肌酸肌酶正常的皮肌炎合并肺间质性病变1例

夏 凡 吴卓璇 周小勇

肌酸肌酶正常的皮肌炎合并肺间质性病变1例

夏 凡 吴卓璇 周小勇

临床资料患者，女，45岁。因全身起疹伴无力2个月入住我院。患者2个月前面部开始起红斑，伴痒，1周后颈部、躯干、四肢出现红斑，伴有上肢上举、起立、下蹲活动轻度受限。起病以来患者精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。否认高血压病，冠心病，糖尿病等内科疾病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认手术，外伤及输血史。皮肤科情况:面部对称分布水肿性红斑，前胸、背部、四肢见数处散在水肿性红斑及少量暗红色丘疹，表面伴结痂(图1、2)。上肢平举、外展、内收、旋转正常，上肢上举及起立、下蹲活动轻度受限。组织病理示:表皮轻度萎缩，基底细胞液化变性，真皮浅层水肿，真皮乳头可见散在嗜中性粒细胞，浅中层血管周围可见淋巴细胞浸润；肌纤维间可见少许淋巴细胞浸润，部分肌纤维肌浆轻度肿胀(图3、4)。诊断:皮肌炎。予甲泼尼龙(40 mg/d)静脉滴注及口服泼尼松(15 mg/d)10天后，全身皮疹较前好转，出院后改为泼尼松65 mg/d。

15天后，于当地医院将泼尼松减量至40 mg/d，4天后出现面部肿胀、上楼困难、腹胀及全身无力表现，且伴活动后有胸闷、憋气，再次入院治疗。入院当天血清肌酶谱正常，CK 28 IU/L，LDH 215 IU/L，HBDH 149 IU/L，血常规、尿液分析、肝功能、肾功能、电解质分析基本正常，血脂分析:总胆固醇5.33 mmol/L，低密度脂蛋白3.59 mmol/L，血沉45 mm/H，CRP 77.00 mg/L，降钙素原正常，ACA正常，抗自身抗体16项(－)，抗心磷脂抗体(－)；结核抗体(－)，梅毒血清抗体:RPR(－)，TPPA(－)；HIV－Ab(－)；心脏彩超＋左心功能测定示左室舒张功能减退；胸部CT:1、双侧中下肺野纹理增多模糊，双肺较对称分布的以中下肺和肺野外带为主可见网格样增高密度影，病灶边界欠清，肺间质性病变可能性大，建议复查；2、左侧胸腔少量积液；3、心影及所示纵膈内大血管未见异常。患者治疗过程中胸闷憋气加重时，查血气分析(动脉血): PH 7.1，PCO233.9 mmHg，PO279.9 mmHg，K＋3.05mmol/L，Ca＋＋0.475 mmol/L，肺通气功能示中度限制性通气功能障碍，外院行PET－CT示:双下肺细条片及斑片影，代谢弥散增高，右中肺及左肺上叶舌段少许炎性变，全身其余探测部位未见明显恶性肿瘤病变征象。患者入院后出现间断发热，予糖皮质激素、免疫抑制剂、抗感染等对症治疗，患者皮疹无明显消退，且活动后有明显胸闷、憋气，伴全身无力，逐渐加重，请呼吸科及风湿内科会诊，诊断为:(1)肺间质性病变；(2)肺部感染；(3)皮肌炎。建议转上级医院风湿科就诊。电话随访，患者使用甲泼尼龙及环磷酰胺继续治疗(具体治疗剂量及时间不清)，患者呼吸困难日渐加重，已进展为呼吸衰竭，目前已行呼吸机改善肺通气功能。

图1 面部对称分布水肿性红斑图2 背部散在水肿性红斑及少量暗红色丘疹，表面结痂图3 表皮轻度萎缩，基底细胞液化变性，真皮浅层水肿，真皮乳头可见散在嗜中性粒细胞，浅中层血管周围可见淋巴细胞浸润(HE，×100)图4 肌纤维间可见少许淋巴细胞浸润，部分肌纤维肌浆轻度肿胀(HE，×100)

讨论血清中与肌肉相关的各种酶的活性与肌肉病变的范围，轻重大致平行，CK就是其中具有特异性的酶，特异性高，临床上多以血清CK的高低推断病情及治疗效果，但也会出现临床表现与血清CK水平不平行情况。1

大部分皮肌炎为慢性渐进性，在2～3年内趋向逐步恢复，仅少数死亡。少数发作急性呈显著乏力的病例，多预后不良。此外，合并恶性肿瘤或肺间质纤维化，年龄大，有吞咽困难，起病急，治疗不及时等均可影响预后。此例患者有以下特点:(1)肌酸激酶正常；(2)肌肉症状较轻微；(3)胸闷憋气呈进行性加重，病情进展较迅速。有文献报道，肌炎症状轻微，甚至无肌炎表现的皮肌炎，以急性肺间质性病变为突出表现，提示患者病情凶险，预后很差。1邓紫玉通过临床观察分析发现合并肺间质性病变的患者较无肺间质性病变的患者更容易出现发热、关节痛，肺间质性病变与Jo－1抗体阳性可能密切相关，皮肌炎合并肺间质性病变死亡患者其血清CK值水平显著低于存活患者，提出CK低往往提示伴有肺间质性病变，且预后不良。2Takizawa等临床观察51例皮肌炎或多发性肌炎患者，41例通过影像学检查确诊为肺间质性病变，其中对治疗的反应差、病情进展严重的患者，具有皮肤和肺部的症状明显、肌肉症状轻微和CK水平未增高等特点，9例短时间内死于呼吸衰竭，因此得出结论:CK水平未增高的患者预后差，而间质性肺炎则是影响预后的重要因素。3CK正常的皮肌炎合并肿瘤及纵膈气肿也是导致预后不良的因素。Fudman等曾报道7例CK未见升高的皮肌炎患者中，有5例患者最终被确诊有恶性肿瘤或者肺间质性病变，提出皮肌炎患者若未见CK升高提示预后不佳的结论。4此外，Matsuda等也曾报道1例41岁女性皮肌炎患者CK未见升高最终进展为自发性纵膈气肿，此患者特点为轻微的肌炎表现和CK未见明显升高。5

CK水平未见升高的皮肌炎患者为何预后不佳，其与肺间质性病变之间是否有相关性，需要我们进一步的研究和探讨。但在临床上若出现CK水平未见升高，肌肉症状不明显的皮肌炎患者，可能是预后不佳的表现，提示我们更要谨慎，必要时需要完善相关检查，尤其需要关注此类患者肺部情况(尤其是肺间质性病变)及肿瘤方面的早期检查。

1叶霜，黄文群，吴美芳.以急进行肺间质病变为突出表现的无肌炎的皮肌炎.中华风湿病学杂志，2006，10(9):527－529.

2邓紫玉.多发性肌炎/皮肌炎合并肺间质病变21例临床分析.当代医学，2009，15(2):22－23.

3 Takizawa H，SuzukiN，Yanagawa T，etal.Outcome in patients with interstitial lung disease and polymyositis－dermatomyositis－－a subgroup with poor prognosis.Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi，1996，34(10):1093－1097.

4 Fudman EJ，Schnitzer TJ.Dermatomyositis without creatine kinase elevation.A poor prognostic sign.Am JMed，1986，80(2): 329－332.

5Matsuda Y，TomiiM，Kashiwazaki S.Fatal pneumomediastinum in dermatomyositis without creatine kinase elevation.Intern Med，1993，32(8):643－647.

(收稿:2013－12－18 修回:2014－03－05)

武汉市第一医院皮肤科，湖北武汉，430022