普胸术后快速性心律失常危险因素分析及预警系统的建立

林跃跃，尤捷，林晓铭，李雪苹，潘丹红，潘晓云

（温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325015，1.胸外科；2.肿瘤外科）

普胸术后快速性心律失常危险因素分析及预警系统的建立

林跃跃1，尤捷2，林晓铭1，李雪苹1，潘丹红1，潘晓云1

（温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325015，1.胸外科；2.肿瘤外科）

目的：分析普胸术后快速性心律失常发生的危险因素，初步建立预测心律失常发生的预警系统。方法：对412例普胸外科手术患者的围术期临床资料进行单因素和多因素分析，确定危险因素，建立预警评分系统。结果：应用logistic回归分析确定普胸术后发生快速性心律失常的风险因素为：术前肺功能（P＜0.01）、术前心功能（P＜0.01）、手术类别（P＜0.01）和手术时间（P＜0.01）。根据心律失常发生可能性方程，建立普胸术后快速性心律失常发生危险评分系统如下：术前肺功能异常（10分）、术前心功能异常（8分）、肺和食管切除手术（26分）、手术时间≥4 h（12分）；根据方程预测率来绘制ROC曲线，所对应的预测普胸术后发生快速性心律失常的风险得分为26分，敏感度为92.4%，特异度为51.4%，26分以下的心律失常发生率为14.6%（27/185），26分以上的发生率为52.9%（120/ 227），两者比较差异有统计学意义（P＜0.01）。结论：普胸术后快速性心律失常预警评分系统简单易行，结果比较可靠，能给术后心律失常的早期干预提供帮助。

胸外科；快速性心律失常；评分系统

快速性心律失常是普胸外科术后较常见和严重的并发症，据文献[1-3]报道，其发生率约为13%～46%，包括快速性室性心律失常和室上性心律失常，往往会带来不良的临床结果。本研究对我院胸外科自2012年1月-2012年12月间412例普胸手术患者的临床资料进行统计分析，筛选普胸外科术后快速性心律失常发生的危险因素，并尝试初步建立预测其发生率的评分系统。

1 资料和方法

1.1 一般资料本组病例412例，其中男274例，女138例，年龄24～76岁，平均（56.8±15.9）岁。术后发生快速性心律失常（发生组）147例（发生率为35.6%），其中快速性心房颤动75例，心房扑动22例，室上性心动过速33例，室性心动过速5例，窦性心动过速伴频发室性早搏12例；未发生（未发生组）265例。

1.2 潜在危险因素的入选术前因素：高龄（年龄≥65岁）；心电图异常（心律失常、传导阻滞、心肌缺血表现）；肺功能检查异常（中度及以上通气功能障碍）；心脏功能异常（心室收缩或舒张功能障碍、中度及以上的瓣膜功能障碍、中度及以上肺动脉高压）。术中因素：手术类别（肺叶及全肺切除术、食管切除术）；手术方式（传统开胸手术）；手术时间（≥4 h）。术后因素：贫血（血红蛋白＜90 g/L）；疼痛（VAS法≥4分）；血气异常（氧分压＜60 mmHg、二氧化碳分压＞50 mmHg）；电解质异常（血钾＜3.5 mmol/L或＞5.5 mmol/L）。

1.3 统计学处理方法采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析。对全组数据进行单因素分析（x2检验）。为了排除混杂因素对研究结果的影响，我们应用logistic回归模型将单因素分析中有显著意义的危险因素进一步分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析普胸术后快速性心律失常单因素分析结果见表1。

2.2 多因素分析经logistic回归分析，最终保留在主效应模型里的危险因素共有4项，即为普胸术后发生快速性心律失常的独立危险因素，见表2。

表1 普胸术后快速性心律失常单因素分析

表2 logistic多因素分析结果

2.3 概率模型根据logistic分析结果，建立术后发生快速性心律失常的预测概率模型：P=ey/（1+ey），Y=-2.467+1.028×肺功能+0.884×心功能+2.561×手术类型+1.228×手术时间（危险因素存在时取1，不存在时取0）。根据此函数，在各个病例不同风险因素存在时，可计算心律失常的发生可能性P。

根据logistic回归模型的特点，对各风险因子进行赋值：肺功能异常为10，无异常为0；心功能异常为8，无异常为0；肺、食管切除手术为26，其他手术为0；手术时间≥4小时为12，＜4小时为0。根据预测模型计算不同得分病例的术后心律失常理论发生率，当危险因素存在时取1，不存在时取0，代入预测概率模型，结果见图1。

图1 普胸外科术后快速性心律失常预测模型计算的理论心律失常发生率

同时根据初步建立的评分模型对我院412例普胸外科手术患者进行评分，最低0分，最高56分。根据得分多少分为7组，计算出每组的实际术后心律失常的发生率（见图2）。对比理论心律失常发生率和实际心律失常发生率，两者的结果相当吻合。

图24 12例普胸外科术后各得分组实际快速性心律失常发生率

2.4 评分系统的初步建立根据412例患者的相应方程预测率，绘制评分系统预测术后快速性心律失常发生率的ROC曲线，计算出不同预测率值的特异度和灵敏度（见图3）。曲线下面积为0.805，相应的标准误为0.027，P值为0.001，95%可信区间为[0.753，0.857]。当方程预测率值为0.593，敏感度为92.4%，特异度为51.4%，约登指数为0.464（最大值）。该方程预测值所对应的最佳评分分界点为26分，26分以下（含26分）组的心律失常发生率为14.6%（27/185），26分以上组的发生率为52.9%（120/227），两组间的心律失常发生率差异有统计学意义（P＜0.01）。

图3 普胸外科术后快速性心律失常评分系统RO C曲线

根据以上结果，初步建立的普胸术后快速性心律失常评分系统如下：术前肺功能异常（10分），术前心功能异常（8分），肺或食管切除手术（26分），手术时间≥4 h（12分）。如患者得分大于26分，则术后快速性心律失常的发生概率将大大增加。

3 讨论

普胸外科手术在全世界范围内广泛开展。二十一世纪初期，美国每年的肺叶切除手术已达8万例左右[4]，国内具体手术量尚无明确的报道。目前普胸外科手术的术中病死率已大大降低，但患者术后的非手术因素死亡仍是困扰外科医师的一个重要问题。普胸术后发生的快速性心律失常正是一个会带来严重临床后果的并发症，目前大量的临床研究认为他和术后心血管意外，如急性心功能衰竭、急性心肌梗死、急性肺水肿、血管栓塞等；脑血管意外，如脑梗死、脑出血等都有密切关系[5-7]，产生的后果就是监护室住院时间延长、其他并发症的出现、医疗费用大大增加[1-3]，而术后病死率则从未发生快速性心律失常患者的3%提高到8%～17%[5-7]。

目前国际上较多的临床研究主要集中于干预术后快速性心律失常的发生，如预防性应用抗心律失常药物也得出了一些有意义的临床结果[3-4，9]，缺点是覆盖面过广，缺乏有效的针对性，同时无法避免药物带来的不良反应；而最大不足之处是这些临床试验把研究重点放在了经验性地使用抗心律失常药物能否降低术后快速性心律失常的发生率方面，而忽视了探寻导致其发生的潜在危险因素，从而缺乏预见性、针对性和个体化的干预。

我们尝试建立起一个预警评分系统来指导临床实践，对系统提示存在术后发生快速性心律失常风险的患者进行围术期多方面、针对性和个体化的干预，而非仅仅在术后经验性地使用抗心律失常药物；这样既避免了盲目使用药物带来的不良反应，又能从根本上降低其发生率，改善普胸外科术后的临床结果。

国内外大量临床研究认为普胸外科术后的快速性心律失常的发生可能和患者年龄、术前心功能异常、术前心脏电生理异常、手术类别、手术时间、术后心脏负荷变化、交感神经功能紊乱等因素有关[10-15]；而我们试验的单因素分析结果所筛选出的风险因素与文献有较高的相似度，通过统计分析，得出普胸术后的快速性心律失常风险因素已无技术难度，故本研究对风险因子的筛选不再作过多的描述。

在我们建立的评分系统里，经过logistic多因素分析，初步纳入的风险因素有术前心功能、术前肺功能、手术类别、和手术时间4项；一些在单因素分析中有显著意义的因子如年龄、术前心电图异常、手术方式、术后疼痛评分、术后血气电解质异常等却在多因素分析中被剔除，分析原因可能和单一时间段内疾病类型、患者特征构成、手术类别及病例数量有一定的关系；在经过一段时间的临床检验后，该评分系统内的风险因子需要进行一定的修正性增减，以改善系统的有效性。

评分系统的赋值合理性在术后心律失常理论发生率和实际发生率的统计学比较中得到了检验。在评价系统效能的ROC曲线中，线下面积为0.805，已具备了一定的准确性，但和非常准确（线下面积＞0.9）仍有一段距离，考虑该评分系统是针对普胸外科所有手术，疾病构成和患者特征差别极大，要做到和单病种评分系统同样高的准确性似乎不符合统计学规律。总体上理论发生率和实际发生率具备了较高的接近度，但我们注意到在低得分病例和高得分病例的几个区段中，实际发生率和理论发生率有一定的偏差，经过分析，我们发现这几个得分区段的病例数特别少，这可能也和单一时间段患者特征构成总体病例数量有关，后续临床检验阶段，在增加病例数量后，进一步观察两者的接近度是否有所改善。

单中心的病例数量和疾病类型可能是影响该评分系统准确性的另一个重要因素，因为普胸外科的疾病分布和外科手术技术具有一定的地域差别。我们力求和各地多个普胸外科中心建立合作，在评分系统初步建立后加以推广和临床应用。若能经过多中心和多时间段的临床检验后，进一步进行统计学处理，修正分值，增加或删除风险因子等措施来加以完善后，该评分系统的效能、稳定性和准确性会得到进一步的提高。

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（本文编辑：胡苗苗）

Analysis of risk factor and establishment of scoring system for predicting tachyarrhythmia after thoracic surgery

LIN Yueyue1, YOU Jie2, LIN Xiaoming1, LI Xueping1, PAN Danhong1, PAN Xiaoyun1.1.Depart-ment of Cardiothoracic Surgery, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015; 2.Department of Oncological Surgery, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective:To analysis the risk factor of tachyarrhythmia after general t horacic surgery (GTS), establish the scoring system that predicts the occurrence rate of tachyarrhythmia.Methods:Retrospective study was performed on 412 patients who underwent GTS in our department.Results:Occurrence rate was 35.6%, the risk factor of tachyarrhythmia after GTS included preoperative lung function (P<0.01), preoperative cardiac function (P<0.01), surgery (P<0.01), surgery time (P<0.01). Calculated the possible function of tachyarrhythmia occurrence rate and established the scoring system with abnormal preoperative lung function (yes 10, no 0), abnormal preoperative cardiac function (yes 8, no 0), pulmonectomy or oesophagectomy (yes 26, no 0), surgery time (≥4 h 12, <4 h 0). 26 predicted the tachyarrhythmia, with sensitivity 0.924, specificity 0.514. Occurrence rate blow 26 was 14.6%, above 26 was 52.9% (P<0.01). Conclusion: The scoring system that predicts tachyarrhythmia occurrence rate is simple, convenient and applicable.

thoracic surgery; tachyarrhythmia; scoring system

R541.7

A

1000-2138（2014）04-0278-04

2013-08-21

温州市科技局科研基金资助项目（Y20120046）。

林跃跃（1976-），女，浙江温州人，主管护师。