前言——老年呼吸系统感染诊治进展

黄茂

前言
——老年呼吸系统感染诊治进展

黄茂

黄茂 教授

呼吸系统感染是老年人最频繁发生的感染，也是老年人最重要的死因之一。1901年，Osler就曾将肺炎描述为“老年人的朋友”。我国已于2000年步入老龄化社会。随着老年人数量的增多，老年呼吸系统感染的相对数和绝对数都将大幅度增长，因此，正确、及时的诊治刻不容缓。

随着年龄增大，脊柱的解剖结构出现改变，脊柱弯曲度变大，致使老年人肺活量明显下降。肺功能的下降、呼吸肌的力量减弱导致老年人在患有呼吸道疾病时更容易出现呼吸衰竭，而年龄越大，呼吸道的黏膜纤毛清除能力越差。老年人年龄增大可引起“炎性衰老”和“免疫衰老”。老年人社区获得性肺炎的易感因素包括吸烟、酗酒、年龄、合并慢性病、体质量过轻或营养不良、性别、与儿童有规律接触以及流感病毒感染等。老年人医院获得性肺炎的易感因素包括合并慢性疾病、使用广谱抗生素、侵入性操作、住院时间长、长期卧床以及年龄等。

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌是老年人慢性支气管炎的常见病原体，其中肺炎链球菌最常见。百日咳（百日咳博德特菌感染）、分支杆菌感染（鸟⁃胞内分枝杆菌、其他非典型分枝杆菌和结核分枝杆菌）和由于反流导致的慢性吸入感染等呼吸系统感染，均可导致后天支扩。我国的研究发现，我国老年肺炎的主要病原菌是革兰阴性杆菌。我国老年肺炎的病原体构成特点，与国外的老年肺炎病原体特点有差异。

老年人呼吸系统感染的临床特点除了病原体多样化外，还包括临床症状不典型、常合并有多种基础疾病、影像及实验室检查复杂多变、并发症多、病情进展快、病程迁延以及预后不佳等。胸部影像及病原体检查仍是老年肺部感染的主要诊断依据。反复多次痰培养，特别是入院3 d内多次获得相同的细菌，可视为有意义的致病菌。老年人出现不明原因的乏力、精神萎靡、食欲减退、呼吸困难、意识障碍等情况，无论是否伴有咳嗽、咳痰，应考虑肺部感染。除进行详细的体格检查和必要的辅助检查，应重视和加强病史询问。

治疗老年呼吸系统感染时，应该正确理解和应用国内外相关临床指南，尤其不能照搬国内外的一般成人诊治指南沿用于老年人肺炎的诊断与治疗。老年呼吸系统感染患者的合理用药，必须综合考虑老年人生理功能的特征性变化、基础疾病合并用药对抗菌药物的影响、以及本地区病原菌分布和耐药性等因素。老年人由于生理特点，导致药物吸收改变；由于总体液和细胞外液与体质量的比例减少，可导致药效或毒性增加；另外还存在肝脏代谢功能减弱，药物清除逐渐降低，易发生药物蓄积中毒等，应加以重视。

老年呼吸系统感染患者合并基础病，要重视药物间的相互作用对抗菌药物的影响，尤其是药动学方面的相互作用。影响口服药物在胃肠道吸收的因素包括pH值、多价离子、胃肠运动、抗菌药物的分布、代谢、经肾排泄作用等因素。抗菌药物的合理使用涉及药物的选择、给药方案的制定（给药途径、用量、频次、疗程）、联合用药等。老年人抗菌药物的合理使用还需考虑老年人生理、病理特点、基础疾病及合并用药的影响。其中老年重症肺炎初始经验性治疗要求“重锤猛击”，后续靶向性治疗采取“降阶梯治疗”。另外，还应根据药效学／药动学（PK／PD）特点优化给药方案，可根据病情适当增加抗感染治疗疗程，合理应用联合用药方案，也应注意对老年患者进行综合治疗以及支持治疗。选取老年人的试验性治疗方案时，应兼顾抗微生物药耐药性。我国的社区获得性肺炎（CAP）和医院获得性肺炎（HAP）的耐药状况，均与国外报道有较大差别。应根据不同地区的病原体流行病学特点和耐药现状，合理选用抗感染治疗方案。

2011年全国第六次人口普查（“六普”）发现，中国≥60岁人口为1.78亿人，占13.26%，其中≥65岁人口为1.19亿人，占8.87%，与2000年“五普”比较，分别上升了2.93%和1.91%。预计到2050年，我国≥60岁老年人占比将超过30%，社会进入深度老龄化阶段。为了更好地诊治老年人呼吸系统感染，同时受编辑部的委托，我们邀请了相关学科专家介绍了常见的、较多影响老年人生活质量的老年呼吸系统感染诊治领域的最新进展，希望对广大读者有所裨益。

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10.3969／j.issn.1003⁃9198.2014.09.001

2014⁃08⁃10）

江苏省六大人才高峰课题（2010⁃WS⁃041）；江苏省中医药局课题（LZ11090）；国家自然科学基金面上项目（81070025）；科技部重大专项⁃呼吸新药临床评价研究技术平台（2011ZX09302⁃003⁃02）

210029江苏省南京市，南京医科大学第一附属医院呼吸内科