膝关节骨关节炎的针刀治疗进展

张晓明,吕建南

(1.东南大学医学院 附属南京同仁医院，江苏 南京 211102； 2.苏州明基医院，江苏 苏州 215000)

膝关节骨关节炎的发病率在全球范围内逐年上升，它是一种由多种原因导致的疾病，严重危害老年人的健康。针刀治疗膝关节骨性关节炎具有疗效迅速、有效率高、副作用少等优点，已被越来越多的人所接受和运用。

1 针刀医学对膝骨性关节炎发病机制的认识

1.1 局部因素

针刀医学认为，膝骨性关节炎发生的局部因素是：(1) 膝关节力学及代谢平衡失调。由于损伤或者疾病等原因，膝关节周围的软组织受损伤，引起粘连、牵拉，破坏了膝关节的力平衡，使关节内产生了高应力点，关节软骨出现局灶损伤。如果外部因素一直存在，软骨损伤就会不断扩大，软骨周围出现骨质增生，甚至继发滑膜炎、关节囊挛缩、关节间隙狭窄，导致关节功能障碍。特别是髌骨周围软组织损坏，容易形成粘连、瘢痕、甚至挛缩，导致骨性关节炎的发生[1]。(2) 骨内高压。当骨内静脉回流受阻时，由于横穿骨皮质的静脉血管无瓣膜，很容易造成血液反流入骨髓腔内，骨内血量增多。同时，由于酸性代谢产物的作用，骨内毛细血管呈持续开放，髓内动、静脉压差变小，血液流动处于淤滞状态，继而发生渗出、骨间质水肿等改变，髓腔内容增加。而骨髓腔为一相对密闭的硬壳腔隙，不能自行缓冲调节，骨内血量增多及髓腔内容增加均可致骨内压升高，后者又加重骨内静脉引流障碍和组织受压，血液淤滞进一步加重。骨内高压症与骨内病理改变相互作用，互为因果，形成恶性循环，最终导致骨内高压症的发生和发展，加重骨性关节炎的程度。

1.2 臀部因素

臀部是腰部与下肢衔接的部位，上身各种运动产生的应力和其重力经过臀部分配到两条腿上，然后通过膝关节传到足。当臀部的肌肉损伤或发生肌筋膜病变时，会产生臀部、更多的是膝腿部疼痛等症状[2]，因此产生臀部的生物力传导路线异常，必定导致膝关节力学平衡丧失，膝关节面的压力分布就不平衡，长时间的压力不平衡导致骨关节炎的发生[3]。

1.3 腰部因素

膝关节疼痛的冲动由L2～4股神经传入脊髓，而L2～4是人体运动应力的中心，当局部发生肌损害时，高应力的腰肌卡压了穿过其中的神经，影响该神经的供血和冲动的传导，导致神经功能异常而产生疼痛。在临床实践中，膝关节疼痛的患者往往有腰部压痛点，消除了这些压痛点后，膝关节疼痛会明显减轻[4]。

2 针刀治疗膝骨性关节炎的机制

2.1 治疗局部病因

(1) 膝关节负重大、活动多，容易疲劳而造成慢性积累性劳损，韧带、肌纤维随之撕裂、出血，产生无菌性炎症。组织在自我修复过程中，又发生韧带、肌肉及骨之间的增生、粘连、痉挛、瘢痕组织形成。针刀通过纵行切割法及通透剥离法部分松解病变关节周围的退变筋膜组织、韧带组织、纤维组织，解除粘连及瘢痕组织，缓解痉挛，恢复生物力学平衡，迅速缓解疼痛，逐渐延缓或改善病情[5]。(2) 在膝骨性关节炎的早期骨膜受刺激渗出过多而使关节内压升高，进而引起骨内压升高，骨与关节的血流必然受到影响，导致骨内动脉灌注减少，静脉回流受阻，供氧不足，酸性产物堆积；滑膜也因关节内高压使血流量减少而分泌酸性滑液，使关节软骨营养障碍，发生退行性变[6]。针刀治疗可解除软组织内和骨刺之间的瘢痕、粘连、增生，使挛缩的软组织逐步得到恢复。进而改善局部微循环，促进局部静脉回流，达到降低骨内压的作用。针对骨内高压症者，可用张晓明等发明的“一种骨减压针”(专利号：ZL 2012 2 0642863.5)进行骨减压，改善骨内微循环，彻底解决骨内高压问题。

2.2 改善臀部肌肉收缩失衡

臀部肌肉繁多，其中臀大、中、小肌和梨状肌在直立行走运动、保持骨盆正常位置方面有着不可取代的作用。如果这4块肌肉收缩失衡会导致膝关节面内压力不平衡，因此恢复这4块肌肉的平衡对恢复膝关节力学平衡具有重要作用，对治疗膝骨关节炎有着现实临床意义[3]。通过针刀松解臀肌的痉挛和粘连，增强肌肉纤维的收缩和舒展运动，改善和恢复肌腱、韧带的弹性，加速臀部病变肌肉局部的血液循环，促进炎性递质的吸收，消除了髋、膝关节屈伸及负重时对病变臀肌不良应力及刺激，恢复其动态平衡[2]，达到恢复其生物力的传导路线，改善血运和神经信号传递的目的。

2.3 去除腰部因素

有临床专家提出了慢性软组织损伤环链理论：把每一块(或一群)肌肉与其附着的骨骼视为一个环；当软组织急性损伤后或慢性劳损导致软性部分痉挛、挛缩时，其环的硬性部分——骨骼组织也将会发生相应变化；某一环发生病变，同时也可以导致上方或下方与之相邻的环发生病变；迁延日久，病变环可能波及相关的神经、血管，从而导致极为复杂的临床表现。在临床上用针刀对膝关节局部进行治疗的同时，也对腰部压痛点进行治疗，膝关节疼痛会明显减轻。这一点也得到了袁高明等[4]证实。袁高明等认为，其具体机制还不十分清楚，可能是高张力的腰肌卡压了穿过其中的神经，影响神经供血和冲动的传导，导致神经功能异常而产生症状。

2.4 整体调整

针刀本身有针刺的优势，且针感较强，在病变部位上下提插，可使局部血管扩张，加速血液循环，增强新陈代谢，促进代谢产物的排出，使疼痛明显缓解。另外，由于膝关节骨关节炎患者后期多因行走少而较胖，体重的增加又增加了膝关节的负担，可以运用针刀减肥的作用进行相关调整，结合适当的运动及合理饮食，达到减轻体重进而减轻膝部负担的目的。

3 针刀治疗方法进展

3.1 去除腰部因素方法

患者俯卧于治疗床上。在其L1到L4椎体节段的棘上、棘旁及横突部寻找阳性反应点，把肌张力大、压痛明显的地方定为治疗点；常规皮肤消毒后，取4号1次性无菌针刀，刀口线与身体纵轴平行刺入，对病灶进行突破性进针，阻力消失后即出针。无菌纱布敷盖治疗点并局部按压1～3 min，创可贴覆盖，针眼2 d禁沾水。每次取2～4个治疗点，1周后可重复上述治疗，直到腰部肌肉高张力消失为止。

3.2 改善臀部因素方法

患者俯卧于治疗床上。取患侧髂后上棘至髂前上棘连线髂翼外侧以下5 cm区域，由内向外平均分成4等分，并由内向外分别标记为L1、L2、L3、L4区：(1) 髌内下侧痛或疼痛定位不明确时可在L2、L3区找到硬结、索条及压痛点，取压痛最明显处为治疗点；(2) 髌前痛时可在L3区找到阳性反应点，取压痛最明显处为治疗点；(3) 髌外下侧痛时可在L4区找到阳性反应点，取压痛最明显处为治疗点[2]。用定点笔标记治疗点。充分暴露操作部位皮肤，在已确定的治疗部位(2～3个即可)， 常规碘伏消毒；选用3号Ⅰ型一次性无菌针刀。进针刀时刀口线均与人体纵轴平行，针体垂直于皮肤。快速将针刀刀口刺入皮肤到皮下，然后缓慢深入至病灶，快速切刺通过病灶，作纵行、横行切割疏通2至3下，然后快速拔出针刀。无菌纱布敷盖治疗点并局部按压1～3 min，创口贴外敷治疗点，针眼禁沾水2 d。术后无需手法治疗。嘱患者注意休息，避风寒及过劳；不要久靠坐位或长时间翘二郎腿；适当身体锻炼。注意保暖。每周治疗1次，2次为1个疗程。

3.3 膝关节局部治疗

又分针刀局部松解和膝周骨减压二步。患者取仰卧位，腘下垫三角垫。(1) 针刀局部松解术：膝关节痛点一般集中于髌骨上、下、左、右或内、外侧副韧带，股四头肌中、下端，缝匠肌的中、上段，髌下脂肪垫上端。1次取压痛最明显点3～4处，常规皮肤消毒，取4号1次性消毒针刀，刀口线与人体纵轴平行，针体与皮面垂直刺入至病灶，行纵行疏通与横行剥离。操作手法宜快，迅速出针刀，无菌纱布敷盖治疗点后局部按压1～3 min。创口贴外敷治疗点，局部禁水3 d。每周治疗1次，2次为1个疗程。(2) 膝周骨减压术：视膝关节骨质病变情况，分别选取髌骨前面靠近尖部即髌骨下1/3处、股骨内、外上髁最高点上方约1.5 cm处、胫骨结节最高点向内上、外向两侧约1.5 cm处避开髌韧带处，即胫骨结节与胫骨平台中间的胫骨内、外侧面处点。定点处均骨皮质较薄、骨松质发达，易于骨减压针刺入，且不伤及骨髓。常规皮肤消毒。以0.5%利多卡因每点局部注射2 ml局部麻醉，取“一种骨减压针”进行骨减压操作。①髌骨前面靠近尖部即髌骨下1/3处：术者左手固定髌骨，右手持骨减压针，快速刺入皮肤直达髌骨面，在骨面稍停留，用瞬间暴发力刺入骨皮质，来回加压旋转，徐徐钻入，当针体进入松质骨有落空感后再进入约0.5 cm即可退针。②股骨内、外上髁最高点上方约1.5 cm处：术者右手持针左手固定皮肤，同上法徐徐钻入，当针体进入松质骨后，可继续进针直达对侧骨内面即可出针。③胫骨结节最高点向内上、外向两侧约1.5 cm处避开髌韧带处，同上法进行骨减压操作。出针后，由于骨内压增高，会有大量骨内瘀血及淡黄色髓腔渗液流出，可用负压罐加压抽吸帮助排出。术后无菌纱布贴敷，针眼3 d禁水。每部位2周1次，每次不超过2个部位。

4 临床应用

朱汉章等[7]用针刀治疗膝骨性关节炎患者30例。结果显示治疗后关节疼痛评分优者占34.5%，良者占60.0%，优良者达94.5%，2年后疼痛无复发，且关节功能后改善明显。邓延西等[8]观察小针刀松解术配合手法解锁治疗膝骨性关节炎的疗效，治疗组100例采用小针刀松解术配合手法解锁治疗，对照组80例采用传统针灸加按摩治疗。结果总有效率治疗组为92.0%，对照组为73.8%。袁高明等[4]运用“针刀三部曲”治疗膝关节骨性关节炎68例，总有效率为97.06%。王自平等观察针刀局部松解配合膝周骨减压术治疗骨性关节炎的疗效，治疗组25例采用针刀局部松解加膝周骨减压治疗，对照组25例采用局部针刀松解，结果总有效率治疗组为100%，对照组为92%。还有很多临床报道[9- 11]显示针刀治疗膝骨性关节炎的有效率均超过92%。

5 结 语

虽然大量的文献报道针刀治疗膝骨性关节炎简便易行、疗效可靠，且在众多的临床研究中也开始了随机对照的临床研究及远期疗效和对症状观察，但缺少生物力学、局部软组织张力、局部微循环等方面的观察，也尚无一个统一的针刀诊疗操作规范。因此，只有不断完善和改进针刀治疗理论及技术，并实行针刀诊疗规范化标准，才能促进针刀医学的健康发展。

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