反射式共聚焦显微镜在筛检面部难辨认癣的临床应用

于世荣 向 芳 普雄明

反射式共聚焦显微镜在筛检面部难辨认癣的临床应用

于世荣 向 芳 普雄明∗

目的: 评价反射式共聚焦显微镜(RCM)在诊断浅部真菌病中的应用价值。方法: 对46例临床诊断为面部湿疹等但不排除难辨认癣的患者，进行RCM扫描及光学显微镜检查，观察镜下菌丝特征，并与真菌图片相比较。结果: RCM诊断难辨认癣42例(阳性率91.12%)，真菌涂片检查阳性40例(阳性率87.83%)，差异无统计学意义(P＞0.05)，二者结果具有较好的一致性。结论: RCM是筛检难辨认癣与鉴别皮炎湿疹等皮肤病很好的辅助工具。

反射式共聚焦显微镜； 面癣

体癣是浅部真菌感染的常见皮肤病，在高温、潮湿环境发病率高。由于长期搔抓和糖皮质激素广泛应用使部分体癣症状不典型，称难辨认癣，临床上极易误诊为湿疹或皮炎等皮肤病。反射式共聚焦显微镜(reflectance confocalmicroscopy，RCM)是一种新的无创、实时动态的检测技术，深度可以从皮肤表面直至真皮乳头层。我们尝试应用这种新技术，筛检面部难辨认癣46例，观察菌丝在RCM下的图像特征，探讨RCM在诊断浅部真菌病中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集我院皮肤科门诊2010年6月至2012年12月临床诊断湿疹等但不排除难辨认癣患者46例，其中眶周10例，下颌部3例(图1)，额部17例，面颊13例，耳周3例(图2)。男27例，女19例，年龄3～52(平均39.5)岁，病程2～12(平均4.5)周。本组均为面部出现炎症性红斑、丘疹、部分皮疹上有轻度鳞屑且伴有不同程度瘙痒，误诊为湿疹23例，神经性皮炎19例，痤疮、脂溢性皮炎4例。患者病程中外用皮炎平、肤轻松、他克莫司等，口服抗组胺类药物进行抗湿疹等治疗，所有患者病情均无好转且皮损渐扩大，遂来我院就诊。

图1 成人下颌部红斑、丘疹边界尚清图2 儿童耳前红斑、丘疹边界欠清

1.2 方法 主要仪器:reflectance confocalmicroscopy (RCM，Vivascope 1500)，上海康奥实业发展有限公司。真菌镜检常规制片，普通光学显微镜下观察。采用沙堡弱培养基培养，对培养阳性者进行菌种鉴定。

1.3 统计学方法 数据应用SPSS 10.0统计软件分析处理，两组比较采用χ2检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 在RCM下，角质层显示为可见皮纹的不同折射面，以及大的多边形无核角质形成细胞(图3)，每个细胞的大小约为25～50μm。RCM诊断真菌感染阳性率91.12%，相应光学显微镜真菌学检查总阳性率87.83%。

2.2 菌丝的RCM图像特点 皮损边缘角层内可见长短不一的线状中高折光菌丝(图4、5)，脓疱内也可见到、与直接镜检涂片形态一致(图6)。

2.3 沙堡弱培养基培养10例(RCM及真菌涂片均阳性)，6例红色毛癣菌；3例须癣毛癣菌、1例犬小孢子菌。

2.4 统计结果 RCM诊断难辨认癣42例(阳性率91.12%)，光学显微镜真菌涂片检查阳性40例(阳性率87.83%)，两组比较采用χ2检验，差异无统计学意义(P＞0.05)，两者具有较好的一致性。沙堡弱培养基培养10例，二者均阳性。

图3 (0.5mm×0.5mm)RCM扫描正常角质层图像:扁平无核的角质形成细胞；角质层呈现为暗色的皮褶分隔为成群的“岛屿”状图4、5 (0.5 mm×0.5mm)RCM下菌丝表现(黄色箭头所示为高折光的结节状、线状菌丝)图6 真菌直接涂片(×200):菌丝形态(绿色箭头所示为结节状、线状菌丝)

3 讨论

皮肤癣菌病中，面癣患病率约为2.2%，是最容易被误诊的病种，70%患者早期被误诊为其他皮肤病，成为难辨认体癣。1体癣被误诊成皮炎、湿疹等，外用糖皮质激素霜剂，局部皮肤免疫力下降而造成致病真菌播散，原体癣病灶的典型症状被破坏，代之以炎症反应较剧烈，病损范围迅速扩大，形态也欠规则，边界又不清楚，成为难辨认体癣。除临床表现外，依据实验室真菌学检查做出诊断，对合理用药意义重大，目前真菌培养是诊断真菌感染的金标准。笔者观察42例难辨认体癣患者真菌直接涂片结果与国内数据相近。2真菌直接涂片阳性检出率受取材部位、取材次数及使用过抗真菌药有关，建议停药1周后复诊，并且取材较少时容易漏诊，因此使用医用试子取材，选择正确部位，有必要时多个部位、多张涂片镜检可降低误诊率。

RCM操作程序相对真菌直接涂片检查要简单。RCM主要优点为3:(1)无创性；(2)实时动态的进行检测，对同一皮损进行多次成像、无需取材；(3)可以在一次检查中观察许多可疑病灶；(4)成像迅速，数据易于存储和输出。角质层是表皮的最浅层，在RCM下由扁平无核的角质形成细胞组成，该层因含大量的角蛋白，成像非常明亮，厚度可因不同的解剖位置及日晒程度而变化，深度0～15μm，角质形成细胞平均直径25～50μm。4皮纹呈现为夹在成群角质形成细胞之间的无折光或暗的线性沟槽，角质层被呈现为暗色的皮褶分隔为成群的“岛屿”状。皮纹的深度，根据皮肤光型、解剖部位以及日晒程度等因素的不同而变化，最深可延伸至棘层深度。5RCM图像是基于组织结构自身折射率不同致使反射系数不同而得以实现高分辨率，1临床观察RMC下角层内菌丝较易识别。

Hongcharu等6使用RCM在体诊断甲癣，其结果与常规氢氧化钾制备的标本有一致性。并且所得到的结果更快更准确。

RCM可以对同一皮损进行多次成像，所呈现的实时光学截面每层厚度小于5μm，水平分辨率为0.5～1μm，是普通光学显微镜的3倍，成像方向平行于皮肤表面，深度可以从角质层直至真皮乳头层，因菌丝在RCM下具有较好的折光率，直径一般为2～10 μm，表现为长短不一的线状或结节状结构。皮炎、湿疹在RCM表现为非特异性炎症改变，一般呈现棘细胞水肿伴海绵样水肿或水疱形成，难辨认癣可以伴有非特异炎性表现，但角层内可见到线状菌丝结构，并且在疱疹及红斑边缘皮屑中较易找到菌丝，菌丝形态与光学显微镜所见一致，以此加以鉴别。由于部分受试者检查前使用过抗真菌药，RCM图像下菌丝较短，可呈碎屑状，此时不易诊断，容易出现假阴性结果。建议临床上多选取几个点扫描，并与光学显微镜检查对照。

RCM阳性率与真菌镜检阳性率具有很好的一致性，可以作为辅助诊断常见皮肤浅表真菌感染疾病、鉴别皮炎湿疹等皮肤病的重要工具。RCM操作方便，可以多点、多次、多个层面扫描，相对真菌直接涂片检查，可以有效降低误诊率，同时检查者检测经验对阳性率也有一些影响。目前临床上应用RCM诊断皮肤病尚无统一的诊断标准，仍需要不断的探索与验证。

1Agron S，Margareta BS，Mihael S.Tinea Faciei hypo diagnosed facial dennatoses.MJMS，2010，3(1):27－31.

2杨虹，高志琴，李民，等.面癣118例的真菌学和临床因素分析.中国真菌学杂志，2012，10(7):277－279.

3刘华绪，郑志忠，任秋实.基于光学共聚焦原理的皮肤在体三维成像系统及应用.中华皮肤科杂志，2006，10(39):616－619.

4 Rajadhyaksha M，Gonzalez S，Zavislan JM，et al.In vivo confocal scanning lasermicroscopy of human skin II:advances in instrumentation and comparison with histology.J Invest Dermatol，1999，113(3):293－303.

5Wolberink EA，van Erp PE，Teussink MM，et al.Cellular features of psoriatic skin:imaging and quantification using in vivo reflectance confocalmicroscopy.Cytometry B Clin Cytom，2011，80(3):141－149.

6 Hongcharu W，Dwyer P，Gonzalez S，et al.Confirmation of onychomycosis by in vivoconfocalm icr oscopy.JAm Acad Dermatol，2000，42(2 Pt 1):214－216.

(收稿:2013－04－27 修回:2013－06－10)

Application of reflectance confocalm icroscopy in the diagnosis of facial tinea

YU Shi-rong，XIANGFang，PU Xiong-ming.Department of Dermatology，The People’s Hospital ofXinjiang Uygur Autonomous Region，Urumqi，830001

Objective:To assess the application value of reflectance confocalmicroscope(RCM)in the diagnosis of facialmycosis.Methods:Forty－six patients with a index of suspicion of eczema according clinical manifestation were enrolled in this study.They were exam ined with RCM and compared with fungal smear examination.Results:The positivity rate of tinea suggested by RCM was 91.12%and the positivity rate diagnosed by smear examination was 87.83%，with no significantly difference in the agreement of the results(P＞0.05).Conclusion:RCM can be used as an auxillary diagnostic tool for the tinea incognito.

reflectance confocalmicroscopy；facial tinea

新疆维吾尔自治区人民医院皮肤性病科，乌鲁木齐，830001

∗通信作者