功能训练结合高压氧治疗脑卒中后吞咽障碍患者的临床观察

杨祖愔 车晓艳 濮红萍

功能训练结合高压氧治疗脑卒中后吞咽障碍患者的临床观察

杨祖愔 车晓艳 濮红萍

目的探讨功能训练结合高压氧治疗对脑卒中后吞咽障碍患者吞咽困难改善情况。方法将120例脑卒中后吞咽困难患者随机分为试验组和对照组，每组60例，试验组给予高压氧结合吞咽功能训练、针灸及中医中药治疗，对照组给予针灸及中医中药治疗。分别在治疗后的1、2、3、4周进行疗效的判断。结果试验组患者症状改善明显优于对照组，2组在4个时间点的差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论功能训练结合高压氧治疗脑卒中后吞咽障碍是一种有效的方法。

高压氧；功能训练；脑卒中；吞咽困难

脑卒中是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病，又称脑血管意外，是指脑血管疾病的患者，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄、闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征。其病因较多、发病较快、病情复杂、病程较长、康复较慢、致残率高。吞咽障碍是卒中患者的临床表现，有时甚至是唯一的症状［1］。根据评估的时机和方法不同，卒中后吞咽障碍的发生率为37%～78%［2］。本研究采用合适的功能锻炼结合高压氧、针刺等治疗卒中后吞咽障碍，为改善患者预后，减轻患者的经济负担提供依据。

1 研究对象

选取我院康复科及中医科脑卒中后吞咽困难患者120例，随机分为试验组和对照组。试验组60例，男34例，女26例，年龄45～85岁，平均（53.4±4.5）岁，病程（27.5±4.1）d。对照组60例，男36例，女24例，年龄60～74岁，平均（65.40±7.1）岁，病程（30±6.8）d。2组患者在性别、年龄、发病情况等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。所有病例符合第四届全国脑血管疾病会议制定的诊断标准，且经临床诊断及CT或MRI检查。吞咽困难评级采用洼田吞咽能力评定法为1级：任何条件下均有吞咽困难和不能吞咽。

2 研究方法

2.1 试验组

2.1.1 高压氧疗法：高压氧舱压力2～2.5个大气压，稳压吸氧1 h，1次／d，10 d为1个疗程。

2.1.2 功能恢复训练：（1）面颊、唇等吞咽相关肌群的功能训练：需根据障碍的不同采用不同的措施，可用指间扣击、冰块击打唇周、短暂的肌肉牵拉和抗肌肉运动、按摩等。颌运动可促进咀嚼所需要的转动运动，唇运动可以改善食物或水从口中漏出。（2）促进舌的运动：让患者舌作水平、后缩及侧方主动运动和舌背抬高运动，并用勺子或压舌板给予阻力。（3）感觉刺激：常用的有冷刺激、触觉和压力刺激。（4）吞咽反射调节：以憋气反射调节和吸反射调节较常用。（5）声带内收训练：通过声带内收训练以达到屏气时声带闭锁。（6）喉上提训练：其目的是改善喉入口的闭合能力，扩大咽部的空间，增加食管上括约肌开放的被动牵引力。（7）咽收缩训练：该训练的目的在于改善咽闭合功能，提高咽的清理能力。（8）空吞咽：为了使上述功能恢复训练过渡到复杂的吞咽模式。每次治疗之后都要做吞咽动作，有吸入危险的病人则做空吞咽动作。（9）颈部的活动度训练：活动颈部，增强颈部肌力、呼吸控制、舌的运动和喉头运动，利用颈部屈伸活动帮助患者引起咽下反射，圆滑的抬高喉头，防止误吸。（10）呼吸道的训练：呼吸训练：深吸气—憋气—咳出，目的是抬高咳出能力和防止误吸；咳嗽训练：努力咳嗽建立排出气管异物的各种防御反射［3］。

2.1.3 特殊的吞咽技术［4］：（1）空吞咽与交互吞咽：该技术既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的。（2）侧方吞咽：该技术可能除去梨状隐窝部的残留食物。（3）点头样吞咽：当颈部后屈，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，便可去除残留食物。（4）声门上吞咽［5］：该技术适用语言反射延迟或减低、声门闭合迟缓而发生吞咽前或吞咽时吸入的病人。（5）超声门上吞咽［6］：这一吞咽技术有助于闭合喉前庭入口，增加舌根后缩的力量，清除会厌谷内存留的食物。

2.1.4 针刺：（1）操作方法：常规消毒，选直径0.3 mm，长40～50 mm毫针，针与头皮呈15°～20°夹角，将针快速刺入头皮下，指下阻力减小后与头皮平行继续捻转进针，达到针刺该穴的深度后快速捻转1～2 min，留针30 min，1次／d，10次为1疗程。（2）体针选穴，主穴以内关、水沟、风府、风池、哑门、廉泉为主，上肢取患侧肩、曲池、合谷，下肢取患侧环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、太冲等穴。常规消毒，选刺内关，进针30 mm，施捻转提插泻法1 min，其他穴位施平补平法留针30 min，1次／d，10次为1疗程。

2.1.5 中药治疗：用通窍活血汤加减治疗卒中后吞咽障碍者，体弱年龄较大者可用［7］。黄芪、桃仁、地龙、川芎、节菖蒲、桔梗、胆星、天麻、枳壳各15 g，莪术、焦白术、甘草、水蛭各10 g，1剂／d。

2.2 对照组 仅选用针刺和中药治疗的方法。

2.3 观察指标

2.3.1 吞咽功能分级：1级（优）：能顺利地1次将水咽下；2级（良）：≥2次咽下，不呛咳；3级（中）：能1次咽下，但有呛咳；4级（可）：≥2次咽下，但有呛咳；5级（差）：频繁呛咳，不能全部咽下。

2.3.2 疗效判断标准：治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级；有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级；无效：吞咽障碍改善不明显，饮水试验评定3级以上。分别在1、2、3、4周进行疗效的判断。

2.4 统计学方法 采用SPSS 12.0软件进行统计学分析，计数资料用频数表示，组间比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2组吞咽功能比较 试验组56例患者是有效的，评分均为1级（优），4例患者符合5级，属经治疗无效。对照组48例患者是有效的，评分为1级（优），12例患者符合5级，属经治疗无效。

3.2 2组疗效比较 2组对吞咽障碍的恢复均有效，但是相比较而言，试验组的总有效率高出对照组33.3%，试验组前2周恢复较快，而对照组恢复时间较长，以第4周为主。与对照组比较，试验组疗效均显著增高（P＜0.01），见表1。

表1 2组患者不同时间疗效比较（n＝60）

4 讨论

脑卒中是老年人的常见病、多发病，其发病和死亡都与年龄有十分密切的关系［8］。随着我国逐渐进入老龄化社会，老年脑卒中的医疗和康复成为一个严重的社会问题。脑卒中后吞咽功能障碍更是给患者带来巨大的生活负担。

吞咽功能康复训练对脑卒中后吞咽障碍病人有一定疗效，但现代吞咽康复训练技术上有一定的局限性，如需要病人主动配合做吞咽器官的运动，病情严重、认知障碍、精神情绪障碍的病人难以配合；有冠心病的脑卒中病人禁忌做声门上吞咽手法［9］。而高压氧治疗可以弥补这些缺点。把高压氧治疗与吞咽康复训练联合应用于临床，能提高脑卒中后吞咽障碍的疗效，减少致残率及并发症。康复训练可促进中枢神经系统通路的恢复，促进病灶周围组织或未完全损伤凋亡的脑细胞进行功能重组或代偿。高压氧与康复医学在适应证上有相同的疾病谱，高压氧与康复训练两者结合治疗脑卒中后吞咽障碍，在功效上起到了互补和加强。两者结合能促进侧支循环建立，利于受损脑细胞修复，加速吞咽反射弧的修复和重建，促进舌下、舌咽、迷走神经功能的恢复，有助于改善吞咽功能。需注意的是高压氧治疗和康复训练时机的选择。脑梗死病人确诊后即可开始；脑出血病人在出血停止，病情稳定1～2周，经CT检查无活动性出血或血肿扩大后即可开始高压氧治疗［10］。康复训练要尽早开始，康复训练越早，脑的可塑性越大，功能恢复也就越好［11⁃12］。WHO推荐康复训练时间为病人生命体征平稳，神经系统症状不再发展48 h后［13］。本研究也证实，在病人生命体征平稳、神经系统症状不再发展48 h后进行康复训练是安全有效的。

本研究结果表明：脑卒中后吞咽障碍病人采用高压氧治疗结合吞咽功能康复训练，病人饮水试验评分及吞咽疗效评估总有效率均明显优于单纯吞咽功能康复训练，且差异有统计学意义，表明高压氧治疗结合吞咽功能康复训练比中医中药结合吞咽功能康复训练疗效更好，能明显改善病人的吞咽功能，提高病人的生存质量，值得临床推广。

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Clinical observation of functional training combined w ith hyperbaric oxygen therapy in patientsw ith dysphagia fol⁃low ing a stroke

YANGZu⁃yin．Department of ICU；CHE Xiao⁃yan，PU Hong⁃ping．Department ofAndrology，Drum Tower Hospital Affiliated to Medical College，Nanjing University，Nanjing 210008，China

ObjectiveTo discuss the effect of functional training combined with hyperbaric oxygen therapy on the swallowing difficulty of patients who have developed dysphagia following a stroke.M ethods120 patients who suffered from dysphagia following a stroke were random ly divided into 2 groups，the experimental group and the control group（n＝60）.The experimental group was treated with hyperbaric oxygen，swallowing function training，acupuncture and traditional Chinesemedicine（TCM）.The control group was only treated with acupuncture and TCM.The therapeutic effectswere ex⁃amined 1，2，3 and 4 weeks after treatment respectively.ResultsCompared with control group，the clinicalmanifesta⁃tions were significantly improved in experimental group.The differences between 2 groups at 4 time points had statistical significance（P＜0.05）.ConclusionsFunctional training combined with hyperbaric oxygen therapy is an effective method in treating dysphagia following a stroke.

hyperbaric oxygen；functional training；stroke；swallowing difficulty

R 493

A

10.3969／j.issn.1003⁃9198.2014.09.008

2014⁃01⁃24）

南京大学医学院附属鼓楼医院院内课题（SR167）

210008江苏省南京市，南京大学医学院附属鼓楼医院ICU（杨祖愔）；男科（车晓艳，濮红萍）

车晓艳，Email：chexiaoyan000＠yahoo.cn