干细胞移植术后贫血、血小板减少、蛋白尿

张　瑾　付　佳　程　震　刘志红

病历摘要

现病史20岁女性患者，因“造血干细胞移植术后3年余，发现尿检异常伴高血压3年”于 2012年3月入院。

2009年1月患者无明显诱因出现乏力、面色苍白，查血白细胞计数(WBC)1.3×109/L，血红蛋白(Hb)50 g/L，血小板(PLT)6×109/L，骨穿示“重型再生障碍性贫血”。予环孢素A(CsA)、粒细胞刺激因子、促红细胞生成素等治疗无改善，当时尿检阴性，血清肌酐(SCr)正常。2月在外院行“同种全相合干细胞移植术”，过程顺利，术后泼尼松联合CsA治疗，CsA谷浓度波动于258.62～430.9 ng/ml，予调整用量。4月复查WBC 3.59×109/L，Hb 92 g/L，PLT 52×109/L，尿检阴性，血生化结果不详。

2009年5月出现胸闷、皮肤巩膜黄染，CT示“胸腔积液、心包积液”，总胆红素50 μmol/L，谷草转氨酶(AST) 50 U/L,WBC 2.45×109/L，Hb 86 g/L，PLT 65×109/L，考虑“移植物抗宿主病(GVHD)”，予甲泼尼龙60～80 mg/d静脉滴注，后续泼尼松30 mg/d+他克莫司2 mg/d，期间逐渐出现水肿及血压升高。6月查尿蛋白定量2.42 g/d，改为泼尼松+霉酚酸酯(MMF)0.5 g/d后水肿无缓解，并出现血三系进性行减少，停用MMF，予口服泼尼松50 mg/d，1月后开始每周减量5 mg，血三系缓慢恢复，但水肿、尿检无缓解。

2009-08-11首次收住我科，查血压200/120 mmHg，Hb 76 g/L，WBC 3.2×109/L，PLT 76×109/L，网织红细胞比例32％，尿蛋白1.06 g/d，尿沉渣阴性，血清白蛋白33.3 g/L，SCr 55.7 μmol/L，乳酸脱氢酶(LDH)391 U/L，总胆红素37.1 μmol/L，间接胆红素31.7 μmol/L。因贫血及血小板减低未行肾活检术，予口服泼尼松30 mg/d+雷公藤多苷(TW)60 mg/d及贝那普利、缬沙坦。

2010年2月查尿蛋白定量0.55 g/24h，血清白蛋白38.5 g/L，SCr 94.6 μmol/L，停用激素。4月因尿检阴性、SCr 135.2 μnol/L，停服TW及贝那普利。5月复查Hb 71 g/L，SCr 183.9 μmol/L，尿检基本阴性，停服缬沙坦，再次收住我科，纠正贫血后行肾活检，诊断为移植物抗宿主病(GVHD)，予TW 60 mg/d治疗。出院后SCr逐渐下降至90.2 μmol/L，尿蛋白定量波动在0.4～0.7 g/d。2011年1月因停经停用TW，尿蛋白和SCr缓慢升高，同年12月再次加用TW。2012年3月尿蛋白定量1.55 g/d，SCr 112.3 μmol/L，轻度贫血，为明确肾脏病变于2012年3月第三次入院。病程中无不规则发热、关节痛、口腔溃疡。夜尿1次/晚。

入院体检血压138/93 mmHg，贫血貌，咽不红，扁桃体不大，全身未见出血点、淤斑，浅表淋巴结未及肿大，双下肢无水肿。

辅助检查

尿检尿蛋白定量1.55 g/d，尿沉渣无红细胞计数，RB蛋白、NAG及溶菌酶正常，尿渗量522 mOsm/kg·H2O。

血液Hb 85 g/L，WBC 12.1×109/L，PLT 227×109/L，网织红细胞比例17％，血清白蛋白34.9 g/L，球蛋白19.7 g/L，血清尿素氮 17.6 mg/dl，SCr 80.4 μmol/L，尿酸275 μmol/L，胱抑素C 1.69 mg/L，总胆红素6.1 μmol/L,间接胆红素4.5 μmol/L,转氨酶及LDH正常，总胆固醇5.2 mmol/L，三酰甘油1.09 mmol/L，电解质无异常。空腹血糖4.68 mmol/L。外周血红细胞碎片>10枚。

免疫ANA、ds-DNA阴性。IgA 0.418 g/L，IgG、IgM、IgE、抗链球菌溶血素“O”、类风湿因子正常。C3 0.654 g/L，C4 0.221 g/L。

内皮功能循环内皮细胞33个/ml(参考范围<20个/ml)，血栓调节蛋白阳性，血管性血友病因子(vWF)检测 238.46％(参考范围<200％)，血管内皮细胞黏附因子(VCAM)正常，血清选择素正常。血管性血友病因子裂解蛋白酶13(ADAMTS13)抗体及ADAMTS13活性正常，补体H因子正常。外周血淋巴细胞亚群CD4 313个/μl，CD8 931个/μl，CD3 1 294个/μl，CD20 216个/μl，Treg 10个/μl。乙肝两对半阴性。

肾脏B超左112 mm×41 mm×56 mm,右105 mm×35 mm×52 mm，皮质回声正常，皮髓界限清楚。

诊疗分析青年女性患者，临床特征如下：(1)因再生障碍性贫血行同胞全相合造血干细胞移植术；(2)移植术后3月出现出现皮肤黄染、肝酶升高、胆红素升高伴肾脏损害，血三系减低，GVHD诊断明确；(3)肾脏损伤表现为水肿、血压升高、少至中等量蛋白尿，SCr反复升高。根据上述特征患者肾脏损伤主要考虑以下几种类型。

GVHD相关肾小球肾炎常见膜性肾病、微小病变性肾病、膜增生性肾小球肾炎及局灶节段性肾小球硬化等病理类型[1]，本例患者病程中有水肿、蛋白尿、肾功能损伤，不能排除上述肾小球疾病，需行肾活检明确病理改变。

钙调神经蛋白抑制剂肾损害患者曾接受大剂量CsA及他克莫司治疗，且CsA浓度一度高达430.9 ng/ml。但该患者术后刚开始使用钙调蛋白抑制剂时SCr正常、尿检阴性，停用上述药物10月后才出现SCr升高，发病时间不支持此类药物导致的肾损害。

GVHD相关血管病变该患者加用缬沙坦、贝那普利后蛋白尿减少，但SCr升高94％，停药后SCr下降，蛋白尿加重(图1)，需考虑是否存在血管病变所致肾脏缺血。患者GVHD同时有血小板减少，SCr升高，血压升高，肾脏损伤，首次住院时有间接胆红素、LDH和网织红细胞升高，外周血红细胞碎片阳性等表现，结合内皮功能受损，临床需考虑存在血栓性微血管病(TMA)。

图1　

肾活检病理

首次肾活检(2010年5月)

光镜肾小球病变分三类：部分肾小球弥漫系膜溶解，外周袢显著扩张(图2A)，扩张的袢腔内见红细胞聚集，节段基膜断裂，红细胞外溢；部分肾小球系膜区中～重度增宽，毛细血管袢开放尚好；3个肾小球毛细血管袢缺血皱缩状。PASM-Masson：节段外周袢分层。片状肾小管萎缩、基膜增厚，偶见小管炎，管腔内见蛋白管型和白细胞管型，间质单个核细胞、浆细胞、中性粒细胞浸润，多处小灶性肾小管上皮细胞浑浊肿胀、等立方空泡和小空泡变性(图2B)，间质纤维化++～+++。小动脉节段透明变性，管壁增厚、管腔狭窄(图2C)。

免疫荧光IgM+，2/6肾小球呈颗粒状节段分布于毛细血管袢，C3++，呈颗粒状节段分布于毛细血管袢， IgG、IgA、C1q阴性。

电镜肾小球基膜广泛内皮下疏松、区域增宽(图2D)，其中见插入的系膜基质、无定形物质、直径21～43 nm的丝状结构及细胞碎屑。肾小球基膜上、内皮下及系膜区未见电子沉积致密物沉积。

图2　A.肾小球弥漫系膜溶解，外周袢显著扩张(↑)(PAS，×400)；B.肾小管上皮细胞浊肿、等立方空泡和小空泡变性(↑)(Masson三色，×400)；C.小动脉节段透明变性、管腔狭窄(↑)(PAS，×400)；D.广泛肾小球基膜内皮下疏松、区域增宽(↑)(EM)

重复肾活检病理如下(2012年3月)

光镜28个肾小球中11个球性废弃。余正切肾小球体积增大，肾小球系膜区中～重度增宽，系膜细胞增生，基质增多，部分外周袢融合、扩张(图3A、B)，扩张的袢腔内见泡沫细胞， PASM-Masson：节段外周袢分层。肾小管间质慢性病变中度，灶性肾小管萎缩、基膜增厚，间质增宽、纤维化++。多处小动脉内膜增厚，部分致管腔狭窄，内膜剥脱，节段透明变性(图3C)，小叶间动脉内膜增厚(图3D)。

免疫荧光IgA++，呈颗粒状弥漫分布于血管袢，IgM++、C3++:节段袢渗出样着色。Fibrin：1个肾小球节段血管袢阳性。C4d阴性。

图3　A：正切肾小球体积增大，节段肾小球系膜区中～重度增宽，外周袢融合、扩张(PAS，×400)；B:肾小球丝球体呈缺血皱缩状，囊壁增厚、分层，囊周纤维化(PAS，×400)；C：小动脉内膜增厚、管腔狭窄，节段透明变性(↑)(PAS，×200)；D：小叶间动脉弹力层增厚、分层(↑)(PAS，×200)

电镜观察的肾组织未见肾小球。

小结：首次肾活检病理光镜见肾小球弥漫系膜溶解、肾小球缺血皱缩、小动脉透明变性，电镜可见肾小球基膜内皮下疏松、区域明显增厚。重复肾活检与第1次切片相比溶解的系膜区出现系膜细胞增殖，基质增多，表现为中～重度系膜增生，节段外周袢分层，球性废弃比例增加，肾小管间质病变中度。第1次病理示TMA样病变，第2次病理呈现修复期改变。

最后诊断(1)同胞全相合造血干细胞移植术后；(2)慢性移植物抗宿主病(累及皮肤、肾脏、肝脏)；(3)移植物抗宿主病相关血栓性微血管病。

随访情况再次活检明确诊断后予TW 60 mg/d等治疗。2012年8月复查尿蛋白降至0.55 g/d，SCr恢复正常，因停经3月，停用TW，换用MMF 0.75 g/d，2012年12月因腹泻停用MMF。2013年10月复诊，查尿蛋白1.34 g/d，无血尿，血脂、肝肾功能正常，血红蛋白 94 g/L，加用泼尼松20 mg/d以及TW60 mg/d。2014年6月尿蛋白0.63 g/d，SCr 99.9 μmol/L。

讨　　论

异基因造血干细胞移植(Allo-HSCT)已成为血液系统疾病的重要治疗手段，HSCT相关的肾病发病率约为 2.4％[2]。HSCT术后慢性肾脏病主要有：(1)免疫复合物介导的肾小球肾炎，如膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎、IgA肾病、系膜增生性肾小球肾炎等；(2)无免疫复合物形成的肾小球疾病，如微小病变性肾病、局灶节段性肾小球硬化等；(3)TMA[3]；(4)肾小管间质病变。干细胞移植术后TMA的发生率较低，多为病例报告，其致病机制的研究更是鲜有报道。

TMA是一类由不同原因导致微血管血栓形成，以血小板减少、微血管病性溶血和脏器功能障碍为特征的临床病理综合征[4]。TMA与感染、药物、自身免疫性疾病、遗传性因素、肿瘤、造血干细胞移植等因素相关。

本例干细胞移植术后出现TMA，应考虑以下可能原因。(1) 感染：TMA可继发于大肠埃希菌、志贺痢疾杆菌、伤寒杆菌、腺病毒等感染。干细胞移植后，曲霉菌、巨细胞病毒等特殊感染也可导致TMA。该患者在出现水肿、蛋白尿前无明显腹痛、腹泻，咳嗽、咳痰等感染迹象，不支持感染导致TMA。(2)药物：钙调蛋白抑制剂可诱发TMA病变，该患者肾脏病理可见肾小管上皮细胞等立方空泡变性，需考虑钙调蛋白抑制剂导致TMA可能。但钙调蛋白抑制剂所致TMA改变主要集中在肾间质血管，而该患者TMA以肾小球毛细血管病变为主，停止药物治疗后患者病情仍持续进展，因此，本例患者TMA并不符合单纯药物所致TMA。(3) GVHD：该患者干细胞移植术后3月出现出现GVHD，同时出现肾脏损害，两次肾活检均为TMA。不同于经典TMA病变，其对于激素、雷公藤等抗GVHD药物有一定疗效，因此考虑该患者肾脏病变继发于GVHD。

干细胞移植后TMA通常出现于术后6～12月，常表现为肾脏损伤，严重的病例表现类似溶血尿毒综合征(HUS)/血栓性血小板减少性紫癜(TTP)[5]，是造血干细胞移植后严重并发症之一，称为移植相关血栓性微血管病(TA-TMA)。文献报道中TA-TMA发病率0.5％～76％不等，病死率60％～90％[6]。George等[7]归纳了35篇文献中5 423例接受干细胞移植的患者，其中447例(8.2％)术后出现TMA。国内关于TA-TMA的报道较少，罗成伟等[8]报道了接受清髓性异基因造血干细胞移植的149 例患者，有41例患者术后出现肾脏损伤，包括4例TMA患者，而在死亡患者中，TMA患者占12％，说明TMA是接受干细胞移植后出现肾脏损伤患者主要的死亡原因之一。

TA-TMA可参照两个诊断标准。(1)血液、骨髓移植临床试验网络毒性委员会(BMT-CTN)标准为：外周血红细胞碎片>2个/HP； LDH升高；无法解释的肾功能异常或中枢神经异常；直接、间接Coombs’试验阴性[6]。(2)国际工作小组(IWG)标准：外周血破碎红细胞>4％；新出现的PLT持续进行性减少(计数<50×109/L或减少≥50％)；LDH突然持续升高；Hb下降或者需要输血量增加；血清结合珠蛋白减少[9]。

本例患者干细胞术后出现急性GVHD，后逐渐出现蛋白尿、SCr升高等临床表现，同时伴有血小板减少、溶血性贫血(血红蛋白水平下降，LDH升高，外周血红细胞碎片升高)，根据上述两种诊断标准，本例患者临床符合TA-TMA。而首次肾活检病理可见光镜可见肾小球弥漫系膜溶解、肾小球缺血皱缩、小动脉透明变性，电镜可见肾小球基膜内皮下疏松、区域明显增厚，血管病变明显，亦支持TMA诊断；第二次肾活检病理见溶解的系膜区出现系膜细胞增殖，基质增多，表现为中～重度系膜增生，节段外周袢分层，球性废弃比例增加，肾小管间质病变中度，呈现修复期改变，通过病理进一步证实TMA诊断。

TA-TMA更常见于异体干细胞移植术后[10]。与TTP不同，TA-TMA的患者血浆中vWF裂解酶活性(ADAMTS13)正常，提示ADAMTS13缺乏并不是TA-TMA主要发病机制。血浆置换治疗效果较差，与其他病理类型的干细胞移植术后肾脏病相比，预后较差[11]。而对于TA-TMA的发病机制，至今仍未完全清楚。目前普遍认为内皮细胞损伤是TA-TMA发病的中心环节。T细胞被认为是干细胞移植术后出现移植物抗宿主病主要因素，因此TMA病变中血管内皮细胞损伤是由于供者T细胞产生的细胞毒素造成的[12]。Laskin等[13]发现在干细胞移植术后出现TMA患者肾小动脉中有75％C4d染色阳性，而在未出现TMA的对照组中C4d阳性患者仅8％，说明干细胞移植受者局部补体沉积可能会继发小血管损伤。Jodele等[14]报道在干细胞移植术后出现TMA的患者中发现补体H因子相关基因3和1缺失，同时血清中出现抗补体H因子自身抗体，而在未出现TMA的干细胞移植后患者没有此现象，这说明补体旁路途径调节异常亦可能是TA-TMA发病机制之一。

临床医师对TA-TMA诊断经验较少，对疾病认识不够，易出现漏、误诊。本例患者首次肾活检病理光镜见肾小球弥漫系膜溶解、缺血皱缩、小动脉透明变性，电镜示广泛肾小球基膜内皮下疏松、区域明显增宽，已提示内皮病变明显，首次住院未明确诊断TMA。这提醒我们，在干细胞移植术后出现肾脏损害时，除常见GVHD相关肾小球疾病以外，我们还需考虑TA-TMA可能，应行血红蛋白、血小板、网红、LDH、内皮细胞功能等检查，观察肾脏病理时，需关注内皮病变情况，结合临床与病理综合判断作出诊断。

小结：本例青年女性患者，因重度再障行同胞全相合干细胞移植术，术后出现溶血性贫血、血小板减少、水肿、蛋白尿、肾功能损害，两次肾活检均显示TMA样改变。考虑该患者符合GVHD相关TMA。TMA是干细胞移植术后的重要并发症，与接受移植患者的预后直接相关，其临床特征与实验室改变虽与经典HUS/TTP相似，但是发病机制及预后显著不同。临床中遇到类似患者要考虑此疾病的可能，根据患者临床表现及辅助检查，结合肾脏病理作出正确诊断，以免漏诊。

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