老年呼吸系统感染病原学流行特点及耐药现状

吉宁飞 黄茂

老年呼吸系统感染病原学流行特点及耐药现状

吉宁飞 黄茂

吉宁飞 主任医师

呼吸系统感染是老年人最频繁发生和致死率最高的感染。老年人中最常见的呼吸系统感染是支气管炎、支气管扩张症（支扩）和肺炎。咳嗽、发热、胸膜炎和脓性痰是儿童和成年人呼吸系统感染的常见症状，但在老年人中往往少见［1］。因此，对老年人呼吸系统感染需要保持临床警惕性，需要详细了解病史，进行认真的体格检查、恰当的影像学和实验室检查等才能确诊。抗感染治疗需要根据病情的严重性决定，也需要根据病原菌的抗生素耐药性状况选择合适的抗生素。我国制定的一些呼吸系统指南和专家共识，均未着重阐述老年人的病例特征［2⁃5］，本文旨在介绍最常见的老年人呼吸系统感染的病原学流行特点以及抗生素耐药现状。

1 老年人呼吸系统感染的病原学流行特点

1.1 老年人支气管炎 慢性支气管炎（慢支）伴肺气肿是美国的第4位死因［6］。我国的研究也发现，≥40岁人群中慢性阻塞性肺疾病的患病率达8.2%［7］。对无肺部基础疾病的急性支气管炎（急支）患者，常常不推荐抗菌治疗，但老年患者往往伴有多种基础疾病，罹患肺炎的风险增加，因此大多需要进行抗菌治疗。慢支的治疗措施包括戒烟、糖皮质激素（激素）、支气管舒张剂和抗生素等，至少50%的慢支急性加重是由病原体所致［8］。但目前，呼吸道病原体所致慢支急性加重的确切机制尚未完全明确［9］。临床有推荐将危险分层量表作为慢支急性加重的抗生素合理应用指征［6］。一秒用力呼气容积（FEV1）、年龄≥65岁和潜在的基础疾病（糖尿病、肾功能不全、充血性心力衰竭）等临床参数，可作为医生是否选择抗生素治疗慢支的参考依据［6，10］。

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌是慢支的常见病原体，其中肺炎链球菌最常见［6，10］。随着病情进展，FEV1逐渐下降，出现呼吸道病原体变迁，如铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、需氧革兰阴性杆菌、军团菌、支原体和衣原体等，常常可在慢支急性加重患者的标本中分离出［8］。在上述病原菌中，铜绿假单胞菌不易清除，且容易引起反复感染，从而致使病情恶化。基于以上结果，临床医生需要根据潜在气道疾病的严重程度以及肺功能，合理选择抗感染治疗药物和疗程。对于老年患者，应根据治疗反应和治疗费用等，合理采取广谱治疗方案。

1.2 老年人支扩 由于反复感染导致支气管树结构削弱和破坏，慢支老年患者可合并支扩。既往多通过支气管造影来确诊，近年来，胸部高分辨CT（HRCT）成为最常见的诊断手段。老年人最常见的支扩病因是感染，即后天支扩（acquired bronchiectasis）。百日咳（百日咳博德特菌感染）、分支杆菌感染（鸟⁃胞内分枝杆菌、其他非典型分枝杆菌和结核分枝杆菌）和由于反流导致的慢性吸入感染等呼吸系统感染，均可导致后天支扩。先天支扩临床少见，其病因包括α1⁃抗胰蛋白酶缺乏症和囊性纤维化，发病率低，往往容易误诊和漏诊。支扩的抗生素治疗与慢阻肺急性加重相似，临床需要在正确留取痰标本革兰染色和痰培养后应用。如果不能进行诊断性试验，临床应用抗生素时应考虑最常见的病原体。支扩的病原菌与慢性阻塞性肺疾病相似，轻症病例中多见肺炎链球菌，慢性感染和病程终末期多见铜绿假单胞菌。虽然支气管镜不用于支扩的诊断，但难治性病例可以通过支气管镜取得深部痰标本，从而有利于临床治疗。支扩的抗生素治疗，一般至少连续3周。与支气管炎类似的是，有时也很难区分支扩老年患者的病原体是属定植还是感染。抗生素吸入治疗仅在囊性纤维化中有研究［11］。

1.3 老年人肺炎 肺炎是老年人第6位最常见的死亡原因［9］。资料显示，≥65岁老年人的肺炎住院率和病死率，是＜65岁人群的3～4倍。我国老年人医院内获得性肺炎（HAP）的发病率和病死率分别是5.39%和28.49%，明显高于普通人群［12］。由于肺部基础疾病（哮喘、慢阻肺等）、酒精中毒、充血性心力衰竭、免疫系统疾病和中枢神经系统疾病等一些与肺炎相关的危险因素持续存在，并且干预效果较差，因此尽管医疗措施跟进，但老年人肺炎的预后总体不如成年人［8］。目前也有研究制订了危险分层量表，用于评估肺炎患者的死亡风险，相关指标包括临床因素（如养老院、合并症）以及实验室数据［13⁃14］。

老年人存在较多的肺炎综合征（pneumonia syndromes），包括社区获得性肺炎（CAP）、HAP、吸入性肺炎、护理院获得性肺炎（NHAP）、病毒性肺炎和肺结核等。国外研究发现，老年人肺炎的主要病原体是肺炎链球菌、嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、需氧性革兰阴性杆菌（肺炎克雷白杆菌、变形杆菌属、肠杆菌属和铜绿假单胞菌）、厌氧菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感病毒和结核分枝杆菌，其中老年人CAP最重要的病原体是肺炎链球菌和嗜肺军团菌，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和铜绿假单胞菌有上升趋势［8，15⁃16］；住院调查的病例中，最重要的病原体是需氧性革兰阴性杆菌和厌氧菌［8］。我国一些研究发现，我国老年肺炎的主要病原菌是革兰阴性杆菌［17⁃21］。刘又宁等［22］对CAP病原体分布特点进行了多中心研究，研究发现51～70岁组中，CAP病原体依次是肺炎支原体（13.5%）、流感嗜血杆菌（11.4%）、肺炎链球菌（10.9%）、肺炎克雷伯杆菌（7.8%）、肺炎衣原体（6.2%）、嗜肺军团菌（5.2%）、大肠杆菌（2.1%）、金黄色葡萄球菌（1.6%）和卡他莫拉菌（1.0%）；≥71岁组中，CAP病原体依次是肺炎支原体（13.3%）、肺炎衣原体（9.3%）、肺炎克雷白杆菌（9.3%）、肺炎链球菌（8.7%）、嗜肺军团菌（6.7%）、大肠杆菌（2.1%）、金黄色葡萄球菌（2.1%）、流感嗜血杆菌（2.0%）和卡他莫拉菌（2.0%）。刘又宁等［23］研究的HAP中，≥65岁人群占68.5%，结果发现HAP前4位主要分离的病原体依次是鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和肺炎克雷白杆菌，早发性和迟发性HAP2组中没有致病菌构成差别，与欧美国家病原菌特点有差异。

2 老年人呼吸系统感染的抗生素耐药现状

抗生素是治疗呼吸系统感染的常见药物，但目前抗微生物药耐药性现象常见。选取老年人的试验性治疗方案时，应兼顾抗微生物药耐药性。抗生素耐药性的分子机制包括细胞膜通透性改变、抗生素细胞靶位的改变、存在钝化酶、通道损伤（外排泵或者孔蛋白缺失）和生物被膜形成等。近年来，临床医生已关注肺炎链球菌对青霉素、大环内酯类、四环素、甲氧苄啶磺胺甲异噁唑合剂（TMP／SMX）和克拉霉素等的耐药。呼吸系统病原菌的抗生素耐药性及耐药机制见表1。

表1 呼吸系统病原菌的抗生素耐药性及耐药机制

在美国，耐青霉素的肺炎球菌数量上升比例惊人，有报道发现耐青霉素比例约为28%；43%的肺炎链球菌对TMP／SMX和红霉素耐药［8］。我国CAP研究发现，肺炎链球菌对青霉素的不敏感率为20.3%，对阿奇霉素的不敏感率为75.4%，对新氟喹诺酮类的耐药率为4.3%～76.8%［22］。HAP研究发现，我国HAP前3位主要分离菌以多药耐药菌为主，其中鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对碳青霉烯类耐药严重，敏感度不足40%；MRSA占金黄色葡萄球菌的87.8%［23］。

3 总结

抗生素耐药性是选择合理抗生素治疗呼吸系统感染的重要因素，治疗老年呼吸系统感染时，应该覆盖常见病原体。对于支气管炎和支扩老年患者，过度应用一定等级的抗生素将会导致铜绿假单胞菌感染。70余年青霉素的广泛使用，也带来了较为普遍的青霉素抗药性。不幸的是，目前我们仍不能逆转已经存在的病原体的抗生素耐药性。对于老年慢支、支扩和肺炎患者，应用肺炎球菌疫苗可以减少老年呼吸系统感染的发病率和严重性。合适的降阶梯治疗以及根据药效学／药效学（PK／PD）用药，也是提高治疗成功率和减少抗生素耐药性的有效措施。目前国内外老年呼吸系统感染领域，病原学流行病学资料以及耐药状况的数据尚不多，尤其缺少多中心和大样本的数据，还需要临床进一步完善。

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10.3969／j.issn.1003⁃9198.2014.09.005

2014⁃07⁃10）

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黄茂，Email：hm6114＠126.com