人促红素减少老年全膝关节置换术后输血的临床对照研究

徐晨阳 梁斌 蒋纯志

人促红素减少老年全膝关节置换术后输血的临床对照研究

徐晨阳 梁斌 蒋纯志

目的探讨控制老年患者人工全膝关节置换术（TKA）手术出血量、减少术后同种输血需要量，降低患者输血率的方法。方法选取60例拟行TKA的老年病人，随机分成3组：试验组20例，术后不引流，采用围手术期静注重组人促红素；对照组20例，术后不予引流；常规手术组20例，术后常规留置引流管。比较3组术前、术后1 d、7 d、2周时血红蛋白（Hb）、红细胞比积（Hct），以及术后并发症和膝关节功能康复情况。实际失血量等于通过手术前后Hct变化计算的理论值加上额外的输血量和自体回输血量。通过观察输血量、用差值来比较术前和术后各观察时间点的Hb动态变化，来评估患者术后同种输血需要量是否减少。结果术后3组切口均Ⅰ期愈合。随访时间12～22月。常规引流组较试验组和对照组术后出血量明显增加；试验组术后Hb减少最少；3组术后膝关节功能无明显差异。结论术后不引流加静注重组人促红素是控制TKA手术出血量、减少术后同种输血需要量的有效方法之一。

全膝关节置换术；促红细胞生成素；出血量；输血量

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是一项治疗终末期膝关节疾病成熟技术，而一般终末期膝关节疾病均为老年患者，女性居多。老年患者基础血红蛋白（Hb）量普遍偏低。TKA由于术中软组织松解，多次截骨、钻孔导致的松质骨和髓腔暴露以及术后抗凝治疗、关节功能锻炼，往往伴随着大量失血。大量失血不仅影响患者术后全身和肢体功能的康复，而且可能因异体输血而感染血液传播疾病。因此，如何减少TKA的失血量、减少异体输血的危险性日益受到重视。研究表明TKA术后不引流可以降低术后的隐性失血量，减少输血量，但尚不能有效降低患者的输血率［1⁃2］。近年为减少外科围手术期患者对异体输血的需求，重组人促红细胞生成素（recombinant human erythropoietin，rhEPO）作为红细胞动员的安全辅助药物，在外科围手术期中有了较广泛的研究应用。本研究旨在探讨TKA术后不引流结合围手术期使用rhEPO对患者出血量、异体血输血量以及患者输血率、膝关节功能的影响。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选取2011年6～12月在南京医科大学附属南京医院骨科住院初次行TKA手术的骨性关节炎患者60例。60例患者随机分为试验组，围手术期使用rhEPO，术后不引流，年龄63～82岁；对照组，术后不引流，年龄62～75岁；常规手术组，术后常规留置引流管，年龄61～76岁。3组年龄、性别差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组全膝关节置换手术患者术前资料的比较（n＝20）

1.2 方法

1.2.1 手术方法：入院后记录3组患者身高、体质量、术前膝关节活动度，查血常规记录Hb和红细胞比积（Hct）。试验组：手术前一天患者开始口服琥珀酸亚铁片（速力菲，南京金陵制药厂）100 mg，2次／d口服，同时静脉注射rhEPO（怡宝，上海克隆生物高技术有限公司）150 IU／kg，每周3次给药，至术后2周停药。对照组及常规组：仅接受相同剂量的琥珀酸亚铁。

手术假体全部采用后交叉韧带替代型骨水泥固定人工膝关节（美国Smith＆nephew公司）。手术由同一组高年资医师完成。术中常规采用止血带，所有手术一次止血带下完成，记录术中出血量、输血量。术中应注意外下方膝动脉供血的胫骨端后外侧角和靠近后交叉韧带的胫骨附着点区域的止血，关闭伤口前放松止血带彻底止血，术后给予适当压力的加压包扎，尽量减少血肿形成，同时应密切观察有无高张力性血肿引起的局部持续肿痛、切口溢液及皮肤缺血等严重并发症的发生。试验组及对照组均不放置闭式引流，常规组止血后常规放置引流管，引流管留置48 h。术后常规采用低分子肝素钙4100 U（速碧林，葛兰素史克有限公司）及双下肢行气压泵抗深静脉血栓治疗。

1.2.2 失血量的评估：分别于术后第1、7、14天测量Hb、Hct数值。Hb＜90 g／L的患者予以输血治疗，分别记录3组中输血患者的人数。根据手术前后Hct的变化来计算TKA术中失血量：患者血容量（PBV）＝k1×身高（m）＋k2×体质量（kg）＋k3（男性患者k1＝0.3669，k2＝0.03219，k3＝0.6041；女性患者k1＝0.3561，k2＝0.03308，k3＝0.1833），总红细胞丢失量＝PBV×（术前Hct⁃术后Hct）＋红细胞输入量［3⁃4］。记录膝关节主动屈膝达90°的康复时间及每天所能达到的最大屈膝角度。所有患者术后定期门诊随访（术后1、3、6、12月，其后每年随访1次）以明确是否有迟发性深部感染等并发症发生，记录每次随访时患者的膝关节评分（KSS）、关节活动度。

1.2.3 统计学分析：数据分析采用SPSS 18.0软件。计数资料比较采用卡方检验；计量资料以均数±标准差（s）表示，组内分析采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析，用Student⁃Newman⁃Keuals法进行两两比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Hb、Hct的变化以及术后第1天的平均失血量60例患者均手术顺利，术中及术后未出现失血性休克表现，至术后第1天时试验组共有6例输注库存红细胞悬液，共计21 U；对照组有5例，共计18 U；常规组有9例，共计27 U；3组患者血流动力学稳定。依据上述公式计算，试验组术后第1天时的平均失血量与对照组间差异无统计学意义；常规组高于试验组与对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

术前3组Hb及Hct无明显差异，术后与常规组相比较，试验组在术后1、7、14 d时Hb水平及Hct显著升高，对照组在术后1 d、7 d、14 d时Hb水平及Hct也显著升高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。试验组术后14 d Hb水平及Hct显著高于对照组。试验组在术后14 d时Hb及Hct基本恢复至术前水平，而对照组、常规组与术前相比均存在统计学差异。见表2，3。

至术后14 d时，试验组没有患者再次接受库存血输注，而对照组有7人次在术后1 d以后输注库存红细胞悬液共21 U，常规组有6人在术后1 d以后输注库存红细胞悬液红24 U，试验组患者输血率为15%，对照组为30%，常规组为35%，试验组输血率明显降低，与对照组、常规组相比差异显著。

表2 3组患者治疗前后Hb以及术后1 d时平均失血量的比较（s，n＝20）

表2 3组患者治疗前后Hb以及术后1 d时平均失血量的比较（s，n＝20）

注：与常规组比较，∗P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05；与术前比较，▲P＜0.05

Hb（g／L）组别术前术后1 d术后7 d术后14 d术后1 d时的平均失血量（m l）试验组125.3±12.0 105.6±9.8∗▲115.2±10.3∗▲123.8±11.1∗△481±42.3∗对照组129.1±13.7 107.9±10.2∗▲111.6±10.4∗▲115.0±11.4∗▲482±45.1∗常规组122.3±11.1 95.6±9.2▲98.0±8.3▲110.8±11.7▲652±59.8

表3 3组患者治疗前后Hct的比较（s，n＝20）

表3 3组患者治疗前后Hct的比较（s，n＝20）

注：与常规组比较，∗P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05；与术前比较，▲P＜0.05

Hct组别术前术后1 d术后7 d术后14 d试验组0.44±0.03 0.31±0.04∗▲0.37±0.04∗▲0.42±0.04∗△对照组0.45±0.04 0.33±0.03∗▲0.35±0.04∗▲0.38±0.04∗▲常规组0.43±0.02 0.28±0.04▲0.30±0.02▲0.33±0.03▲

2.2 3组患者术后膝关节功能康复的比较 试验组、对照组、常规组分别有4、5、5例患者伤口持续渗出至术后第6天。所有患者伤口均Ⅰ期愈合。术前平均关节活动度3组间无差异。3组患者术后主动屈膝90°所需康复时间，术前、术后7 d、14 d、1年时膝关节平均屈曲角度以及术后1年时KSS评分均无明显差异。见表4。平均随访25.3月（23～29月），至末次随访时，所有患者均未出现感染、假体松动等并发症。

表4 3组患者术后膝关节功能康复的比较（s，n＝20）

表4 3组患者术后膝关节功能康复的比较（s，n＝20）

组别主动屈膝90°所需康复时间（d）术后1年KSS评分膝关节平均屈曲角度（°）术后7 d术后14 d术后1年试验组4.9±1.6 86.5±8.0 66.8±14.2 83.4±10.0 100.2±9.8对照组5.1±1.8 88.1±7.2 68.2±11.9 84.7±13.1 98.6±11.3常规组4.9±1.8 87.1±7.6 67.2±10.9 82.7±13.2 98.9±10.9

3 讨论

由于TKA手术创伤及创面均较大，其术中术后的出血量可达数百甚至上千毫升。在目前血源紧张的情况下，过多的术后出血一方面加剧了“血荒”及发生输血并发症的机会，对于体弱多病的老年患者又是一次打击，另一方面也会增加患者和家属的心理和经济负担，影响术后早期的功能锻炼［5］。因此，加强TKA围手术期血液管理减少失血就显得尤为重要。为此我们设计了采用围手术期静注rhEPO，术后不引流来控制手术出血量、减少术后同种输血需要量，降低患者输血率。

TKA术后伤口渗血量较大，已有MIS⁃TKA等相关研究［6］。术后早期主动伸屈膝关节能够明显减轻下肢肿胀，加快关节功能恢复的速度［7］，但同时也增加了术后创面的出血量。目前对术后伤口引流的处理存在争议：有研究认为负压引流可以减少术后瘀斑与渗血，降低伤口张力，减少伤口疼痛和不良愈合率，促进关节功能早期康复［8］。近年来国外许多学者通过临床对比研究发现，关节置换术后应用引流并无明显优势，反而增加了术后出血、输血需求及感染概率，故不少学者提出在初次非复杂关节置换手术后不常规应用引流的观点［9⁃10］。在我们的研究中也证实TKA术后引流组较不引流组术后1 d、7 d时Hb、Hct值下降明显，直至术后14 d时引流组Hb、Hct值才接近不引流组，平均失血量和输血率均明显高于不引流组。这可能与伤口内血肿填塞作用消失、伤口内压力下降导致出血量增加有关。通过术后随访发现术后不引流并不增加切口感染概率，亦不影响膝关节功能的康复。

为了进一步控制TKA术后出血量、减少术后同种输血需要量，降低患者输血率，在琥珀酸亚铁提供合成Hb的铁原料的基础上，我们采取了静脉注射rhEPO，增加红细胞储备。EPO是一类肽类激素，其主要功能是在机体缺血缺氧的应激条件下刺激骨髓红系造血祖细胞的分化、成熟，最终转变为成熟红细胞。近年来研究发现EPO在骨组织损伤和骨科手术中具有抗凋亡、抗炎、抗氧化和促血管生成等作用［11］，具有广阔的临床应用价值和前景［12］。术中失血和术后贫血患者血清EPO无显著增加，造成红细胞生成的延迟及贫血恢复的延缓。研究发现在急性失血后尽管内源性EPO浓度于24 h达到峰值，并维持在相对较高的水平，但网织红细胞的增长速度在失血后3～5 d内呈明显的迟滞。这是因为调节红系祖细胞向原红细胞分化及网织红细胞的成熟需要时间，若使用外源性EPO来纠正内源性的相对缺乏，不仅能缩短网织红细胞生成的迟滞期，还能增加其增长速度。骨科择期手术患者采用rhEPO治疗，能够显著升高Hb及Hct，降低患者的输血率［13］。本研究发现使用rhEPO至术后14 d，能有效提高Hb及Hct，在接受较少输血量的情况下，试验组Hb、Hct能够恢复至接近术前水平，与对照组、常规组相比，差异有统计学意义，同时采用rhEPO能够使患者输血率从35%降至15%，效果显著。在我国目前血源供应紧张，不具备普遍开展自体血回输和无法完全杜绝输血导致的交叉感染条件下，利用rhEPO进行术前红细胞动员不失为一种有效、安全、便捷的替代方法。当然本研究为单中心，存在样本量较小、随访时间过短等不足，未来仍需要加大样本量进一步研究。

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Controlled clinical study on the effect of erythropoietin on blood transfusion requirement of the elderly patients un⁃dergoing total knee arthrop lasty surgery

XUChen⁃yang，LIANGBin，JIANGChun⁃zhi．DepartmentofOrthopaedic Sur⁃gery，Nanjing First Hospital，Nanjing Medical University，Nanjing 210006，China

ObjectiveTo investigate the way of controlling blood loss of the elderly patients with total knee arthro⁃plasty（TKA）surgery，reducing the requirement and rate of postoperative blood transfusion.M ethodsTo control the blood loss and reduce postoperative blood transfusion requirement，60 cases of elderly patientswhowere prepared to under⁃go TKA were enrolled in this study.They were randomly divided into three groups：20 cases in experimental group，receiv⁃ing intravenous injection of rhEPO during perioperative period and not receiving postoperative drainage；20 cases in control group，not receiving postoperative drainage；20 cases in conventional group，treated with routine postoperative drainage. The level of hemoglobin（Hb）and hematocrit（Hct）of three groups preoperativeweremeasured and compared 1d，7d and 2w after operation.The postoperative complications and knee function recovery of three groupswere also compared.The ac⁃tual blood losswas equal to the theoretical value calculated by Hct changes before and after operation with additional amount of blood transfusion and the amountof autologous blood transfusion back.By observing the amountofblood transfusion，pre⁃operative and postoperative hemoglobin dynamic change at each observation point，the postoperative blood transfusion re⁃quirementwas assessed.ResultsThe incisions of all the patients showed primary healing and they were followed up for 12 to 22 months.The postoperative blood loss in conventional group was significantlymore than that in experimental group and control group，and the reduction of postoperative hemoglobin was least in the experimental group.No significant differ⁃ence in knee joint function was found between the three groups.ConclusionsThe intravenous injection of rhEPOmay be one of the effective ways to decrease the intraoperative blood loss of the patients undergoing TKA surgery and reduce the re⁃quirement of postoperative blood transfusion.

total knee arthroplasty；erythropoietin；blood loss；blood transfusion

R 684

A

10.3969／j.issn.1003⁃9198.2014.09.014

2014⁃04⁃09）

210006江苏省南京市，南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）骨科

梁斌，E⁃mail：lb15366110173＠163.com