1例有机磷中毒并发重症急性胰腺炎的护理

2014-03-23王静

大家健康(学术版) 2014年21期

关键词：有机磷胰腺炎液体

王静

四川省双流县中医医院四川成都 610200

1例有机磷中毒并发重症急性胰腺炎的护理

王静

四川省双流县中医医院四川成都 610200

总结1例有机磷中毒并发重症急性胰腺炎的临床治疗及护理观察，护理措施包括密切病情观察、维持内环境的稳定，营养支持，用药护理，管路护理、出院护理等。认为及时有效发现病情变化和采取有效治疗护理措施是患者成功治愈的关键。

有机磷农药中毒;重症急性胰腺炎;护理

有机磷中毒后毒物直接损伤胰腺组织，促进胰腺外分泌亢进，促使胰腺上皮细胞增生、腺泡扩张、纤维变性等引发胰腺炎;同时体内乙酰胆碱(Ach)积聚引起胆道括约肌痉挛，胆管内压力增高，十二直肠乳头水肿，使胰腺引流不畅，胰管内压力增高，胰小管和腺泡破裂而致急性胰腺炎;中毒后频繁呕吐，反复洗胃致Oddis括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿使胰管内压力增高而诱发急性胰腺炎;吞服药物后致胃肠功能紊乱，粘膜缺血损伤致胃肠道细菌及内毒素移位，细菌反流入胃同时激活胰酶，胰腺损坏;中毒后患者消化液及汗液分泌剧增，大量体液丢失，血容量减少使胰腺微循环障碍，也是导致并发急性胰腺炎的一个因素。本科于2014年4月8日收治1例有机磷中毒并发重症急性胰腺炎患者，经有效的治疗和护理，成功治愈。现将护理体会报告如下:

1.临床资料

患者:女，42岁，因口服乐果10余分钟后家属发现送我院急诊科，到达时查体:T36.0℃，P118次/分，R21次/分，BP138/75mmHg，意识模糊，烦躁，呼气有大蒜味，双侧瞳孔等大等圆，直接约0.2cm，对光反射迟钝。予以建立静脉通道补液，洗胃，应用阿托品及氯磷定治疗，待病情稳定后转消化内科继续治疗。次日晨患者诉腹痛、腹胀、恶心呕吐，行CT检查提示:急性胰腺炎、肠梗阻、腹膜炎，腹腔及腹膜后间隙积液;查血淀粉酶475U/L，尿淀粉酶3496U/L，CK667U/L，WBC23.45，中性粒细胞85.3%。诊断:重症急性胰腺炎、麻痹性肠梗阻、弥漫性腹膜炎、有机磷农药中毒，立即转入ICU治疗。入ICU后行中心静脉穿刺置管补液，监测中心静脉压，严密观察病情变化，监测生命体征，禁食、胃肠减压，中药口服、灌肠，维持内环境稳定，肠外营养支持等。同时加强心理护理，患者经过20天的治疗和护理，治愈出院。

2.护理

2.1 密切观察患者病情

2.1.1 急性有机磷农药中毒患者，在进行解毒对症治疗过程中，注意观察患者是否出现瞳孔较前散大、口干、皮肤干燥、颜面潮红、肺部罗音减少或消失、心率加快等阿托品化的指标。同时应注意使用阿托品过量而致瞳孔散大、高热、意识模糊、谵妄等临床表现。经治疗后患者恶心呕吐症状仍不缓解或缓解后又加重，出现腹痛、腹胀或病情反复时，应考虑并发急性胰腺炎的可能。护士应及时报告医生，记录病情变化，协助医生早期诊断，积极配合治疗。

2.1.2 重症急性胰腺炎的病情变化非常快，24小时持续监测患者生命体征、心率变化及血氧饱和度变化情况。SAP急性反应期体液大量丢失，血容量明显降低，有效循环容量急剧下降，平均动脉压可低于60mmHg，但病程早期因血管过度收缩可出现血压升高过程，故根据血压判断血容量状况，其敏感性不够，还需结合尿量、CVP等指标综合判断;由于促炎因子造成急性肺损伤，缺氧导致患者代偿性呼吸增快，呼吸增至30次/分以上或降至8次/分以下，表示病情危重，按需吸氧。出现呼吸困难，频率＞35次/分或氧饱和度下降至90%以下，加大氧流量无效，要高度警惕ARDS的发生，及时予以呼吸机辅助呼吸。观察末梢灌注情况，患者是否出现唇舌皮肤干燥、眼窝下陷、皮肤弹性差、肢端苍白湿冷、脉搏细速等末梢循环情况。

2.1.3 注意腹部体征变化，患者腹痛、腹胀、恶心呕吐症状是否减轻;或者因肠腔、腹腔、腹膜后间隙大量液体渗出，腹内压增高而引起呼吸系统、循环系统及肾脏损害等表现，是否出现急性呼吸窘迫综合征、低血容量性休克及少尿等临床表现。

2.1.4 密切监测中心静脉压，中心静脉压(cvp)正常值8－12cmH2O，中心静脉压下降表示血容量不足。而腹内高压/机械通气压力较高患者，胸腔负压显著下降，中心静脉压可明显升高，故CVP12－15cmH2O作为扩容达标标准。

2.1.5 及时做血气分析，一般每2小时1次，评价患者呼吸、氧合及酸碱平衡情况，及早发现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)及酸碱失衡。

2.1.6 在液体复苏过程中，根据病人需要、病人耐受力、补液总量、液体的种类确定补液量及速度，对心、肺、肾功能不全者，输液速度宜慢。同时，在补液过程中，重点观察液体负平衡的出现，随着急性期全身炎症反应综合征(SIRS)的逐渐消退，血管通透性逐渐改善，早期外渗到组织间隙的液体大量回输到血管内，若疾病未严重损害到心肺肾功能，血管内容量的扩张会引起机体的自发性利尿，血管内容量趋于稳定。临床上表现出总出量大于总入量的液体负平衡，提示液体复苏的终点，液体负平衡的出现，是病人度过急性期、进入组织修复期，疾病得到控制和恢复的反应。临床上一旦出现液体负平衡，如果仍大量补液可能引起液体超负荷，加重心肺负担，加重呼吸功能的恶化。此时应控制输液量，而不应该盲目地追加液体的输注。

2.1.7 准确记录24小时出入量，尿量的变化可以反映循环血量和肾功能的情况。

2.1.8 血糖的监测，重症急性胰腺炎早期机体处于高度应激状态，分解代谢远大于合成代谢，同时产生胰岛素抵抗，耐糖量明显下降，血糖升高是病情危险的重要信号，血糖升高越明显，提示病情越严重。至少每天3次监测血糖，血糖控制在5－11mmol/L为宜。因此在条件允许情况下，使用动态血糖监测仪监测血糖，用微量注射泵泵入胰岛素，根据血糖值来调节胰岛素的泵入量，防止低血糖的发生。

2.1.9 采用中药配方柴岑承气汤灌肠，达到内引流缓解肠麻痹的作用。急性期每次200ml，Q2－Q8h，恢复期每日1次或2次，采用左侧卧位，臀部垫高10cm，肛管插入20－25cm，时间＞5min，保留20－30min。如患者出现剧烈腹痛、面色苍白、心慌、脉速、出冷汗时应立即停止灌肠，报告医生及时处理。

2.2营养支持

重症急性胰腺炎营养供给要分三个阶段进行，总原则是将胰腺的分泌活动保持在最低限度。"阶段性营养支持"的核心，是力求缩短肠外(TPN)营养支持的时间，适时而及早过渡为肠内营养(EN)，以减少 TPN的不良影响。

2.2.1 全肠外营养(TPN)护理

全肠外营养从中心静脉输入，重症急性胰腺炎病情重、变化快，患者会感到紧张、焦虑，护理人员应做好患者的解释工作，让患者意识到TPN对治疗疾病的重要性，使患者积极配合治疗和护理。SAP肠外营养支持过程中，应警惕由于过度喂食而出现代谢并发症(高血糖、电解质紊乱)、导管相关血流感染及肠道菌群移位。一般蛋白1.2－1.5g/kg/d，糖不能＞4mg/kg/min，脂肪1g/kg/d，总卡路里25－30kcal/kg/d，液体至少满足各大营养素给予。在TPN治疗过程中，护士要严格执行无菌技术原则，正确管理深静脉置管，有效控制导管感染。开始输注时速度应缓慢，若患者无不良反应，一般滴速控制在每分钟30－40滴，输注过程中禁用此通道输入其他药物，输注完后用0.9%NS50－100ml冲管。

2.2.2 全肠内营养(EN)的护理

肠内营养的作用不仅是维持病人营养状况，更重要的是维持内脏器官的各种生理功能，维持肠道粘膜屏障，减少细菌/毒素移位，降低全身炎症反应，预防肝内胆汁淤积。肠内营养多选择可直接被机体吸收利用的要素或半要素配方，如复方氨基酸;多聚物配方(完整的蛋白成分);免疫促进配方(谷氨酰胺)。肠内营养注意事项:试餐用少量5%GNS，营养液的能量密度不宜超过1kal/ml，温度接近或稍高于体温为宜，速度80－100ml/h，抬高床头30－45度，防反流误吸，观察有无恶心呕吐、腹痛腹泻等胃肠道反应，监测水、电解质情况。如果患者出现腹痛、腹胀、呕吐、腹泻，灌注远端肠道有梗阻，消化道有梗阻，消化道不耐受等情况时，需停止或慎用肠内营养。

2.3 应用药物的护理［1］

急性有机磷中毒并发重症急性胰腺炎的患者，病情危重，抢救用药繁多。护士作为药物治疗的执行者和观察者，应及时准确执行医嘱，做到及时、安全、合理、有效的用药，严格掌握药物配伍禁忌，观察药物不良反应，根据病情调节输液速度，按时完成输液计划。

2.4 管道护理［2］

患者全身置入多种管道如胃肠减压、静脉输液管、深静脉导管、导尿管、呼吸机管路。护士应认真做好管路标识，严格执行床旁交接班，准确记录液体出入量，观察管道是否阻塞、扭曲、打折或局部皮肤出现红肿、胀痛等，保持引流通畅，严格无菌操作，预防感染。在维护深静脉导管时，每天检查局部皮肤有无红肿及分泌物，更换无菌敷料，勿牵拉导管。SASH封管方法，采用正压封管技术(SASH:S－生理盐水，A－药物注射，S－生理盐水，H－肝素溶液)，冲管液用20ml注射器抽吸生理盐水10ml，封管液用20ml注射器抽吸肝素盐水5ml脉冲式封管。输液管道每天更换1次，换管接头注意用碘伏消毒，并防止空气进入导管，更换的接头处要旋转紧，外面用无菌纱布包裹，胶布固定。

2.5 心理护理

2.5.1 维持良好的护患关系，做好心理护理，了解患者的心理状态及中毒原因。护士要注意言行举止，同情患者，避免不良刺激，要激发患者生活的勇气，消除自杀的念头，积极配合治疗及护理。

2.5.2 指导患者减轻疼痛的方法，解释禁食禁饮的意义，关心照顾患者生活。因患者禁食禁饮几天后有饥饿感，护理人员一定要讲明禁食禁饮的重要性及进食给病情带来的影响。

2.5.3 使用呼吸机辅助呼吸时，患者会表现恐惧和不适感，护理人员要了解患者的心理状态，向其提供有关的知识和信息，取得患者的信任，使其主动配合治疗。

2.6 出院指导

告知患者要保持积极向上的心态，乐观地面对生活，多参加户外活动，多和家人朋友沟通并养成良好的饮食习惯，切忌暴饮暴食、酗酒。