雷公藤多苷治疗特发性膜性肾病的前瞻性随机对照研究

左　科　李世军　吴　燕　侯金花　陈　浩　周敏林　曾彩虹　章海涛　刘志红

特发性膜性肾病(IMN)是成人原发性肾病综合征的主要病因之一，我国IMN患者约占原发性肾小球疾病的9.89％[1]。尽管IMN患者有自发缓解倾向[2-4]，但部分IMN患者尿蛋白持续不缓解，并可进展至终末期肾病(ESRD)；因此，如何选择合适的治疗方案仍是IMN治疗中亟需解决的问题。

雷公藤多苷作为一种中药制剂，已广泛用于类风湿性关节炎、狼疮性肾炎及肾小球肾炎的治疗[5,6]，我们前期的研究证实雷公藤多苷(TW)联合小剂量的泼尼松能显著提高IMN患者的疗效[7],但并未将雷公藤多苷与目前国际公认的治疗方案进行对比。因此，本研究采用他克莫司(FK506)联合小剂量泼尼松为阳性对照，前瞻性地观察雷公藤多苷联合小剂量泼尼松治疗IMN的疗效及安全性。

对象和方法

病例选择选取2010年7月至2012年3月在南京军区南京总医院肾脏科住院的患者。入选标准：(1)年龄18～65岁，性别不限；(2)肾活检病理结合临床确诊为IMN，免疫荧光以IgG及C3沉积为主，电镜下无内皮下及系膜区电子致密物沉积；(3) 尿蛋白定量>3.5 g/d，血清白蛋白<30 g/L；(4)血清肌酐(SCr)≤109.6 μmol/L。排除标准：(1)有明确继发原因导致的膜性病变；(2)有严重并发症；(3)近3月曾接受免疫抑制剂治疗；(4)依从性差；(5)CYP3A5基因型为1*/1*患者不进入FK506组。本研究经南京军区南京总医院伦理委员会同意，所有患者在入组前均签署书面知情同意书。

肾脏病理所有患者均在B超引导下行肾活检术，标本均进行常规光镜、免疫荧光及电镜检查。根据间质纤维化病变程度，将肾小管间质病变分为轻度(<25％)、中度(25％～50％)和重度(>50％)。

研究设计和治疗方案本研究为非劣效性设计，各组拟入50例患者。采用随机数字表将患者随机分配至TW联合小剂量泼尼松治疗组(TW组)和FK506联合小剂量泼尼松组(FK506组)，治疗详细流程见图1。

图1　实验用药方案

随访时间及观测指标本研究中接受药物治疗12月，停药后继续观察6月。在基线、治疗后1、2、3、6、9、12、15、18月随访，观察病情变化、记录不良反应，并进行相关实验室检查。

实验室检查24h尿蛋白定量，尿沉渣红细胞计数。血常规、血浆蛋白、肝功能、SCr，前白蛋白、血糖、血脂等。

不良事件详细记录治疗过程中生命体征、各种不良事件，实验室检查及合并用药。

疗效评价本研究观察的主要疗效指标为治疗12月时的累计有效率(完全缓解率+部分缓解率)。

完全缓解定义尿蛋白定量≤0.4 g/24h,血清白蛋白>35 g/L，肾功能稳定(SCr正常同时较基线升高不超过25％)。部分缓解定义：尿蛋白定量下降超过基础值50％，且≤3.5 g/24h，肾功能稳定[8]。

次要疗效指标包括治疗6月的累计有效率；治疗6月和12月的累计完全缓解率；停药后的复发率；两组到达终点事件的人数(SCr倍增、ESRD和死亡)、及治疗过程中的不良事件性质及比例。

复发定义患者获得至少部分缓解后，随访时再次出现尿蛋白定量>3.5g/24h,复发时间自部分缓解时开始计算。

统计学方法检测数据采用SPSS 17.0统计软件处理，定量数据正态分布者以均数标准差，非正态分布者以中位数及四分位数表示。正态分布数据组间比较采用t检验，非正态分布数据采用秩和检验。计数资料以例数(百分率)表示，组间比较采用χ2或Fisher确切概率检验，以P<0.05为差异有统计学意义。 各随访时间点疗效以累计缓解比率行卡方检验，计算率差95％置信区间；随访过程中定期复查的各项指标采用重复测量方差分析比较组间及组内差异。

样本量估计依FK506治疗IMN 12月累计有效率82％左右[8]，以TW有效率不低于FK506 25％为限，采取α 0.05，Power 0.80，计算每组样本量需约50例(统计软件GPower 3.1)。

结　　果

患者一般情况总计100例患者入选，其中男性65例，女性35例，每治疗组各50例患者。TW组有5例退出(2例因治疗不良反应，2例失访，1例撤回知情同意)；FK506组 5例退出(4例因治疗不良反应，1例失访)(图2)。

两组基线情况见表1，各指标无统计学差异。

图2　研究流程图

表1　两组患者基线资料

用药情况FK506组他克莫司血药浓度：患者服药1周后血药浓度平均为(5.23±2.12) ng/ml，第1、3、6月分别为(5.32±1.71) ng/ml、(5.4±1.7) ng/ml、(6.25±2.28) ng/ml。

除退出及失访患者外，FK506治疗组中1例患者随访2月时因血糖显著升高，并发酮症酸中毒，予泼尼松提前减量至15 mg/d，TW治疗组中1例患者随访至4月时因并发肺部感染，TW提前减量至60 mg/d，另有一例患者随访4月时因转氨酶显著升高，TW提前减量至90 mg/d，余规律随访患者均按计划服药。

治疗效果治疗12月，TW组和FK506组的累计有效率分别为76.9％和79.9％(率差3％， 95％CI：-18.7％～21.3％)，累计完全缓解率为31.7％和33.7％(率差2％，95％CI：-18.9％～20.9％)，提示诱导治疗12月TW组疗效不劣于FK506组。

诱导治疗6月，TW组和FK506组的累计有效率分别为70.0％和74.9％(率差4.9％， 95％CI：-14.8％～24.9％)，累计完全缓解率为8.8％和10.6％(组间差异 1.8％(95％CI：-16.8％～22.9％)，提示诱导治疗6月TW组疗效不劣于FK506组。

TW组平均缓解时间为5.15月(95％CI:3.94～6.36)，FK506组为4.82月(95％CI： 4.10～5.86)，两组间无统计学差异(P=0.676，图3)。

图3　TW组和FK506组治疗累计有效率及完全缓解率曲线

平均完全缓解时间，TW组为10.74月(95％CI：9.94～11.36)，FK506组为10.65月(95％CI： 9.95～11.54)(P=0.992，图3)。

复发率随访期间TW组有11例复发(29.7％)，低于FK506组(20例，52.6％)，但无统计学差异(P=0.064)。TW组有14例患者获得部分缓解后进一步达到完全缓解，其中1例(7.14％)复发；而FK506组15例患者获得部分缓解后进一步达到完全缓解，其中5例(33.3％)患者复发(P=0.169)。治疗过程中仅达部分缓解的患者，TW组复发率43.5％(10/23)，FK506组复发率65.2％(15/23)(P=0.236)。生存分析比较平均复发时间TW组vsFK506组14.08月(95％CI：12.23～15.93)vs13.01月(95％CI：11.47～14.55)(P=0.049)。

两组患者治疗过程中尿蛋白定量均显著降低(P均<0.001)，而组间比较无显著差异(P=0.558)，血白蛋白两组均显著升高(P均<0.001)，同时FK506组显著高于TW组(P=0.007)、而血脂则显著低于TW组(P<0.001)SCr两组均有升高(P=0.003)，组间无显著差异(P=0.712)。

不良事件TW组24例(48％)患者发生32次不良事件，FK506组 32例(64％)发生38次不良事件 (表2)，其中FK506组1例患者于停药后出现尿路感染，余均于服药期间发生。

表2　两组患者不良事件比较

共有6例患者因不良事件退出观察。其中TW组2例(SCr倍增1例，停药后SCr未恢复，静脉血栓1例)，FK506组4例(SCr倍增3例，停药后1例SCr恢复正常，感染1例)，无进入ESRD及死亡患者。除月经紊乱(14％vs0，P=0.01)外，两组间不良事件无统计学差异。两组的感染发生率无统计学差异，其中TW组7例(14％)感染(3例尿路感染，4例肺部感染)，FK506组5例(10％)并发感染(3例尿路感染，1例肺部感染，1例带状疱疹)。转氨酶倍增、新发高血压、新发糖尿病、血栓等不良事件在两组无统计学差异。TW组7例育龄期女性，均出现月经紊乱，于停药后月经均恢复正常。

讨　　论

2009年，Beck等[9]证实IMN患者主要的致病抗体为抗磷脂酶A2受体抗体，为IMN患者的免疫抑制治疗提供了理论依据。甲泼尼龙联合环磷酰胺(MP+CTX)是IMN治疗的经典方案[10]，但有5％～10％的患者因严重不良反应不能完成治疗。神经钙蛋白抑制剂(环孢素A、他克莫司)有效率高，但其停药后的复发率较高，同时肾毒性亦限制了其临床使用。因此，寻找临床有效，不良反应少，合理的性价比的治疗方案仍是临床上急需解决的问题。

既往实验研究证实雷公藤甲素能够通过抑制细胞内P38信号通路活性，减少嘌呤霉素动物模型所导致的足细胞损伤[12]。而同时雷公藤甲素亦可以拮抗膜攻击复合物C5b-9所介导的足细胞损伤[13]，提示雷公藤甲素能通过免疫抑制及其以外的途径保护足细胞。临床研究证实糖尿病肾病等非免疫因素所导致的肾脏受累，TW亦能显著降低患者的尿蛋白，延缓患者进入ESRD的病程[14]。在此基础上，我们以KDIGO指南所推荐的FK506联合小剂量泼尼松为阳性对照，前瞻性观察了TW联合小剂量泼尼松在IMN患者治疗中的疗效及安全性。

既往文献报道中国人群中，FK506联合小剂量泼尼松治疗IMN患者的部分缓解率可达65％～90％[15,16]，优于经典的甲泼尼龙联合CTX冲击治疗方案[17]，且耐受性亦较好。而本研究中，TW组及FK506组均显示出较高的缓解率，组间无明显差异，提示两组疗效相当。有趣的是，随访6月时和12月时比较，两组的部分缓解率相仿，而完全缓解率则相差较大，提示对于诱导治疗6月完全无效的患者，减量维持亦很难缓解；但获得部分缓解的患者，适当延长治疗时间可能进一步获得完全缓解。因此，我们建议诱导治疗6个月，获得部分缓解的IMN患者，可维持至12月，而无效的患者应及时切换治疗方案。

两组患者在随访过程中蛋白尿均显著降低，组间无差异；同时血白蛋白亦显著升高，但FK506组显著高于TW组，此差异在停药后逐渐消失。既往文献报道FK506有免疫抑制之外的肝脏保护作用，促进肝脏合成血清白蛋白[18]，可能是导致两组血白蛋白差异的原因。

两组患者在治疗获得缓解后于减药过程中以及停药后，均有部分患者出现复发。FK506组复发率为高于TW组,但无统计学差异，可能与样本量有关。采用生存分析计算提示TW组复发较FK506组更低。值得指出的是，既往有文献报道神经钙蛋白抑制剂治疗IMN患者，疗程延长至18或24月后停药，复发率仍在50％左右[8,19]，提示此类药物延长用药时间或许并不能减少停药后的复发率。

本研究中大部分患者对治疗耐受性良好，两组感染并发症无统计学差异，TW组的主要不良事件是月经紊乱(停药后可恢复)；FK506组则在SCr倍增，新发高血压和新发糖尿病发生率均高于TW组，但无统计学差异。因此对于有生育要求的女性，使用本疗法应注意疗程不宜过长。

TW联合小剂量泼尼松治疗IMN安全有效，与FK506联合小剂量泼尼松的疗效相当，而停药后的复发率明显低于后者，且治疗费用上具有明显优势。因此，TW联合小剂量泼尼松是治疗IMN的有效方法之一。

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