前路和后路手术方式治疗老年脊髓型颈椎病的疗效比较

王明贵 饶锐强 王海

前路和后路手术方式治疗老年脊髓型颈椎病的疗效比较

王明贵 饶锐强 王海

目的探讨老年脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）不同入路手术的疗效，以期提高老年CSM的临床效果。方法选择接受手术治疗的160例老年CSM患者，根据手术入路的方式分为前路组（n＝80）与后路组（n＝80）。前路组患者接受颈椎前路减压植骨融合术；后路组患者接受颈椎后路单开门椎管成形术。观察并比较2组患者的手术时间、术中及术后并发症、脊髓神经功能优良率及手术前后日本骨科学会评分（JOA）的变化。结果前路组平均手术时间比后路组明显缩短（P＜0.05）；前路组平均术中出血量显著少于后路组（P＜0.01）。2组脊髓神经功能优良率差异无统计学意义（P＞0.05）；2组术后JOA评分均较术前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05），术后前路组JOA评分改善优于后路组（P＜0.05）。结论颈椎前路减压植骨融合术和颈椎后路单开门椎管成形术治疗CSM均具有较好的疗效；合理选择好手术适应证可提高老年CSM患者的临床疗效及减少并发症的发生。

老年人；脊髓型颈椎病；颈椎前路减压植骨融合术；颈椎后路单开门椎管成形术

随着人口老龄化的加速，老年人脊髓型颈椎病（CSM）的发病率不断升高。该病一旦确诊，及时进行手术治疗以解除对脊髓的压迫，保护和改善脊髓的功能非常必要。老年人机体代偿能力低下，耐受力差，全身伴发疾病多，手术风险大，所以老年CSM手术方法的选择显得尤为关键。根据手术入路不同可将颈椎病的手术分为前路和后路手术。前路手术的目的是彻底解除脊髓和神经根的压迫、稳定颈椎；后路手术的目的是扩大椎管解除脊髓的压迫。本文旨在通过观察比较颈椎前路减压植骨融合术及颈椎后路单开门椎管成形术对老年CSM的疗效，为老年CSM治疗方法的选择提供确切的临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1月至2012年3月在本院骨科接受手术治疗的160例老年CSM患者，根据手术入路的方式分为前路组（n＝80）与后路组（n＝80）。其中前路组患者接受颈椎前路减压植骨融合术；后路组患者接受颈椎后路单开门椎管成形术。CSM患者男85例，女75例，年龄60～81岁，平均（64.6±8.7）岁。前路组男43例，女37例，年龄61～77岁，平均（65.7±8.8）岁；后路组男42例，女38例，年龄60～81岁，平均（66.2±8.9）岁。2组对象年龄、性别和病情等有可比性（P＞0.05）。所有对象填写知情同意书后进行本项研究。

1.2 纳入标准 （1）临床症状和体征符合CSM的诊断；（2）影像学检查提示椎间隙高度降低、椎体后缘骨质增生、椎间孔变窄、神经或脊髓受压、脊髓信号改变，其节段与临床症状相符者；（3）排除肌萎缩性侧索硬化症等神经元疾病而进行手术治疗者；（4）CSM发展至出现明显脊髓损害，经正规非手术治疗无效者。

1.3 排除标准 （1）有颈椎椎体骨折、脱位、肿瘤等，和（或）合并严重脊柱畸形产生脊髓损害症状而进行手术者；（2）合并椎动脉型或其他类型颈椎病的患者；（3）合并神经系统疾病、内分泌或全身性疾病且出现相应临床症状、体征，以致影响评判标准的患者。

1.4 颈椎前路减压植骨融合术 俯卧位，全麻或局部浸润麻醉，采用颈前右侧沿胸锁乳突肌内侧缘横斜行切口，于颈动脉鞘和内脏鞘间隙直达前纵韧带，C形臂X线机下定位，切开前纵韧带及骨膜下分离至两侧颈长肌内缘，使用颈椎撑开器撑开椎间隙，切除病变椎间盘及椎体次全切除给予颈髓充分减压，后取自体髂骨三面皮质骨块植骨使用颈椎前路钢板系统内固定术后给予颈围外固定2～3月。

1.5 颈椎后路单开门椎管成行术 俯卧位，全麻或局部浸润麻醉，颈部前屈20°～30°角，取颈后正中切口，骨膜下剥离棘突两侧软组织至两侧小关节突外，完全显露棘突及椎板。在病变节段椎体双侧植入侧块螺钉或椎弓根螺钉，在关节突内侧，纵行咬除椎板，以向左或向右侧为轴，安装双侧连接钛棒，将椎板向左或向右侧翻开40°～60°角，缝合线结扎于门轴侧钛棒固定，扩大椎管，解除束带状硬膜压迫，术后见硬膜搏动良好。术后颈围固定2～3月。

1.6 疗效评价 手术前、后脊髓神经功能优良率均采用日本骨科学会评分（JOA）系统评价，JOA评分采用平林法（Hirabayashi）改善率评定。将患者末次随访情况进行评定并计算改善率［1］。JOA改善率（recovery rate，RR）＝（术后评分⁃术前评分）×100%／（17⁃术前评分），JOA评分RR≥75%为优、50%～74%为良、25%～49%为中、0～24%为差、＜0为恶化［2］。

2 结果

2.1 手术指标结果比较 前路组平均手术时间比后路组明显缩短［（70.0±9.5）min比（95.0±12.7）min，P＜0.05］；前路组平均术中出血量显著少于后路组［（95.0±12.3）ml比（320.0±35.6）ml，P＜0.01］。前路组术后2例患者出现肩部放射痛，6 d后消失，3例患者出现声音一过性嘶哑，经对症处理5～7 d后恢复正常。后路组术后出现严重手臂麻木12例，经对症治疗术后7～31 d缓解，无脊髓损伤加重，无伤口感染或死亡等情况发生。MRI示43例脊髓明显后移、前后方压迫解除和脊液通畅，颈椎生理曲度维持良好；未发生内固定物断裂和滑脱等并发症。

2.2 脊髓神经功能优良率结果比较 术后2组患者出现的颈部不适、颈肩疼痛、上肢放射痛、手部麻木和感觉障碍等症状与体征均明显改善，患者神经功能均有不同程度改善。2组脊髓神经功能优良率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组脊髓神经功能优良率结果比较（n，n＝80）

2.3 JOS评分结果比较 术后2组患者均随访，时间0.5～1年，患者均呈骨性愈合。术后半年行JOA评分，2组术后JOA评分均显著高于术前（P＜0.05）；术后前路组JOA评分明显高于后路组（P＜0.05）。见表2。

表2 2组JOA评分结果比较（s，分，n＝80）

表2 2组JOA评分结果比较（s，分，n＝80）

注：与同组术前比较，∗P＜0.05；与后路组术后比较，△P＜0.05

组别术前术后前路组7.3±0.9 14.7±1.8∗△后路组7.5±1.1 11.2±1.6

3 讨论

CSM是中老年脊髓功能障碍最常见的原因。流行病学调查发现60岁人群中颈椎病发病率约为50%，＞70岁发病率更高，几乎达100%［3］。CSM严重影响人们的身体健康和生活质量，如不及时诊治，可造成肢体残疾，甚至危及生命。CSM的保守治疗可通过维持颈椎稳定、正常序列，减轻颈椎间盘压力，松弛肌肉，减轻局部炎症反应等起到治疗作用。但不能从根本消除压迫脊髓的原因，故保守治疗仅适用于早期CSM患者，以及因全身情况差不能耐受手术，或手术恢复期的患者。面对严重的老年CSM，手术干预才能从根本解决问题。但由于老年人的特殊性，手术前常合并多种疾病，易出现并发症，给临床医师带来极大挑战。因此，寻求疗效确切且不良反应少的治疗老年CSM的手术方法已经成为必须解决的临床课题。

老年CSM由多原因造成，对手术方法的选择及预后需有一个综合且全面的评估，不能仅凭单一因素决定。减压手术目的是解除脊髓压迫，保持椎管容积或者尽可能恢复颈椎的生理曲度，增加脊髓血供，帮助神经功能恢复。另外，在可能导致脊髓反复损伤的不稳节段进行可靠的融合手术，可防止导致影响手术效果的迟发性畸形的出现。选择前后入路手术治疗CSM时，尤其强调其适应证：（1）颈椎病合并有发育性或退行性椎管狭窄者，＞1个节段椎管侵占率≥50%；（2）颈椎病合并有后纵韧带骨化及黄韧带肥厚，颈椎拍片证实部分节段不稳，其中不稳定节段处的椎间盘突出较明显者；（3）脊髓前后多节段压迫的重度CSM，颈椎生理曲度异常。在MRI影像学检查上表现为病变间隙颈髓呈“细线样”或“串珠状”受压状态。颈椎前路植骨融合术的主要目的是解除脊髓压迫，重建颈椎稳定性、生理曲度及高度，获得即刻稳定以及牢固的骨性融合，减少神经症状的复发，防止矫正度丢失、畸形加大、内固定折断或松脱等并发症［4］。但是，对于≥2个节段病变，采用前路减压植骨融合术时，椎体次全切除范围广泛，植骨融合范围大，易出现植骨不愈合，颈部活动受限等并发症。而后路手术能使椎管充分扩大，为脊髓提供有效的代偿空间，可弥补前路手术的不足［5］。颈椎后路椎板成形术是治疗多节段脊髓型颈椎病最常用及最早开展的手术方法，其近期疗效可靠，远期疗效经过多年末次随访也获得了肯定［6］。我们认为前路与后路手术的选择主要依据颈椎病的类型、病变位置及范围等因素决定。

本研究将颈椎前路减压植骨融合术和颈椎后路单开门椎管成形术进行对比研究，结果发现，术后2组患者出现的颈部不适、手部麻木、颈肩疼痛、上肢放射痛、感觉障碍等症状与体征均有明显改善，2组患者神经功能均有不同程度改善，2组脊髓神经功能优良率比较差异无统计学意义。对2组患者术后随访的JOA评分进行比较，结果表明，2组术后JOA评分均与术前比较差异有统计学意义，且术后前路组JOA评分改善优于后路组。我们认为手术方式不是影响手术疗效的主要因素，要根据CSM病变位置及范围等因素，合理选择前路或后路手术。

前后路手术治疗CSM要注意：脊髓前方各间隙压迫程度常常不同，大多是1～2个节段对脊髓压迫最严重，且超过了椎管矢状径的50%，因此需经前方行严重的1、2个责任间隙减压，并且要融合固定。但术中不必行椎体次全切除，只要摘除突出间盘组织或让椎间隙水平骨化物游离漂浮即可，这样也能使脊髓前后方一次性得到充分减压。

总之，颈椎前路减压植骨融合术和颈椎后路单开门椎管成形术治疗老年CSM均具有较好的疗效，掌握好手术适应证，合理选择手术方式，对于提高患者的JOA评分及优良率、减少并发症的发生至关重要。

［1］ 日本骨科学会.颈部脊椎病性脊髓症治疗成绩判定基准［J］.日本整形外科学会杂志，1975（99）：122.

［2］ Nagano A，Miyamoto K，Hosoe H，et al.Surgical treatment for cervicalmyelopathy in patients aged＞80 years［J］.Or⁃thopaedics，2004，27（1）：45⁃48.

［3］ 侯树勋.脊柱外科学［M］.北京：人民军医出版社，2005：629.

［4］ 张小明，张寿.老年脊髓型颈椎病的手术治疗［J］.中国老年学杂志，2008，28（8）：803⁃804.

［5］ 丁昌伟，杨杰山.老年多节段脊髓型颈椎病的手术治疗［J］.吉林医学，2011，32（2）：333⁃335.

［6］ 张佐伦，刘立成.第三届全国颈椎外科研讨会纪要［J］.中国脊柱脊髓杂志，2002，12（6）：459⁃461.

Efficacy of anterior and posterior cervical approaches in the treatment for cervical spondylotic myelopathy in the elderly

WANGMing⁃gui，RAO Rui⁃qiang，WANGHai．Department ofOrthopaedics，Chongqing Fuling Central Hospital，Chongqing 408000，China

ObjectiveTo investigate the effect of varied surgical approaches in the treatment for cervical spondy⁃lotic myelopathy（CSM）in the elderly，and to improve the spinal cord function.M ethods160 elderly patients with CSM were random ly divided into anterior cervical surgical group and posterior cervical surgical group，with 80 cases in each group.The patients in the anterior cervical surgical group received anterior cervical decompression and fusion surger⁃y，and the posterior cervical surgical group received posterior cervical open⁃door laminoplasty.The operating time，intrao⁃perative and postoperative complications，excellent rate of spinal cord and nerve function，preoperative and postoperative Japanese orthopaedics association（JOA）scores of the two groupswere evaluated，respectively.Results Themean op⁃erative time of the anterior cervical surgicalgroup was significantly shorter than thatof the posterior cervical surgical group（P＜0.05）；the average blood loss of the anterior cervical surgicalgroup was significantly less than thatof posterior cervi⁃cal surgical group（P＜0.01）.There was no significant difference in excellent rate between the two groups（P＞0.05）. There was a significant difference in JOA scores between the two groups after operation（P＜0.05）；and postoperative JOA score of anterior cervical surgical group was improved more significantly than that of posterior cervical surgical group（P＜0.05）.ConclusionsBoth anterior cervical decompression and fusion and posterior cervical open⁃door laminoplasty of cervical spinal cord have better efficacy in the treatment of elderly CSM.A reasonable choice of a good surgical indications is essential to improve the efficacy，and to reduce the incidence of complications in the patients with CSM.

aged；cervical spondyloticmyelopathy；anterior cervical decompression and fusion；posterior cervical open⁃door laminoplasty

R 681.55

A

10.3969／j.issn.1003⁃9198.2014.09.013

2014⁃04⁃09）

408000重庆市，重庆市涪陵中心医院骨科