腹部皮瓣术患者中体位训练的作用

史娜，肖越英

（北京积水潭医院烧伤科，北京100035）

腹部皮瓣术患者中体位训练的作用

史娜，肖越英

（北京积水潭医院烧伤科，北京100035）

Efficacy of Posture Training in Patients Undergoing AbdominalFlap Transplantation

选取拟行腹部皮瓣修复手术患者44例，观察术前开始体位训练对术后便秘发生率、排便相关手术伤口疼痛及渗血变化的影响。术前开始体位训练能减少术后并发问题，增加患者的舒适度，值得临床推广。

烧伤；外科皮瓣；训练；限制体位

上肢深度烧伤常采用腹部皮瓣修复的方法。腹部皮瓣埋藏术为Ⅰ期手术，术后为避免皮瓣受到牵拉，患肢需强制性妥善固定于腹部，术后绝对卧床5～7 d。Ⅰ期手术3周后再行Ⅱ期腹部皮瓣断蒂术，甚至有皮瓣断蒂时间延长至4周以上［1］。Ⅱ期手术同时有一部分情况需要行游离植皮术，供皮区位于大腿，另外上肢血管条件有限而静脉穿刺难度增加，导致后期下肢留置套管针。受这些因素影响，整个住院期间患者不能下床行走时间超过1个月。术后活动减少而并发便秘、排便相关疼痛及渗血等问题使患者不舒适，因此术前患者需要预先适应术后特定姿势卧床体位。本研究观察了Ⅰ期手术前3～7 d患者开始卧位排便结合限制体位训练对术后并发问题的影响。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准及临床资料

纳入标准：上肢深度烧伤患者Ⅰ期手术前日常生活能力评定Barthel指数量表得分61～99分，术前医嘱为可入厕；入院后由医院营养室提供均衡膳食，术前便常规结果各项指标正常，或术前排便频次为每天1～2次或每1～2天1次；术前静息状态下疼痛数字评分法（numeric rating scale，NRS）评分≤5分。

排除标准：合并严重内科疾病的患者；伴有其他部位严重伤患的患者；情况复杂、合并感染、持续高热者；存在沟通障碍的患者；有习惯性便秘患者；年龄≥60岁的老年患者［2］。

剔除标准：研究中发现不符合纳入标准及资料收集不全者。

将2012年1月至2013年12月间符合纳入标准的47例患者，按照随机数字表法分为干预组23例、对照组24例。剔除3例，剔除率6.38%；最终有44例符合病例纳入标准并资料齐全，其中干预组和对照组各22例，确定治疗方案并征得患者的知情同意。44例患者中男38例，女6例；年龄12～58岁。致伤原因：热压伤18例，电烧伤21例，热烧伤及化学烧伤共5例。术后卧床16～28 d。2组患者的一般资料比较差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 患者一般资料比较

1.2 体位训练方法

按现有护理常规嘱对照组患者自行练习卧位排便。干预组患者术前由责任护士指导并讲解术后因特定姿势体位卧床会带来的种种不适和术前开始练习的重要性，科室全体护士协助指导和监督患者执行。体位训练包括限制体位训练、卧床体位排便训练及两者相结合训练。

1.2.1 限制体位训练：确定限期手术治疗方案后至Ⅰ期手术前一般选为术前3～7 d，每日在患者三餐后各1 h及惯常排便前1 h进行训练。将患侧上肢摆放于腹部，根据主管医生皮瓣设计方案协调患肢与腹部的位置关系，用纱布、棉垫、绷带和腹带等固定捆绑，预先适应松紧度。模拟皮瓣区的固定不能太松，否则皮瓣有撕脱出血的危险；固定亦不能太紧，否则蒂部折叠及皮瓣受压缺血，两者均会造成皮瓣血管危象，危及皮瓣成活［3］。

1.2.2 限制体位下的卧床体位排便训练：限制体位下患者有便意时开始训练。用健侧手固定患肢肘部，双上肢受伤患者，由护士垫软枕于患肢肘下。同时开始卧床体位排便训练：为其遮挡屏风隔帘保护隐私，无闲杂人员走动，取得同病室其他患者及家属的理解和配合；病房环境安静，通风良好，注意保暖；嘱患者双膝屈曲减少腹部张力，双脚掌撑床抬臀，护士放好大便器，嘱患者深吸一口气屏气用力尽快排便，提高用力效率，减少用力次数。

1.2.3 训练指导及监督时限：限制体位训练自Ⅰ期手术前3～7 d延续至Ⅰ期手术；限制体位下卧位排便训练自Ⅰ期手术前3～7 d延续至患者可下床入厕的Ⅱ期手术前；卧床体位排便指导自Ⅰ期手术前3～7 d延续至Ⅱ期手术后患者可下床入厕前。

1.3 观察指标

每日14：00记录2组患者排便情况。Ⅰ期手术后第1次排便前后在未使用止痛药物情况下使用疼痛评分法对其评分。在血管活性药物使用无差别情况下，Ⅰ期手术后第1次排便前后观察记录术区伤口渗血情况。

1.3.1 便秘诊断标准：患者Ⅰ、Ⅱ期手术后排便情况参考功能性胃肠病罗马Ⅲ标准中便秘国际诊断标准［4］来统计便秘发生率：（1）必须满足以下2条或多条：①排便费力（至少每4次排便中有1次）；②排便为块状或硬便（至少每4次排便中有1次）；③有排便不尽感（至少每4次排便中有1次）；④有肛门直肠梗阻和（或）阻塞感（至少每4次排便中有1次）；⑤需要用手操作（如手指辅助排便、盆底支撑排便）促进排便（至少每4次排便中有1次）；⑥排便少于每周3次。（2）不用缓泻药几乎没有松散大便。（3）诊断肠易激综合征的条件不充分。诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准。

1.3.2 疼痛评分法：Ⅰ期手术后第1次排便前后术区伤口疼痛情况使用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）、NRS和面部表情评分法（faces pain scale，FPS）相结合的办法进行评估，标度尺上下对应直观评分。FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好［5］。具体操作方法为在VAS标尺上设一枚游标并遮挡NRS和FPS两部分，让患者自行移动游标，定位后将3种评分进行比较并与患者一同确定疼痛NRS得分。见图1。

图1 VAS、NRS和FPS结合的疼痛评分法

1.3.3 渗血统计方法：Ⅰ期手术后第1次排便后术区伤口渗血情况观察方法为在患者排便前观察术区敷料有无渗血，用记号笔标记已有渗血范围，排便后术区伤口有渗血或范围扩大超出标记线者均列为统计对象。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计数资料采用χ2检验进行比较；计量资料以表示，采用t检验进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

Ⅰ、Ⅱ期手术后便秘发生率干预组（45.45%）低于对照组（81.82%）（P＜0.05）。Ⅰ期手术后第1次排便前伤口疼痛NRS评分2组比较无统计学差异（P＞0.05），排便后伤口疼痛NRS评分及伤口渗血2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组中1例便秘患者Ⅰ期手术后自动下床如厕而致皮瓣区大量出血，紧急床旁止血缝合后得以补救。见表2。

表2 观察指标比较

3 讨论

从临床经验看，术后便秘、疼痛及渗血发生率会随术后时间增加明显变化，一般术后早期发生率高，但随着创面愈合及患者的适应，一般情况下都有好转。根据罗马Ⅲ便秘诊断标准，便秘的诊断需要一段时间来确定，不能仅凭术后第1次排便情况就界定便秘与否，所以便秘情况是在卧床全程中进行统计的。文中观察衡量点定为腹部皮瓣埋藏术后第1次排便相关的伤口疼痛及渗血发生率，定点观察衡量对一项科研来说更易进行操控。本研究亦统计过2组病例Ⅱ期断蒂手术距Ⅰ期手术天数，想以此定性皮瓣血管重建的快慢，结果相近。考虑到影响皮瓣断蒂时间的因素众多，包括此项护理干预，也包括不同医生判断是否行Ⅱ期手术的标准未必一致。手术过程中影响皮瓣血运的因素也较多，手术缝线的张力大小、受区血管条件等。干扰因素均不能排除而未计入统计结果。

前臂、腕部尤其是手部严重损伤后，提倡行腹部皮瓣手术修复［6］。伤后患者手术要求强烈，迫切需要了解术前及术后注意事项，尽早开始宣教，有利于获得患者的支持和配合。贯穿于围手术期的宣教、指导和监督患者完成情况，提高了干预组患者对护理干预的依从性。我科2012年前的病例中有部分入院后1～2 d内迫切需要行腹部皮瓣手术修复治疗的病例，只能在术前1～2 d开始进行此项训练，常常因为效果不佳而不能入选。有研究［7］表明，非急诊手术术后需卧床的患者卧位排便训练时机选择术前3～7 d开始效果较佳。Ⅰ期手术前3～7 d开始卧位排便结合限制体位训练，能降低患者腹部皮瓣Ⅰ期手术后至Ⅱ期手术结束卧床这一时期内便秘的发生率。对照组术后便秘发生率高达81.82%，解决方式常为通便药物口服或药物灌肠，有研究［8］认为卧位排便训练等护理干预对改善术后卧床患者便秘比通便药物治疗效果好，不良反应少。

皮瓣修复手术的术区多为2或3个（清创术区、供瓣术区、供皮术区），切口多且分散［9］，加之术后血管活性药物使用，需要密切注意观察术区渗血情况。卧位排便结合限制体位训练能减少由于排便困难而腹压过高、疼痛及不适应限制体位卧床而牵拉皮瓣引起的渗血。Ⅰ期手术前3～7 d开始指导并监督患者卧位排便结合限制体位训练，能够使患者较快适应卧位排便。患者术区上肢与腹部皮瓣固定牢靠，减少因便秘或体位不适而造成的术区皮瓣牵拉、蒂部扭曲折叠等刺激，能减少疼痛，减少皮瓣区出血或缺血，有利于皮瓣与受区尽早完成血管重建，促进伤口愈合。

在非急诊手术情况下，对限期行腹部皮瓣Ⅰ、Ⅱ期手术患者，积极利用从入院确定手术方案到手术日这一档期的宝贵时间，尽早开展有针对性的术前训练，能减轻术后并发的便秘、术区疼痛和渗血问题，增进患者术后舒适度，值得临床推广，本研究结果对具体细化临床指导提供了依据。在整理本研究资料和文献的过程中我们发现，护士对与疾病或手术密切相关的舒适护理仍缺乏量化标准，需要积极探讨。

［1］沈余明，田彭，宁方刚，等.腹部联合轴型皮瓣修复腕部环状高压电烧伤创面［J］.中华烧伤杂志，2012，28（6）：408-410.

［2］于普林，李增金，郑宏，等.老年人便秘流行病学特点的初步分析［J］.中华老年医学杂志，2001，20（2）：132-134.

［3］陈有肖，罗凤楼，陈晓云，等.分叶状腹部带蒂皮瓣修复多指缺损术后血管危象患者的护理［J］.中国实用护理杂志，2012，28（30）：55.

［4］Longstreth GF，Thompson WG，Chey WD，et al.Functional bowel disorders［J］.Gastroenterology，2006，130（5）：1480-1491.

［5］中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（2006）［J］.中华外科杂志，2006，44（17）：1158-1166.

［6］顾玉东.提倡用腹部皮瓣修复手部皮肤缺损［J］.中华手外科杂志，2009，25（5）：257.

［7］赵艳立，杨小炜，张丽红.骨科病人术前排便训练时机选择对术后便秘的预防效果［J］.护理研究，2008，22（2B）：429-430.

［8］黄丽芬.护理干预对交腿皮瓣术后病人便秘的临床观察［J］.医学美学美容，2013，11：109.

［9］曹志红，李莉，赵宇辉.负压封闭引流技术联合改良皮瓣治疗手部热压伤的手术配合［J］.护理研究，2013，27（30）：3399-3400.

（编辑 陈姜）

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B

0258-4646（2014）11-1046-03

史娜（1980-），女，护师，本科. E-mail：65975603@qq.com

2014-07-28

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