激素联合吗替麦考酚酯治疗抗中性粒细胞胞质抗体相关血管炎肾脏损害患者的远期预后

陈樱花　刘正钊　杨　柳　章海涛　刘志红　胡伟新

抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)相关血管炎(AAV)是ANCA诱导小血管壁的免疫性炎症和坏死并导致多个器官组织损伤及功能障碍的一类系统性疾病，包括微型多血管炎(MPA)、肉芽肿性血管炎(GPA)、嗜酸性肉芽肿性血管炎(EGPA)和局限于肾脏的血管炎(RLV)。肾脏是AAV最常见的受累器官，多表现为急进性肾炎，预后差。AAV常用激素联合间断环磷酰胺静脉冲击(Ⅳ-CTX)的诱导治疗方案，维持方案多采用激素联合硫唑嘌呤(AZA)。虽然激素联合Ⅳ-CTX治疗AAV的缓解率达65%～90%[1,2]，但复发率较高[3]，远期存活率亦不理想，且CTX存在严重的急性及远期不良反应，可能导致治疗相关的死亡[4,5]。既往我们的研究显示MPA患者3年人、肾存活率仅分别为71%和58%[6]。因此，需寻找有效且能避免CTX毒副作用的药物，改善AAV的预后。

吗替麦考酚酯(MMF)由于其独特的免疫抑制作用，近年已广泛应用于多种免疫介导的肾小球肾炎的治疗。1997年我们便开始尝试MMF治疗AAV，初步研究显示与Ⅳ-CTX疗法比较，MMF治疗AAV有更高的诱导缓解率和改善肾功能的作用[7]。国外小样本非对照临床研究显示MMF诱导AAV缓解有效，可作为CTX的替代治疗，并且对复发或CTX治疗抵抗或不耐受的AAV有效[8-12]，MMF能有效维持AAV持续缓解[13-16]，但尚无MMF治疗AAV远期预后的研究。因此，本文回顾性分析MMF治疗AAV的远期预后。

对象和方法

病例资料选取2000年1月至2012年6月南京军区南京总医院肾脏科确诊AAV伴肾脏损害的患者51例，入组患者均与文献报道一致[7]：(1)符合Chapel Hill的AAV诊断标准[17]，临床分类包括MPA、GPA和EGPA；(2)血清ANCA阳性；(3)明确肾脏受累，伴或不伴其他脏器如肺、副鼻窦、皮肤和关节损害等。肾脏损害表现血尿、蛋白尿、肾功能不全和高血压，所有患者均行肾活检，病理改变为寡免疫复合物性节段坏死肾炎伴新月体形成；(4)血清肌酐(SCr)≤500 μmol/L，不需肾脏替代治疗；(5)采用激素联合MMF诱导治疗；(6)治疗前3月内未采用大剂量激素或CTX静脉冲击及其他免疫抑制剂治疗；(7)排除继发性血管炎，如过敏性紫癜、药物过敏、狼疮性血管炎、类风湿性血管炎、肿瘤、冷球蛋白血症和感染等。

临床及实验室指标收集患者的一般情况(起病年龄、性别)、肾损害病程、肾外受累系统。实验室检查包括尿沉渣红细胞计数(URBC)、尿蛋白定量(UPro)和SCr均参照我科既往报道的方法[18]。AAV的活动性采用伯明翰血管炎活动性评分(BVAS)评估[19]。采用间接免疫荧光检测pANCA、cANCA，ELISA法检测抗髓过氧化酶抗体(MPO-ANCA)、抗蛋白酶3抗体(PR3-ANCA)，均参照文献报道的方法[20]。

肾组织病理检查所有患者均行肾活检术，肾组织进行常规光镜、免疫荧光和电镜检查。光镜检查肾组织标本经石蜡包埋，切片厚度1.5 μm，常规行HE、PAS、PASM-Masson、Masson三色染色，观察肾组织肾小球新月体比例、袢坏死、肾小管间质及间质血管病变等。免疫荧光采用冰冻切片，观察肾组织IgG、IgA、IgM、C3、C1q的沉积强度及部位。病理类型参照文献[21]分为局灶型(定义为≥50%肾小球正常)、新月体型(定义为细胞性新月体≥50%)、混合型(定义为细胞性新月体<50%，肾小球硬化<50%和正常肾小球<50%)和硬化型(定义为≥50%肾小球硬化)。

治疗方案诱导期采用激素联合MMF。活动期AAV均先接受静脉甲基泼尼松龙0.5 g/d×3d静脉注射，后续口服泼尼松[起始剂量为0.6 mg/(kg·d)]，4周后逐渐减量至10 mg/d维持。并给予MMF 1.0～2.0 g/d诱导治疗>6月，MMF剂量调整或停药参照文献[7]：(1)轻度感染可继续使用MMF，但剂量减半，并同时给予抗菌或抗病毒治疗。严重感染时暂时停药，感染完全控制后可恢复治疗剂量。(2)外周血白细胞计数<3.0×109/L时MMF剂量减半，如白细胞计数<2.0×109/L时停用MMF。(3)出现严重呕吐、腹泻等症状时MMF减量或停药。(4)SCr明显升高进入终末期肾病(ESRD)需透析或肾移植者则停用MMF。部分患者在诱导治疗初联合葡萄球菌A蛋白免疫吸附(IA)或双重血浆置换(DFPP)，IA和DFPP治疗方案均参照我科既往报道的方法[20,22]。

维持方案采用激素(10～15 mg/d)联合MMF(0.5～0.75 g/d)治疗。停用MMF后，采用单用激素联合AZA[1～2 mg/(kg·d)]或雷公藤多苷(TW)(60 mg/d)。

疗效评价缓解指无血管炎活动、SCr稳定或下降、血尿缓解、无肾外血管炎活动的临床及实验室证据、BVAS<1分[7]。复发定义为获得缓解的患者出现蛋白尿、血尿增加，或原来肾功能稳定者SCr升高，或出现肾外血管炎活动，BVAS增加>1分[6]。

随访结局随访终点包括患者死亡和ESRD。ESRD指SCr≥530.4 μmol/L，双肾萎缩，或需要维持性肾脏替代治疗持续>3月。

统计学方法采用SPSS 16.0软件进行统计分析。以单样本Kolmogorov-Smirnov Z检验对数据进行正态检验。所有正态分布计量资料，以均数±标准差表示，非正态分布计量资料，以中位数(四分位数间距)表示，计数资料以百分率表示。缓解率及人肾存活率采用Kaplan-Meier法估算，Log-rank 检验比较组间生存曲线差异。P<0.05为差异有统计意义。

结　　果

一般情况患者的临床基础资料见表1。51例患者中男21例，女30例，平均年龄46.1±15.8岁，包括MPA 46例、GPA 4例和EGPA 1例。ANCA类型分布，48(94.1%)例p/MPO-ANCA阳性，3(5.9%)例c/PR3-ANCA阳性(表1)。

肾外脏器受累肺部20例(39.2%)，其中肺出血9例(17.6%)，鼻窦16例(31.4%)和关节11例(21.6%)(表1)。

表1　51例患者的临床资料

就诊时中位BVAS评分13分(四分位数间距为12～15)分，SCr 61.9～433.2 μmol/L (203.3±106.1 μmol/L)，均不需肾脏替代治疗。肾脏病理类型包括局灶型(n=13)、新月体型(n=11)、混合型(n=18)和硬化型(n=9)。细胞性新月体比例32.5%±20.7%，球形硬化比例27.1%±22.0%(表2)。

表2　51例患者肾脏损害的临床和病理特征

治疗情况51例AAV患者采用激素联合MMF治疗3～120月(中位时间23月)，其中14例联合IA(n=11)或DFPP(n=3)治疗。46例获得缓解后继续MMF维持，MMF治疗时间8～120月(中位时间24.5月)(图1)。

图1　51例患者治疗随访情况和预后

临床缓解率诱导期1例因肺部感染死亡，1例进入ESRD，3例未缓解。46例(90.2%)获得缓解(中位缓解时间6月)，中位BVAS评分降至0分，随访期间的尿蛋白与SCr水平变化见图2。治疗随访6月和1年的缓解率分别为60.0%和83.1%(图3A)。联合IA或DFPP治疗的14例AAV患者与单用激素联合MMF治疗的37例患者的临床病理基本资料无显著差异(P>0.05)，两组的缓解率无差异(78.6%vs90.2%，P>0.05)。

图2　随访期间尿蛋白与血清肌酐的变化情况

人肾存活率51例AAV患者随访3～155月(中位时间56月)。随访期间3例死亡，其中混合型2例，新月体型1例，死亡原因均为肺部感染。3年和5年的人存活率均为93.2%(图3B)。共7例进入ESRD，其中局灶型1例，混合型、新月体型和硬化型各2例。27例进入慢性肾功能不全，17例肾功能正常，3年和5年的肾存活率分别为91.8%和83.0%(图3B)。14例联合IA或DFPP治疗的AAV患者中，无一例死亡，4例进入ESRD，与单用激素联合MMF治疗AAV患者比较，人肾存活率均无差异(P>0.05)。

图3　MMF治疗AAV的累积缓解率和累积复发率

复发随访期间共13例(28.3%)复发，其中10例肾脏复发(8例MPA患者自行停药复发，2例GPA患者上呼吸感染后复发)，3例MPA肾外复发(1例自行停药，1例MMF维持期，1例原因不明的过敏后复发)，中位复发时间43月， 3年和5年的累积复发率分别为13.2%和25.6%(图3C)。

不良反应随访期间21例(41.2%)患者共发生不良反应29例次，包括感染27例次(肺部感染16例次)及血糖升高2例(表3)，肺部感染发生时间2～151月(中位时间21月)。

表3　51例患者不良反应发生情况

讨　　论

国外小样本的非对照临床研究显示MMF诱导治疗活动性AAV缓解率在50%～81%[8-12 ]，持续缓解率在38.7%～92.3%[13-16]，并且对复发或CTX治疗抵抗或不耐受的AAV有效，表明MMF可作为CTX的替代治疗，但这些研究的患者主要为GPA，且部分患者无肾脏损害(表4)。既往有关MMF诱导治疗MPA的报道显示，MMF与静脉CTX疗法比较，其治疗AAV具有更高的诱导缓解和改善肾功能的作用[7]，也有研究提出MMF诱导MPA缓解率与CTX比较无显著差异[23](表4)。本研究在既往研究的基础上，观察激素联合MMF治疗AAV的疗效，其中大多患者为MPA，发现MMF治疗AAV缓解率高达90.2%。由于本研究MMF治疗的患者SCr≤500 μmol/L，因此激素联合MMF方案对不需肾脏替代治疗的AAV是一种有效的诱导治疗方案。

表4　MMF治疗AAV的临床疗效

AAV远期预后较差，欧洲研究显示AAV患者5年人存活率仅60%～75%[24,25]，其中存活的患者中约20%进入ESRD[26]。日本研究AAV患者5年人、肾存活率则更低，分别为48.7%和34.3%[27]。早年我们的研究显示MPA患者3年人肾存活率分别为71%和58%[6]，表明AAV患者远期人、肾存活率均较低。本研究首次观察MMF治疗AAV 伴肾脏损害的远期预后，发现5年人存活率为93.2%，肾存活率达83.0%，显著高于以往文献报道[25-27]。MMF治疗AAV的远期预后尚无研究报道，众所周知本研究发现MMF治疗AAV的远期预后好于文献报道，分析主要的原因：(1)本组患者SCr≤500 μmol/L，均不需肾脏替代治疗。就诊时不需肾脏替代治疗是提示预后好的因素，既往我们的研究显示就诊时需肾脏替代治疗是影响AAV预后的独立危险因素[6]；(2)MMF诱导治疗AAV的缓解率高达90.2%，而既往文献报道激素联合Ⅳ-CTX治疗AAV的缓解率为44.4%[7]。MMF治疗AAV的缓解率高可能与MMF的作用特性有关。MMF为嘌呤代谢的选择性抑制剂，不仅具有抑制T、B淋巴细胞的增生，而且抑制内皮细胞增生和细胞黏附分子的合成，阻止白细胞与内皮细胞间的黏附，抑制细胞在炎症部位的聚集，从而保护内皮细胞，减轻血管内皮损伤过程，具有治疗血管炎性病变的作用[28,29]。既往我们的研究显示MMF治疗能逆转肾小球毛细血管袢坏死，控制肾小球内炎症细胞浸润及减少肾小球和血管细胞间黏附分子的表达，较CTX能更有效的抑制ANCA的产生[7,18]；③本研究AAV类型主要为MPA，ANCA类型多为P/MPO-ANCA阳性，复发率28.3%，低于文献报道的AZA维持方案的复发率37.5%[30]，文献报道的患者主要为GPA，其复发率高[26,31]，本文4例GPA患者中2例在上呼吸道感染后复发。本组患者复发率低可能也与MMF治疗时间长(中位时间23月)有关。本研究9例因自行停用激素及免疫抑制药物复发，提示仍应加强维持治疗。

本组患者MMF治疗并发感染率仍较高，尤其是肺部感染发生率高，MMF治疗AAV发生27例次感染，其中肺部感染16例次。3例患者均因肺部感染死亡。肺部感染发生率高，可能与患者肾功能较差，本身合并肺部受累及长期激素维持有关，难以说明感染与MMF直接相关。文献报道26%～31%的AAV患者在治疗过程发生需要住院治疗的严重感染，其中1/3为呼吸道感染[32]。国外文献报道MMF治疗AAV的不良反应轻且持续时间短，可能与常规预防性使用复方磺胺甲恶唑[11]及激素维持时间短有关[33]，但国内报道MMF治疗AAV并发感染发生率较高，一项研究感染发生率也高达31.9%(其中肺部感染14.9%)[34]，另一项研究虽然给予复方磺胺甲恶唑片预防感染，但肺部感染发生率仍达26.3%[23]。因此预防肺部感染是激素联合MMF治疗AAV过程中必须重视的问题。

KDIGO指南推荐激素联合CTX为AAV的诱导治疗，本研究未与CTX疗法进行对照比较AAV的远期预后，主要因为我们早期研究显示MMF较静脉CTX治疗AAV有更高的诱导缓解和改善肾功能的作用[7]，此后诱导治疗方案的选择以激素联合MMF为主。因此，仍需与CTX疗法比较的临床对照试验，进一步验证MMF治疗AAV的远期预后。

本研究中14例在诱导期联合IA或DFPP。与激素联合MMF治疗比较，未发现联合IA或DFPP能提高AAV诱导缓解率及远期人肾存活率。由于联合IA或DFPP治疗的患者较少，MMF联合IA或DFPP治疗是否能改善AAV的远期预后还需进一步的临床对照试验研究验证。另外本研究中9例病理类型定义为硬化型，但随访末中仅2例进入ESRD，另7例“硬化型”AAV肾活检时平均SCr水平212.2±88.4 μmol/L，在随访12～150月(中位时间66月)，仍未进入ESRD。考虑肾活检取材存在局限性，因此对于“硬化型”AAV需结合临床情况综合判断肾脏病变的活动性，以选择治疗方案。

小结:激素联合MMF能有效控制不需肾脏替代治疗AAV的活动性并获得较好的远期预后，表明激素联合MMF是伴有肾脏损害AAV的有效诱导和维持治疗方法，肺部感染仍是本疗法的常见并发症及主要死亡原因，应加强肺部感染的预防。MMF治疗AAV的疗效仍需多中心、大样本临床对照试验的进一步验证。

1de Groot K,Adu D,Savage CO.EUVAS (European vasculitis study group).The value of pulse cyclophosphamide in ANCA-associated vasculitis:meta-analysis and critical review.Nephrol Dial Transplant,2001,16(10):2018-2027.

2de Groot K,Harper L,Jayne DR,et al.Pulse versus daily oral cyclophosphamide for induction of remission in antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis:a randomized trial.Ann Intern Med,2009,150(10):670-680.

3Mukhtyar C,Flossmann O,Hellmich B,et al.Outcomes from studies of antineutrophil cytoplasm antibody associated vasculitis:a systematic review by the European League Against Rheumatism systemic vasculitis task force.Ann Rheum Dis,2008,67(7):1004-1010.

4Jayne D.Challenges in the management of microscopic polyangiitis:past,present and future.Curr Opin Rheumatol,2008,20(1):3-9.

5Oh JS,Lee CK,Kim YG,et al.Clinical features and outcomes of microscopic polyangiitis in Korea.J Korean Med Sci,2009,24(2):269-274.

6Hu WX,Liu ZH,Liu CB,et al.Prognosis of microscopic polyangiitis with renal involvement:report of 60 Chinese patients.Chin Med J(Engl),2005,118(24):2089-2092.

7Hu W,Liu C,Xie H,et al.Mycophenolate mofetil versus cyclophosphamide for inducing remission of ANCA vasculitis with moderate renal involvement.Nephrol Dial Transplant,2008,23(4):1307-1312.

8Joy MS,Hogan SL,Jennette JC,et al.A pilot study using mycophenolate mofetil in relapsing or resistant ANCA small vessel vasculitis.Nephrol Dial Transplant,2005,20(12):2725-2732.

9Koukoulaki M,Jayne DR.Mycophenolate mofetil in anti-neutrophil cytoplasm antibodies-associated systemic vasculitis.Nephron Clin Pract,2006,102(3-4):c100-107.

10 Stassen PM,Tervaert JW,Stegeman CA.Induction of remission in active anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis with mycophenolate mofetil in patients who cannot be treated with cyclophosphamide.Ann Rheum Dis,2007,66(6):798-802.

11 Silva F,Specks U,Kalra S,et al.Mycophenolate mofetil for induction and maintenance of remission in microscopic polyangiitis with mild to moderate renal involvement - a prospective,open-label pilot trial.Clin J Am Soc Nephrol,2010,5(3):445-453.

12 Jones R,Harper L,Ballarin J,et al.A randomized trial of mycophenolate mofetil versus cyclophosphamide for remission induction of ANCA-associated vasculitis：“MYCYC”.on behalf of the European vasculitis study group [abstract].Presse Med,2013,42:678-679.

13 Nowack R,Göbel U,Klooker P,et al.Mycophenolate mofetil for maintenance therapy of Wegener’s granulomatosis and microscopic polyangiitis:a pilot study in 11 patients with renal involvement.J Am Soc Nephrol,1999,10(9):1965-1971.

14 Langford CA,Talar-Williams C,Sneller MC.Mycophenolate mofetil for remission maintenance in the treatment of Wegener’s granulomatosis.Arthritis Rheum,2004,51(2):278-283.

15 Ibernon M,Poveda R,Vidaller A,et al.Mycophenolate mofetil in anti-MPO renal vasculitis:an alternative therapy in case of cyclophosphamide or azathioprine toxicity.Clin Nephrol,2008,69(6):395-401.

16 Iatrou C,Zerbala S,Revela I,et al.Mycophenolate mofetil as maintenance therapy in patients with vasculitis and renal involvement.Clin Nephrol,2009,72(1):31-37.

17 Jennette JC,Falk RJ,Andrassy K,et al.Nomenclature of systemic vasculitides:the proposal of an International Consensus Conference.Arthritis Rheum,1994,37(2):187-192.

18 胡伟新,陈惠萍,唐政,等.霉酚酸酯与间断环磷酰胺冲击疗法治疗IV型狼疮性肾炎的疗效比较.肾脏病与透析肾移植杂志,2000,9(1):3-8.

19 Luqmani RA,Bacon PA,Moots RJ,et al.Birmingham vasculitis activity score(BVAS) in systemic necrotizing vasculits.QJM,1994,87(11):671-678.

20 梅洁卉,胡伟新,季大玺,等.免疫吸附治疗ANCA相关血管炎的初步观察.肾脏病与透析肾移植杂志，2007,16(4):316-321.

21 Berden AE,Ferrario F,Hagen EC,et al.Histopathologic classification of ANCA-associated glomerulonephritis.J Am Soc Nephrol,2010,21(10):1628-1636.

22 陈樱花,龚德华,刘正钊,等.双重血浆置换治疗伴严重肾损害抗中性粒细胞胞质抗体相关血管炎的初步疗效分析.肾脏病与透析肾移植杂志,2012,21(1):8-13.

23 Han F,Liu G,Zhang X,et al.Effects of mycophenolate mofetil combined with corticosteroids for induction therapy of microscopic polyangiitis.Am J Nephrol,2011,33(2):185-192.

24 Day CJ,Howie AJ,Nightingale P,et al.Prediction of ESRD in pauci-immune necrotizing glomerulonephritis:quantitative histomorphometric assessment and serum creatinine.Am J Kidney Dis,2010,55(2):250-258.

25 Flossmann O,Berden A,de Groot K, et al.Long-term patient survival in ANCA-associated vasculitis.Ann Rheum Dis,2011,70(3):488-494.

26 Booth AD,Almond MK,Burns A,et al.Outcome of ANCA-associated renal vasculitis:a 5-year retrospective study.Am J Kidney Dis,2003,41(4):776-784.

27 Watanabe K,Tani Y,Kimura H,et al.Clinical outcomes of Japanese MPO-ANCA related nephritis:significance of initial renal death for survival.Intern Med,2012,51(15):1969-1976.

28 Allison AC,Eugui EM.Purine metabolism and immunosuppressive effects of mycophenolate mofetil(MMF).Clin Transplant,1996,10(1 pt 2):77-84.

29 Huang Y,Liu Z,Huang H,et al.Effects of mycophenolic acid on endothelial cells.Int Immunopharmacol,2005,5(6):1029-1039.

30 Hiemstra TF,Walsh M,Mahr A,et al.Mycophenolate mofetil vs azathioprine for remission maintenance in antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis:a randomized controlled trial.JAMA,2010,304(21):2381-2388.

31 Jayne D,Rasmussen N,Andrassy K,et al.A randomized trial of maintenance therapy for vasculitis associated with antineutrophil cytoplasmic autoantibodies.N Engl Med,2003,349(1):36-44.

32 Wall N,Harper L.Complication of long-term therapy for ANCA-associated systemic vasculitis.Nat Rev Nephrol,2012,8(9):523-532.

33 McGregor JG,Hogan SL,Hu Y,et al.Glucocorticoids and relapse and infection rates in anti-neutrophil cytoplasmic antibody disease.Clin J Am Soc Nephrol,2012,7(2):240-247.

34 Wang F,Wang N,Li J.Analysis on the infection among patients with nephritic syndromes and systemic vasculitis treated with mycophenolate mofetil.Clin Rheumatol,2010,29(9):1073-1074.