老年结直肠癌患者腹腔镜与开放手术应激反应的临床对比研究

王杰 何震宇

老年结直肠癌患者腹腔镜与开放手术应激反应的临床对比研究

王杰 何震宇

目的比较腹腔镜和开腹结直肠癌手术对老年患者机体应激反应的影响。方法选择南京医科大学第二附属医院胃肠外科自2012年5月至2013年7月收治的老年结直肠癌患者78例，随机分为腹腔镜组42例和开腹组36例。比较2组围手术期血糖、胰岛素、白细胞介素⁃6（IL⁃6）、C⁃反应蛋白（CRP）及相关临床指标的变化。结果腹腔镜组平均手术时间长于开腹组（P＜0.05）；开腹组术中平均出血量多于腹腔镜组（P＜0.05）。2组患者术后第1天血糖、IL⁃6和CRP均明显升高，胰岛素水平明显降低，术后第2天腹腔镜组血糖、胰岛素恢复到术前水平，开腹组于术后第3天恢复至术前水平。术后第3天腹腔镜组IL⁃6恢复至术前水平，开腹组明显高于腹腔镜组（P＜0.05）。术后第5天2组CRP仍显著高于术前水平（P均＜0.05），且开腹组高于腹腔镜组（P＜0.05）。结论老年患者腹腔镜结直肠癌根治术具有良好的安全性和可行性，手术后应激反应比开腹手术轻，强度低，持续时间短。

老年人；结直肠肿瘤；腹腔镜术；应激反应

由于腹腔镜结直肠癌切除术与开腹结直肠癌切除术相比有术后疼痛轻，排气早，住院时间短，恢复快等优点［1⁃2］，已发展成为多数医院治疗的优先选择之一。随着人口老龄化的进展，老年结直肠癌患者的比例也在不断增加，采用何种手术方式治疗老年结直肠癌患者是临床面临的严峻问题。与开腹手术相比较，腹腔镜治疗老年结直肠癌是否安全可靠，手术应激反应是否减小？本研究通过对腹腔镜和开腹结直肠癌手术前后血糖、胰岛素、白细胞介素⁃6（IL⁃6）、C⁃反应蛋白（CRP）及相关临床指标变化的分析，探讨了腹腔镜结直肠癌手术对老年患者机体应激反应的影响及意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2012年5月至2013年7月我院诊治的拟行结直肠癌根治术的78例老年患者随机分为2组，腹腔镜组42例，年龄61～80岁，平均（78.2 ±11.7），其中男24例，女18例；开腹组36例，年龄60～82岁，平均（78.4±11.3）岁，其中男25例，女11例。入组标准：病理确诊为原发性结直肠癌的择期手术病例；TNM分期为Ⅰ～Ⅲ期；无手术禁忌证；既往无腹部大手术史；无腹水、腹腔炎性反应及全身炎性反应综合征；患者均知情同意。排除标准：糖尿病、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进、有症状的动脉粥样硬化、慢性肾炎、肝硬化、溃疡性肠炎、病毒性肝炎、处于十二指肠溃疡活动期以及术后有并发症、输液反应等。

1.2 方法

1.2.1 手术方法：腹腔镜组与开腹组手术原则相同，即严格遵循无瘤原则。手术在全麻下进行。腹腔镜组：手术均先处理肿瘤相应部位系膜根部血管，然后再游离系膜及肠管。术中气腹压力维持在12～14 mmHg，采用4孔或5孔操作法，腹部取标本切口用切口保护袋保护。开腹组：采用传统结直肠癌根治术。手术均达到根治效果。

1.2.2 血标本采集及检测：分别于术前1 d、术后第1、2、3、5天抽取外周静脉血，离心分离血清，置于－20℃冰箱冷冻待测，分别测定血糖、胰岛素、IL⁃6及CRP。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，计量资料以（s）表示，重复测量的计量资料比较采用重复测量的方差分析，若处理效应（F分组因素）有统计学差异，则在同一时间点对2组指标进行比较，若时间效应（F时间因素）具有统计学差异（P＜0.05），则对每个分组进行不同时间点的两两比较（采用LSD法），率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 2组患者的性别、年龄、TNM分期及手术方式等差异无统计学意义（P＞0.05）。腹腔镜组平均手术时间长于开腹组（P＜0.01）。腹腔镜组平均出血量少于开腹组（P＜0.01）（表1）。

2.2 围手术期2组患者血糖及胰岛素情况 2组术前血糖及胰岛素差异无统计学意义（P＞0.05）。术后第1天血糖明显升高，胰岛素水平明显降低，腹腔镜组术后第2天恢复到术前水平，开腹组术后第3天恢复至术前水平，且术后第2天2组间血糖和胰岛素水平差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表1 腹腔镜组与开腹组患者一般情况

2.3 围手术期2组患者IL⁃6及CRP情况 2组术前IL⁃6及CRP差异无统计学意义（P＞0.05）。术后第3天腹腔镜组IL⁃6恢复至术前水平，但开腹组仍明显高于腹腔镜组（P＜0.01）。术后第5天2组CRP仍显著高于术前水平（P＜0.05），且开腹组高于腹腔镜组（P＜0.01）。见表2。

3 讨论

手术等任何损伤均可导致机体应激反应的发生，其程度与手术创伤大小有关。刺激交感⁃肾上腺髓质系统、单核⁃巨噬细胞系统和下丘脑⁃垂体⁃腺体系统，使机体的儿茶酚胺、多种细胞因子（如IL⁃6、CRP等）及应激激素水平（胰岛素、甲状腺激素等）发生改变，引起连锁的应激反应。应激反应是机体的保护机制，但同时也导致机体的免疫抑制，为术后康复尤其是肿瘤患者的康复带来不利的影响。因此，以最小的创伤达到最好的治疗效果，并最大程度地减少手术对机体的影响是现代外科努力的目标。

老年患者因其自身脏器功能及身体一般条件较差、术前合并症较多等原因，手术耐受及术后恢复均欠佳。与传统开腹手术相比较，腹腔镜手术对内脏器官的干扰少，生理功能扰乱小，腹部切口微小，创伤反应、炎症反应轻微，对于老年患者全身状态的稳定更有利。患者术后疼痛较轻，可以早期下床活动，早期排气进食，缩短住院时间，能以最小的创伤达到最好的治疗目的。对于老年患者来说，腹腔镜手术可弱化手术创伤引起的应激反应，进而减轻对机体的免疫抑制［3］，最大程度地减少手术创伤对机体的影响［4］。

表2 腹腔镜组与开腹组患者不同时间应激指标的变化（s）

表2 腹腔镜组与开腹组患者不同时间应激指标的变化（s）

注：与术前比较，∗P＜0.05；与开腹组比较，△P＜0.05，△△P＜0.01

指标腹腔镜组（n＝42）开腹组（n＝36）血糖（mmol／L）术前1 d 4.86±0.37 4.97±0.47术后1 d 5.64±0.37∗△△5.91±0.46∗术后2 d 4.98±0.35△△5.94±0.43∗术后3 d 4.91±0.37△5.12±0.46术后5 d 4.93±0.37 5.10±0.47胰岛素（μIU／m l）术前1 d 15.08±3.32 14.80±3.52术后1 d 10.79±3.36∗9.94±3.31∗术后2 d 14.85±3.34△△10.94±3.37∗术后3 d 14.95±3.33 15.20±3.52术后5 d 15.07±3.30 14.80±3.51 IL⁃6（ng／L）术前1 d 9.67±1.44 9.81±1.36术后1 d 38.70±3.92∗△△62.15±7.46∗术后2 d 24.42±3.05∗△△44.69±2.77∗术后3 d 10.17±1.44△△11.16±1.42∗术后5 d 9.85±1.41△10.53±1.40∗CRP（mg／L）术前1 d 6.55±1.42 6.94±1.61术后1 d 19.53±1.47∗△△67.11±1.61∗术后2 d 16.58±1.41∗△△56.90±1.52∗术后3 d 12.67±1.52∗△△41.93±1.61∗术后5 d 7.65±1.42∗△△18.88±1.72∗

高血糖是创伤和手术应激反应的重要特征，血糖反应受多种激素的调节，包括胰岛素、胰高血糖素、促肾上腺皮质激素、儿茶酚胺和甲状腺素等。手术创伤可引起机体分解代谢增强、糖异生加快和组织细胞利用糖能力下降，导致血糖增高。同时手术创伤使交感神经兴奋，儿茶酚胺增高并刺激胰高血糖素分泌，而直接抑制胰岛素受体及胰岛素的分泌［5］。机体出现胰岛素抵抗现象，又使血糖进一步升高。本研究中，老年腹腔镜组血糖及胰岛素恢复至术前水平较开腹组早，表明腹腔镜手术应激反应小、恢复快，更利于老年患者的术后恢复。

细胞因子是介导局部和全身炎症反应的水溶性信使，其水平的上调标志着急性炎性反应的发生。IL⁃6及CRP参与细胞免疫、体液免疫、炎症反应、细胞增殖和分化、损伤修复。CRP属于急相蛋白，可激活补体，促进粒细胞和巨噬细胞的吞噬作用，由IL⁃6诱导肝细胞合成，在应激状态下明显升高，是机体应激程度的一个重要衡量指标。有研究表明，炎症反应时IL⁃6出现比CRP早，对手术创伤的急性期起重要作用，与手术创伤程度和术后疼痛有关［6⁃7］。手术创伤可直接或间接引起IL⁃6的合成和释放增加，导致CRP诱导合成增加［8⁃9］。手术前后检测血清IL⁃6及CRP水平有助于判断手术应激程度及预示并发症发生［10］。本研究2组患者术后IL⁃6、CRP均明显高于术前水平，但腹腔镜组术后第l、3、5天的IL⁃6、CRP水平均明显低于开腹组，提示腹腔镜结直肠癌手术与开腹手术相比，对机体的应激反应影响相对较少，与文献报道的结果相似［11⁃12］。虽然腹腔镜组平均手术时间较长，但其术中出血量低于开腹组，对于老年患者来说，利于术后恢复。

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Clinical controlled study on system ic stress responses induced by laporoscopic and open surgery for elderly patients w ith colorectal carcinoma

WANG Jie，HE Zhen⁃yu．Department of General Surgery，the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210011，China

ObjectiveTo investigate the difference of systemic stress responses in the elderly patients receiving lap⁃aroscopic colectomy or open surgery.MethodsTotally 78 patients with colorectal carcinoma in the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University from May 2012 to July 2013 were analyzed.Forty⁃two patients underwent laparoscopy and other 36 patients underwent open surgery.Blood glucose（BG），insulin，interleukin⁃6（IL⁃6），C⁃reactive protein（CRP）levels and general clinical data in peri⁃operation stage were detected and compared between the two groups.Re⁃sultsMean operating time was longer in the laparoscopic group than that in the open group（P＜0.05），blood loss was less in laparoscopic group（P＜0.05）.The levels of BG，IL⁃6 and CRP of the patients in both groups on the first day after operation were significantly increased；the insulin levelswere decreased.The levels of BG and insulin of the patients in the laparoscopic group all resumed normal on the second day after operation，which resumed on the third day after operation in the open group.The level of IL⁃6 resumed to pre⁃operation level on the third day after operation，while itwas still higher in the open group than that in the laparoscopic group（P＜0.05）.The CRP level of patients in both groups on the fifth day af⁃ter operation was still higher than thatbefore operation（P＜0.05），and itwas higher in the open group than that in the lap⁃aroscopic group（P＜0.05）.ConclusionsCompared with the open surgery，the laparoscopic operation is safe and feasi⁃ble in the elderly patientswith colorectal cancer，and brings less effect to the systemic stress response in intensity and time.

aged；colorectal neoplasm；laparoscopy；stress response

R 735.3 ［

］ A

10.3969／j.issn.1003⁃9198.2014.11.017

2014⁃06⁃10）

210011江苏省南京市，南京医科大学第二附属医院普外科