23 例临床前代偿期肝硬化患者的Ishak 组织学评分与其中医证候分布特点的相关性初步研究*

李野平 熊 倩 张均倡△ 王新华 王 岭 谭志健 何军明 凌云彪 李国焕 李金菊胡 萌 俞家福 张志魁 付新录

1.广东省中医院珠海医院肝病科(广东 珠海，519015) 2.广州医学院 3.广东省中医院肝胆外科4.中山大学附属第三医院肝胆外科 5.广州金域医学检验中心

在我国HBV 感染后慢性化率较高，未来相当长一段时期内肝硬化的发生率将保持较高水平，从而成为严重危害国人生命健康的疾病之一。早期肝硬化阶段与慢性肝炎在临床上较难区分，因此不易作出准确的判断。本研究对23 例临床前代偿期肝硬化患者的肝脏的Ishak 组织学评分及与其中医证候分布特点的相关性进行探讨，以便提高肝硬化的诊断水平，为治疗提供依据。现报道分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究病例23 例为2004年至2011年广东省中医院珠海医院肝病科、外科、广东省中医院肝胆外科病房住院的肝病患者，经目前临床诊断标准不能诊断为肝硬化，但通过腹腔镜下或开腹手术行肝脏大体形态学检查确诊为肝硬化的慢性肝病患者。23 例患者中，男21 例，女2 例;年龄 (50.87 ±10.05)岁。

1.2 诊断标准 临床诊断标准及中医证候诊断标准参照2011年中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会《肝硬化中西医结合诊疗共识》［1］，其主要中医证候包括肝气郁结、水湿内阻、湿热蕴结、肝肾阴虚、脾肾阳虚、瘀血阻络，另外，我们将临床症状少、不能按现有的证候诊断标准确定证候者称为标准外证候，无临床症状、体征可辨者，我们称为无证可辨。病理诊断标准参照1995年改良HAI 的Ishak 系统病理诊断标准［2］。肝硬化大体形态学诊断标准参照国际肝病学界通常采用的1978年世界卫生组织专家小组Anthony［3］等推荐的病理形态学分类诊断。

1.3 研究方法 采用病例观察表的形式收集患者中医诊断资料，腹腔镜或开腹手术直视下观察肝脏大体形态学改变，并取肝组织，用体积分数为10%甲醛液固定肝组织，由金域医学检验中心(经美国病理学会CAP 认证)进行石蜡包埋，连续切片，由两名有丰富经验的病理诊断医师一起阅片并进行组织形态学评分。

1.4 统计学方法 数据分析使用SPSS 13.0 统计软件包，采用描述性统计分析。

2 结果

2.1 中医证候分布特点 中医证候分布为:肝气郁结(60.87%)，湿热蕴结 (21.74%)，水湿内阻(13.04%)，瘀血阻络(4.35%)，无肝肾阴虚、脾肾阳虚及无证可辨。

2.2 23 例临床前代偿期肝硬化患者中医证候与其肝脏Ishak 组织学评分的关系 见表1。

表1 23 例临床前代偿期肝硬化患者中医证候与其肝脏Ishak 组织学评分的关系

3 讨论

慢性肝炎和肝硬化在治疗决策及患者管理上都有很大的不同，在我国绝大多数肝硬化由慢性乙型肝炎(CHB)发展而来，且大多数呈慢性隐匿进展过程。国内外大量临床和病理研究证实，慢性肝炎患者的临床表现及生化学、病毒学指标不能完全反映肝脏病变的真实面貌，临床上诊断CHB 或HBV 携带者的患者，在行肝穿刺活检或肝脏大体形态学病理诊断时，有一部分患者肝脏已经存在肝硬化的病理改变，因此，肝硬化的早期诊断及治疗成为临床关注和研究的重点。在临床上，我们通常按照临床诊断标准(症状+体征+影像学、实验室检查)诊断肝硬化并将其分为代偿期、失代偿期［1］，部分患者虽然经临床诊断标准尚不能诊断、但根据肝脏大体形态改变可以确诊，这部分患者常常容易被错误地归到慢性肝炎里，然而这部分患者对于肝硬化的临床和科研都是十分重要的，探讨这部分患者的临床及中医、西医病理的特征，具有十分重要的意义，部分学者指出，为了有别于临床诊断的代偿期肝硬化患者，将其称为“临床前代偿期”［4］，以便正确地评估病情及分析预后。本研究通过对23 例临床前代偿期肝硬化患者的中医证候分布特点及其与Ishak 组织学评分的相关性进行初步研究，以便在临床中更好地评估病情，指导治疗。

根据肝硬化临床表现和病变特点，临床前代偿期肝硬化多属于中医癥积的范围［1］，病机为气血郁滞，瘀凝脉络，瘀结日久，肝脾损伤［5］。一般来说，肝硬化之证虚实夹杂，病程迁延，早期以实为主，日久血瘀及虚象逐渐明显。从本研究的23 例早期肝硬化患者的中医证候来看，证候分布多为肝气郁结(60.87%)，湿热蕴结 (21.74%)，水湿内阻(13.04%)，瘀血阻络(4.35%)，无肝肾阴虚、脾肾阳虚，此期患者处于肝硬化的初级阶段，正气受损及血瘀较轻，证候分布多以实证为主，虚证情况不突出，故证候多以肝气郁结、湿热蕴结为主。该结果也与石怀芝［6］研究结果相似。

现代医学中，改良HAI 的Ishak 系统［2］是在Knodell 系统基础上进行修改而成的肝脏组织学半定量评估的积分系统，该系统的最有意义的一点是将纤维化分开(作为期)，对纤维化程度进行了7 个分期，因而和HAI 相比，Ishak 系统能对纤维化改变作出更为细致和准确的评估。此外描述详细也是其优点之一，对进行临床病理研究和提醒病理医师注意病毒损伤的各个方面非常有用，且重复性较好。另外，在该系统的分期中有“进行性硬化”的分期，这在其他系统中却没有。Ishak 评分的分级A 及分级D 评分值为汇管区周围或间隔周围界板性肝炎(碎片状坏死)及汇管区炎性改变程度评分，偏重于反映肝脏受损的炎症程度及范围;分级B 评分值及分级C 评分值为融合性坏死及灶性(点状)溶解性坏死、凋亡和灶性炎性改变的程度评分，主要偏重于反映肝脏受损的坏死的程度;分级总分为分级A、B、C、D评分值总和，反映肝脏的总体炎症坏死情况。从本研究的23 例早期肝硬化患者的中医证候与各型患者的肝脏组织形态学炎症活动度(G)来看，从Ishak 炎症坏死的评分值(反映炎症坏死的情况)看，分级A、分级B 评分值在湿热蕴结证候中最高，在瘀血阻络、肝气郁结证、水湿内阻证候逐渐略微减低，无脾肾阳虚、肝肾阴虚;分级C 评分值在湿热蕴结证候中最高，在水湿内阻、肝气郁结、瘀血阻络证候中逐渐略微减低，无脾肾阳虚、肝肾阴虚;分级D 评分值在湿热蕴结证候中最高，在瘀血阻络、肝气郁结、水湿内阻证候逐渐略微减低，无脾肾阳虚、肝肾阴虚;分级总评分值在湿热蕴结证候中最高，在瘀血阻络、肝气郁结证候、水湿内阻证候中逐渐略微减低，无脾肾阳虚、肝肾阴虚;各组证候的各分级评分总体偏低，提示此期患者炎症坏死程度总体不高，考虑为患者属于肝硬化的初级阶段，肝脏的病理炎症较轻所致。分期总分为肝脏的纤维化程度及范围的评分，主要反映肝脏的纤维化程度;分期总评分值在瘀血阻络证候中最高，根据组织学评分可以明确诊断为肝硬化，在水湿内阻、湿热蕴结、肝气郁结证候中逐渐略微减低，无脾肾阳虚、肝肾阴虚，不能完全确诊肝硬化，提示仅凭肝组织活检诊断肝硬化存在一定的漏诊情况，此结论与国外多项研究大致相符［1，7～9］。

在本次研究中，得出了一些有益的规律，但受样本含量有限及各组中医证型分布不均的影响，今后应采取多中心，加大样本量来进一步丰富数据。

［1］中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.肝硬化中西医结合诊疗共识［J］.中国中西医结合消化杂志，2011，19 (4):277 -279.

［2］Ishak K，Baptista A，Bianchi L，et al.Histological grading and staging of chronic hepatitis ［J］.J Hepatol，1995，22 (6):696 -9.

［3］PP Anthony，KG Ishak，NC Nayak，et al.The morphology of cirrhosis.Recommendations on definition，nomenclature，and classification by a working group sponsored by the World Health Organization［J］.Journal of Clinical Pathology，1978，31:395 -414.

［4］王岭，李野平，张均倡，等.临床前代偿期肝硬化中医证候要素及其与肝组织分级分期评分的相关性研究［J］.中西医结合肝病杂志，2012，22 (6):327 -329.

［5］王延宾.益气化瘀法治疗早期肝硬化27 例［J］.吉林中医药，2001，21 (1):19.

［6］石怀芝.辨证施治治疗肝炎后肝硬化［J］.成药研究，2004，23 (5):318 -319.

［7］王继业，胡金华，程书权，等.不同基因类型HBV 感染早期肝硬化患者肝脏病理与临床的关系［J］.重庆医科大学学报，2013，38 (8):939 -942.

［8］崔莉，刘丹阳，朱晶.肝活检诊断早期临床肝硬化86 例体会［J］.中国现代医生，2011，49 (34):122 -123.

［9］Helmreich-Becker I，Schirmacher P，Denzer U，et al.Minilaparoscopy in the diagnosis of cirrhosis:superiority in patients with Child-Pugh A and macronodular disease ［J］.Endoscopy.2003，35 (1):55-60.