系统性红斑狼疮的视网膜血管病变程度与疾病活动的相关性

夏晓茹，徐宏，秦苇，刘银和，朱小春

（温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325015，1.风湿免疫科；2.眼科）

系统性红斑狼疮的视网膜血管病变程度与疾病活动的相关性

夏晓茹1，徐宏2，秦苇1，刘银和2，朱小春1

（温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325015，1.风湿免疫科；2.眼科）

目的：观察早期系统性红斑狼疮（SLE）患者出现的眼部病变特征，特别是视网膜血管病变程度与疾病活动的相关性。方法：30例无视网膜血管病变的早期SLE患者作为对照组，32例确诊为视网膜血管病变（视网膜组）的早期SLE患者为研究对象。所有SLE患者经眼科医生检查视力、裂隙灯检查、视野、光学相干断层扫描（OCT）检查、眼底照相、荧光素眼底血管造影（FFA），并根据BenEzra评分系统进行评分，同时评估各系统受累情况及临床表现、实验室检查、影像学检查等。结果：早期SLE患者视网膜血管病变可表现为程度不同的棉绒斑，血管迂曲扩张，视网膜前或视网膜下小片出血，最后可导致视网膜血管增生性改变；视网膜组与对照组比较，前者雷诺现象的发生率及抗ds-DNA抗体阳性率更高（P＜0.05），且视网膜组患者的SLE疾病活动指数（SLEDAI）与对照组比较差异有统计学意义（Z=-2.695，P=0.007）；视网膜组的BenEzra评分和SLEDAI评分呈正相关（r=0.836，P＜0.001）。结论：早期SLE患者即可发生视网膜血管病变，尤其是存在雷诺现象者；BenEzra评分对SLE患者疾病活动的早期判断和血管炎病变有一定的预测价值。

红斑狼疮，系统性；视网膜血管病变

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是常见的全身多系统受累的结缔组织病，视网膜血管病变为其器官受累的表现之一，是SLE的常见眼部病变，严重者甚至可导致失明。早期SLE患者视网膜血管病变程度是否与疾病活动密切相关，国内外报道[1-2]不一，且均为定性研究。本实验以临床SLE视网膜血管病变患者为研究对象，通过改良的BenEzra系统全面评估其视网膜血管病变特征及程度，同时观察SLE患者眼底视网膜血管病变程度和疾病活动及脏器病变的相关性。

1 对象和方法

1.1 对象2011年1月至12月在我院风湿免疫科住院确诊为SLE，且经眼科确诊无视网膜血管病变的SLE患者30例为对照组，其中女29例，男1例，平均发病年龄（31.3±8.2）岁；有视网膜血管病变且病历资料完整的32例SLE患者为观察对象（视网膜组），其中女30例，男2例，平均发病年龄（29.7±7.9）岁。所有患者均符合1997年美国风湿病学会推荐的SLE分类标准且病程均小于6个月。排除标准：并发眼部各种感染如细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体等感染者，合并原发性高血压、糖尿病等严重疾病及继发性干燥综合征者，以及使用过可能出现眼部并发症的药物如抗疟药者。SLE活动性的评价采用Bombardier等提出的SLE疾病活动指数（SLEDAI）评分标准[3]。视网膜血管病变程度评分采用由Tugd-Tutkun等[4]提出的改良BenEzra评分[5]视网膜评分系统。详见表1。

1.2 方法

1.2.1 眼科检查：所有患者均于激素及免疫抑制剂治疗前在我院眼科行眼部检查，包括裸眼和矫正视力检查、裂隙灯显微镜眼前段检查、散瞳后三面镜眼底检查和视野、光学相干断层扫描（OCT）、眼底照相及荧光素眼底血管造影（FFA），重点观察视网膜血管病变。

1.2.2 其他检查：所有患者查血常规、尿常规、肾功能、血沉、抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体及补体C3、抗磷脂抗体、rRNP等；心超观察心脏病变情况；肺部HRCT观察肺部病变；记录皮疹、皮肤血管炎、脏器病变相应临床表现等。

1.3 统计学处理方法采用SPSS 17.0统计学软件。根据方差齐性分析结果，计量资料采用±s或中位值[M（P25～P75）]表示；两组间比较采用Wilcoxon W非参数检验；计数资料比较采用x2检验；相关性分析采用pearson相关分析法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较视网膜组与对照组相比，性别构成、发病年龄、病程差异均无统计学意义（P＞0.05）；视网膜组的皮疹、间质性肺炎、肺动脉高压的发生率较对照组有所升高，但差异无统计学意义（P＞0.05）；视网膜组抗磷脂抗体的阳性率为25%（8/32），高于对照组的13.3%（4/30），但差异无统计学意义（P＞0.05）；血沉、补体C3、抗Sm抗体、rRNP等指标两组间差异无统计学意义（P＞0.05）；视网膜组患者雷诺现象发生率、抗ds-DNA抗体阳性率较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）；视网膜组患者的SLEDAI评分与对照组相比，差异具有统计学意义（Z=-2.695，P=0.007）。详见表2。

表1 改良的BenEzra荧光造影评分系统

表2 视网膜组和对照组临床资料比较 n（%）

2.2 SLE患者的视网膜血管病变特征视网膜组中，12例为单眼受累，20例为双眼受累，经眼底检查确认有视网膜出血、渗出，静脉扩张、充盈，视盘水肿等异常表现。FFA表现为血管渗漏（多处或单独点状出现），荧光遮盖，视乳头高荧光，4例患者FFA显示部分区域血管充盈迟缓或无充盈，最终可导致视网膜血管增生性改变（见图1）。

图1 棉绒斑，少量网膜出血（白色箭头所示），荧光造影显示血管渗漏，出血荧光显示遮盖（黑色箭头所示）

2.3 相关性分析结果视网膜组SLE患者改良的BenEzra评分为（10.19±5.44）分，其BenEzra评分水平与SLEDAI评分具有明显的相关性（r=0.836，P＜0.001）。

3 讨论

SLE可出现多系统损害，虽然视网膜血管病变尚未纳入美国风湿病协会推荐的SLE分类诊断标准，但眼部病变近年来越来越受到国内外学者关注。SLE会影响眼球的各个部位，出现干燥性角结膜炎、巩膜炎等，而视网膜血管病变是SLE眼底病变早期的最主要活跃表现。眼科医生应警惕眼部活跃表现的存在很可能是全身性疾病活跃的一个重要线索，因为它提供的血管变化具有直接可视性。报道指出视网膜血管病变在SLE中的出现率为7%～26%[6]，活动性的SLE患者中视网膜血管病变的发生率更高，可为SLE的早期损害[7]。本研究发现，即使病程小于6个月的活动性SLE患者，仍可出现明显视网膜血管病变，但大多数病变较轻，表现为不同程度的棉绒斑、散在出血等，无明显的大血管阻塞。

改良的BenEzra视网膜评分系统原用于各种对葡萄膜炎及葡萄膜炎引起的视网膜血管病变的研究中，该评分系统包括通过评价视网膜眼底造影所显示的病变位置、类型对视网膜血管病变进行总的评价，将视网膜无灌注区、渗漏、新生血管等病变记入，半定量地对视网膜血管病变程度进行分级，有助于全面评估眼底血管病变的程度[4]，但目前尚未应用于SLE视网膜血管病变的研究中，故本研究首次应用该评分系统对眼底血管病变程度作出半定量分析，且对临床观察病例进行评分。结果发现，SLE患者BenEzra评分和SLEDAI评分有着充分的相关性，有一定的预测性。抗ds-DNA抗体是SLE疾病的活动性指标，余帅帅等[8]指出抗ds-DNA抗体等临床指标对早期发现和诊断SLE有重要的指导意义，本研究发现视网膜血管病变的患者抗ds-DNA抗体的阳性率高于对照组。故本研究进一步提示视网膜血管病变的严重程度与疾病活动有关，因此，医生需要非常重视SLE患者的眼部病变的活动情况，从而给及早控制SLE活动提供了一个较低的阈值。

SLE的病理学基础是血管炎，视网膜血管病变的基本病理变化为早期基质黏液水肿，随着疾病发展，中小血管壁的结缔组织发生纤维蛋白样变性、坏死、血栓形成，引起出血和局部缺血，亦是血管炎的表现之一，其他可出现皮肤或脏器血管炎表现，如雷诺现象、神经精神狼疮等，本研究同样观察到视网膜组的皮肤血管炎（雷诺现象）发生率高于对照组，而非特异性的临床表现及指标如关节炎、胸膜炎、血沉等两组间差异无统计学意义。文献[9]报道SLE脉络膜病变可作为狼疮性肾炎的间接指标，本结果显示视网膜血管炎与其他脏器血管炎如狼疮性肾炎、神经精神狼疮之间无关联，可能是因为纳入患者病程短（6个月内），尚未出现典型的多系统血管炎的相关临床特征，而视网膜及皮肤血管炎出现更早，本研究将在继续随访过程中进一步评估。观察视网膜血管病变具有方便且无创特点，在临床检查和操作上实用性强，而在疾病早期出现视网膜血管病变及雷诺现象的患者，在一定程度上可反映脏器血管炎和SLE疾病活动的情况，故需加以动态观察，同时关注多系统的相关血管炎表现，如神经精神狼疮、狼疮性肾炎等SLE更严重的并发症。继发性抗磷脂抗体综合征是SLE发生血管炎的重要机制之一。文献[10-11]报道SLE患者中抗磷脂抗体阳性者视网膜血管病变的发生率显著高于阴性者，并指出视网膜血管闭塞性病变的发生率增加4倍，因此提出SLE的视网膜血管病变是抗磷脂综合征的一种表现形式。但本研究结果中视网膜组抗磷脂抗体阳性率为25.0%，对照组的阳性率为13.3%，差异无统计学意义，提示抗磷脂抗体可能不直接参与SLE疾病早期发生的视网膜血管病变。

总之，从探讨SLE患者眼底视网膜血管病变程度和SLE疾病进程及全身重要脏器血管炎病变程度的相关性研究中发现，SLE早期即可出现视网膜血管病变，BenEzra评分高的患者有着更高的SLE疾病活动程度，因此视网膜血管病变的程度可以对SLE的重要脏器血管炎表现提供一个重要的参考依据，早期的眼科检查对SLE的诊断与评价有一定的临床意义。

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（本文编辑：丁敏娇）

Correlative study on retinal vascular lesions on systemic lupus erythematosus and disease activity

XIA Xiaoru1, XU Hong2, QIN Wei1, LIU Yinhe2, ZHU Xiaochun1.1.Department of Rheumatology, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015; 2.Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective:To observe the early characteristics of systemic lupus erythematosus (SLE) patients with retinal vascular lesions and to investigate correlation between the degree of retinal vascular lesions and disease activity.Methods:The SLE patients were divided into 2 groups: experimental group (patient with retinal vasculopathy) and control group. All the patients were checked of vision, slit lamp, visualfield, OCT, fundus photograph, fundus fluorescence angiography (FFA) and then rated by the BenEzra scoring system, evaluating the relationship between ocular manifestation and lupus activity.Results:The early stage SLE patients showed different levels of retinal vascular lesion, including cotton wool spots, blood vessels expand circuity, retinal hemorrhage which may lead to proliferative retinopathy. Between two groups, patients with retinopathy have higher positive rate in Raynaud’s phenomenon and ds-DNA (P<0.05). There was significant difference in the SLEDAI scoring (Z=-2.695, P=0.007). There was positive correlation bewteen the BenEzra score and SLEDAI scores (r= 0.836, P<0.001). Conclusion: Retinal vascular lesions can happen in early SLE, particularly with Raynaud’s phenomenon; BenEzra plays important role in early judgment of desease activities and vasculitis on SLE.

lupus erythematosus, systemic; retinal vasculopathy

R593.24；R774

A

1000-2138（2014）04-0268-04

2013-09-29

温州市科技局科研基金资助项目（Y20090435）。作者简介：夏晓茹（1980-），女，浙江温州人，主治医师，博士生。

朱小春，主任医师，教授，Email：zxc1616@ aliyun.com。