吗替麦考酚酯诱导治疗弥漫增生性狼疮性肾炎的临床疗效

许圣淳　刘正钊　章海涛　陈樱花　陈惠萍　刘志红　胡伟新

吗替麦考酚酯(MMF)已普遍应用于狼疮性肾炎(LN)的临床治疗。随机对照研究和大规模多中心临床试验结果表明，MMF治疗弥漫增生性LN的诱导疗效不劣于静脉环磷酰胺(CTX)冲击疗法，部分研究报道MMF诱导治疗LN的缓解率高于CTX[1,2]。MMF治疗LN研究结果不一的重要原因与研究对象的病理分型不统一有关，包括Ⅲ型、Ⅳ型LN，伴或不伴V型病变。即使研究对象为Ⅳ型LN，病变的性质也不均一，是否有新月体或袢坏死形成，是否伴膜性病变均会影响免疫抑制治疗的临床疗效及肾脏远期预后。

新月体是LN最严重的病理形态，临床病理及预后研究表明，新月体型LN肾功能损害程度显著高于非新月体型LN，且诱导缓解率低，肾脏预后较差[3]。对于该病理类型，选择最佳诱导方案对改善肾脏预后至关重要，而目前关于这方面的研究报道较少。我们既往回顾性分析发现，对于不伴新月体或袢坏死的单纯Ⅳ型LN，静脉CTX和MMF诱导均可达到较高的完全缓解率[4]，而以弥漫节段性病变(如新月体或袢坏死)为主的LN，CTX治疗的反应性明显降低，而MMF治疗可明显提高该类型的缓解率。因此，MMF对有新月体或坏死性病变的Ⅳ型LN可能较CTX疗法更具有优越性。

本文选择有新月体的Ⅳ型LN为研究对象，比较MMF与CTX对该病理类型诱导治疗的效果。

对象和方法

研究对象选择2000年1月至2009年6月于南京军区南京总医院肾脏科住院，并符合以下标准者：(1)年龄性别不限；(2)符合1997年美国风湿病协会(ACR)系统性红斑狼疮(SLE)的诊断标准[5]；(3)根据1982年世界卫生组织(WHO)病理分型标准[6]，肾病理符合Ⅳ型LN，且细胞性和(或)细胞纤维性比例≥15％；(4)24h蛋白尿定量 ≥1.0 g/d；(5)接受间断静脉CTX冲击疗法(IV-CTX)或MMF诱导治疗≥6月。

排除标准包括：(1)住院前半年内已接受正规免疫抑制剂治疗，包括CTX、MMF、环孢素A、他克莫司等，或住院前两月内泼尼松≥50 mg/d疗程超过3周，或住院前3月内接受人免疫球蛋白、肾脏替代或血浆置换、免疫吸附治疗；(2)肾脏慢性化指数(CI)>4分，(3)肾组织病理合并间质血管病变，包括非炎症坏死性血管病变、血栓性微血管病(TMA)；(5)病理合并膜性病变；(6)合并活动性感染。

治疗按接受的诱导治疗方案分为MMF组和IV-CTX组。两组均先予甲基泼尼松龙冲击治疗(0.5 g/d ×3d)，后续口服泼尼松0.6～0.8 mg/(kg·d)，一月后逐渐减量直至10 mg/d维持。

MMF组给予MMF 1.5～2.0 g/d，分两次口服，治疗6月临床获得缓解后减量至0.75～1.0 g/d维持。

IV-CTX组采用间断静脉CTX冲击疗法，每次剂量为0.5～1.0 g/(m2·体表面积)，每月一次，连续6月。获得缓解后改硫唑嘌呤(AZA)2 mg/(kg·d)或MMF(0.75～1.0 g/d)维持。

肾组织病理肾组织标本光镜采用石蜡包埋肾组织，行HE、PAS、PASM-Masson及Masson三色染色，计数新月体比例，包括细胞性、细胞纤维性及纤维性新月体，袢坏死、白金耳、透明栓，节段及球性硬化比例，是否合并血管病变。对肾组织活动性指数AI和CI进行半定量评分[7]。

临床资料和实验室检查记录肾活检时临床资料，包括性别、年龄、SLE及LN病程、是否合并高血压、少尿等，评分SLE疾病活动性指数(SLE-DAI)[8]。实验室检查包括：24h尿蛋白定量、尿沉渣红细胞计数、血清白蛋白(Alb)、血清肌酐(SCr)，抗核抗体(ANA)、抗双链DNA(ds-DNA)抗体、补体C3、C4、全血细胞计数等。

疗效定义肾脏完全缓解(CR)：尿蛋白定量<0.4 g/24h，无活动性尿沉渣，血清白蛋白≥35 g/L，SCr正常。肾脏部分缓解(PR)：尿蛋白定量下降至基础值50％以下，且<3 g/24h，且血清白蛋白≥30 g/L，SCr正常或上升不超过基础值15％。总缓解率=CR+PR。无效(NR)：未达到CR和PR。

统计学方法数据分析使用SPSS 13.0统计软件，计量资料以均数±标准差或中位数(四分位数)表示，计数资料以构成比表示。两组间计量资料的比较采用t检验或Mann-WhitneyU检验，计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确检验。P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为统计学差异显著。

结　　果

病例资料符合条件的患者共80例，其中39例接受MMF诱导治疗(MMF组)，41例接受IV-CTX诱导治疗(IV-CTX组)。两组患者的基线临床和病理指标均无显著差异(表1、2)。MMF组和IV-CTX组分别有53.8％和53.7％存在大量蛋白尿(≥3.5 g/24h)，合并急性肾损伤(AKI)分别为33.3％和36.6％。

诱导治疗疗效MMF组3月(84.6％vs58.7％,P=0.01)和6月的总缓解率(92.3％vs73.1％,P=0.024)均显著高于IV-CTX组，其中CR率MMF组也高于IV-CTX组(3月：23.1％vs9.8％,P=0.106；6月：48.7％vs34.1％,P=0.186)，但均无统计学差异(图1)。

表1　两组患者临床资料

表2　两组患者肾组织改变特征

图1　MMF和IV-CTX治疗IV伴新月体LN的诱导疗效

将患者根据新月体比例分为<50％和≥50％两组。新月体比例<50％(n=61，MMF组30例，IV-CTX组31例)患者中MMF治疗6月的总缓解率显著高于IV-CTX组(96.7％vs74.2％,P=0.026)，其中CR率分别为46.7％和35.5％(P=0.375)。新月体比例≥50％患者中(n=19，MMF组9例，IV-CTX组10例)，MMF和IV-CTX两组总缓解率无差异(77.8％vs60％,P=0.628)(表3)。

免疫指标MMF组诱导6月血清补体C3恢复正常的比例显著高于IV-CTX组(64.1％vs35.9％,P=0.013)。两组ds-DNA转阴率和补体C4恢复正常比例均无显著差异(表4)。

表3　MMF和IV-CTX对不同新月体比例Ⅳ型LN的6月诱导治疗的效果

表4　两组患者血清免疫指标改善情况

不良反应两组不良反应总发生率为43.6％ 和48.8％(P=0.642)，其中MMF组血白细胞减低发生率低于IV-CTX组(5.1％vs19.5％,P=0.052)。MMF组和IV-CTX组恶心呕吐(10.3％vs12.2％)、肺部感染(5.1％vs2.4％)、带状疱疹(5.1％vs2.4％)、肝脏损害(2.6％vs4.9％)、脱发(10.3％vs7.3％)、腹泻(2.6％vs4.9％)发生率均无显著差异。

讨　　论

LN发病机制复杂、病理类型多样，其中Ⅳ型LN组织学改变最为混杂，可表现为单纯弥漫内皮系膜增生性病变，可伴新月体、袢坏死等。近年来，新月体型LN(新月体比例≥50％)或伴新月体形成(≥10％)LN的临床病理以及预后也逐步得到关注。我们的研究发现，半数Ⅳ型LN患者伴新月体形成，有新月体的Ⅳ型LN较无新月体的患者表现为更严重的蛋白尿、低蛋白血症和肾功能不全[9]，因此，新月体形成是Ⅳ型LN患者肾脏预后不佳的独立危险因素[10]。有学者称之为Ⅳ+Ⅲ型LN，肾脏预后较单纯Ⅳ型LN差。Oudah等[11]报道35例伴新月体形成(≥20％)的LN,其中73.3％合并肾功能不全，53.8％合并肾病范围蛋白尿，平均随访26月时16.7％进入维持性血液透析。因此有新月体形成的Ⅳ型LN肾脏损害更加严重，需要有效的免疫抑制治疗。

Yu等[3]研究报道33例新月体型LN和119例非新月体型LN，>90％患者予IV-CTX冲击治疗，新月体型的治疗CR率显著低于非新月体型LN，提示CTX对有新月体的LN治疗疗效差。我们的一项回顾性研究也发现[4]，对于无新月体或袢坏死的单纯弥漫内皮系膜增生性Ⅳ-G型LN，传统IV-CTX冲击疗法和MMF的诱导缓解率相似，治疗6月的CR率均高达50％。而对于有弥漫新月体或袢坏死的Ⅳ-S型LN，CTX的诱导疗效显著降低，6月的CR率仅为16.7％，MMF治疗可提高Ⅳ-S型的诱导缓解率。提示伴新月体形成的Ⅳ型LN，MMF诱导治疗的疗效可能优于IV-CTX。

本研究选择在弥漫内皮系膜增生基础上、伴新月体形成(≥15％)的Ⅳ型LN为研究对象，并排除了膜性病变、间质血管病变如TMA等影响疗效及预后的病理改变，探讨MMF治疗是否能提高伴有新月体形成Ⅳ型LN的疗效，发现与传统IV-CTX组比较，MMF组显著提高了诱导缓解率。MMF治疗组从治疗3月开始总缓解率即显著高于IV-CTX组。表明对有新月体形成(≥15％)的Ⅳ型LN，临床可首选MMF诱导治疗方案以获得更高的缓解率，从而提高远期肾脏存活率。对新月体不同比例亚组进行分析发现，新月体比例<50％的病例，MMF治疗缓解率显著高于IV-CTX。对新月体比例≥50％的患者(即新月体型LN)，MMF组总缓解率和CR率也均高于IV-CTX组，表明不同比例新月体形成的Ⅳ型LN，MMF治疗均能获得较高的缓解率。既往有研究比较了MMF和CTX治疗新月体型LN(新月体比例≥50％)的诱导疗效[12]，发现MMF和CTX诱导6月缓解率相似(23.1％vs21.7％)，但缓解率均低于本文结果。分析原因可能与研究对象及病情轻重不同有关。本研究的病例排除了既往应用免疫抑制剂治疗、肾组织慢性病变重、合并V型、Ⅳ-S型、病情重且需要血液净化治疗及合并肾间质血管病变的患者，故本文病例病程短(3月)，病理类型相对单一，CI指数低(CI<1.5)，因而治疗缓解率较高。

MMF独特的作用机制及新月体发病机制的研究可作为MMF改善新月体病变的理论依据。新月体形成是一种最严重的肾小球损伤形式，通常发生于肾小球毛细血管炎症、毛细血管袢完整性破坏，进而导致巨噬细胞、T细胞和血浆蛋白浸润至包囊及壁层上皮细胞增殖[13]。LN动物模型以及LN患者的研究均表明，细胞间黏附分子1(ICAM-1)和血管细胞黏附分子1(VCAM-1)在新月体的发生中起到重要的作用[14,15]。肾小球尤其是毛细血管内皮ICAM-1和VCAM-1表达显著增加，促进了白细胞在内皮表面的聚集及内皮下迁移。针对ICAM-1的特异性抗体和通过建立ICAM-1基因敲除模型，可显著改善LN模型鼠血管炎病变、抑制新月体形成[14]。MMF主要通过抑制鸟嘌呤从头合成途径的限速酶-次黄嘌呤核苷酸脱氢酶(IMPDH),进而高度选择性地抑制T和B淋巴细胞增殖[16]。另外，因鸟嘌呤合成受到抑制，MMF可抑制黏附分子的糖基化和减低其表达水平。体内外试验表明，MMF可以通过减少炎细胞或血管内皮细胞黏附分子的表达，而起到抑制炎细胞黏附和内皮浸润的作用[15,17,18]。鉴于MMF独特的抑制血管内皮炎症反应的机制，可以推断MMF可以针对性改善LN的血管炎样病变。

早期个案报道发现，部分CTX治疗抵抗的LN，给予MMF治疗后可达到缓解[19-23]。部分RCT研究发现MMF较CTX增加诱导缓解率[24]，但大规模多中心Aspreva狼疮治疗研究(ALMS)表明[1]，与CTX相比，MMF诱导治疗LN并未提高诱导缓解率( 56.2％vs53.0％，P=0.58)。但该项研究入组对象的病理类型混杂多样，包括Ⅲ型、Ⅳ型伴/不伴膜性病变。不同病变提示不同的发病机制，MMF能否特异性地改善特殊病变类型LN，如新月体病变是临床研究要阐述的问题。本文选择在弥漫增生性病变为背景的基础上，合并新月体形成(≥15％)的LN为研究对象，并排除间质血管病变、膜性病变等常见且明确的影响LN预后的病理形态患者，以确保病理类型相对单一，发现MMF治疗该病理类型可以提高传统CTX方案的诱导疗效。但本研究为单中心回顾性分析，且样本量较小。MMF和CTX治疗伴新月体形成或新月体性LN的疗效比较，需前瞻性、大样本RCT研究加以验证。

基于发病机制的研究、肾病理分型规范化及随机对照研究的循证医学证据，LN患者治疗方案的选择将会更加个体化，以达到更加快速、充分地诱导临床缓解、消除肾脏病理改变。

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