非动脉炎性前段缺血性视神经病变和特发性视神经炎视野改变的比较研究

王欣玲，李雪姣，阎启昌

（中国医科大学附属第四医院眼科，中国医科大学眼科医院，沈阳110005）

非动脉炎性前段缺血性视神经病变和特发性视神经炎视野改变的比较研究

王欣玲，李雪姣，阎启昌

（中国医科大学附属第四医院眼科，中国医科大学眼科医院，沈阳110005）

目的比较非动脉炎性前段缺血性视神经病变（NAION）和特发性视神经炎（ION）患者的视野变化特点，分析其发生机制。方法收集2012年3月至2013年10月期间在中国医科大学附属第四医院眼科诊治的NAION和ION患者的视野资料，比较患者的年龄、性别组成、视力、瞳孔直径、视野检测时间、视野缺损特点、视野平均缺损（MD）和模式缺损（PSD）情况。结果ION患者48例67只眼、NAION患者48例54只眼，2组患者平均年龄、性别比例、视力、瞳孔直径、视野检测时间、视野MD和PSD等的差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论NAION和ION患者的视野表现复杂多样，各具特点，与其发病机制密切相关。

非动脉炎性前段缺血性视神经病变；特发性视神经炎；视野

特发性视神经炎（idiopathic optic neuritis，ION）是神经眼科的一种常见疾病，严重影响视力，常为单眼发病，也可能为双眼，表现为视力急剧下降，伴眼球转动疼痛、色觉异常和视野损害［1～3］。前部缺血性视神经病（anterior ischemic optic neuropathy，AION）是一种急性起病，临床表现为突发性无痛性非进行性的视力减退，开始为单眼发病，数周至数年可累及对侧眼，在东方人非动脉炎性前部缺血性视神经病变（non-arteritic AION，NAION）远较动脉炎性常见［4，5］。在这两种疾病中，视盘可呈现充血或者水肿。由于视盘形态的生理变异很大，在不同的病程阶段，视盘的形态、颜色、边界差异大，使临床诊断及鉴别诊断变得更加困难。然而，这两种疾病的发病机制、治疗方法、疾病预后各不相同，使得早期明确诊断变得更加重要。视野是这两种疾病的鉴别诊断过程中重要的视功能检查手段之一，本研究收集中国医科大学眼科医院收治的96例NAION和ION患者的视野检查结果，比较分析患者的临床资料，以期对两种疾病的诊断和鉴别诊断提供依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集本院2012年3月至2013年10月的ION和NAION患者。纳入标准：明确诊断为上述疾病，发病时间在8周以内，最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）≥0.1，屈光不正在±3屈光度以内，中心固视良好；排除颅内病变、眼眶占位性病变、眼外伤、屈光间质混浊、BCVA低于0.1、中心外固视及患有其他全身和眼部疾病者。记录患者的相关资料，包括性别、年龄、病程及眼科检查结果。ION的诊断标准包括：急性视力下降，视野异常，相对性瞳孔传入障碍（relative afferent papillary defect，RAPD）和视觉诱发电位（visual evoked potential，VEP）异常至少一项符合；并除外其他眼部疾病或颅内疾病导致的视力下降，除外压迫性、缺血性、感染性、代谢性、遗传性及系统性免疫病相关炎性视神经病变［1～3］。NAION的诊断标准包括：突然的视力下降或丧失，多数不伴有眼球钝痛或转动痛，早期可见视盘水肿或伴出血，后期表现为不同程度的视神经萎缩；视野检查表现为与生理盲点相连的扇形或象限性缺损，VEP显示视神经传导功能障碍；荧光素眼底血管造影（fundus fluorescent angiography，FFA）显示早期视乳头荧光充盈迟缓或缺损［4，5］。

1.2 方法

所有患者进行视力、瞳孔、眼底、视野、光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）、VEP、FFA、眼球B超、颈动脉和球后多普勒超声、眼眶断层扫描（computed tomography，CT）、头部磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）及常规血液生化检查。视野检查采用Humphrey 750型自动视野计（德国Carl Zeiss公司），30-2程序，质控参数设定固视丢失＜10%、假阳性率＜10%、假阴性率＜10%为合格。所有患者均先后进行2次检查，以第2次结果为准进行统计，比较ION和NAION患者的年龄、性别、瞳孔直径、视野检测时间、视野缺损的形态、平均缺损（mean deviation，MD）和模式缺损（pattern standard deviation，PSD）。

1.3 统计学处理

采用SPSS 12.0统计软件包对所有数据进行统计分析，数据用表示，采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共收集ION患者48例（67只眼），NAION患者48例（54只眼）。2组患者平均年龄分别为（42.37±8.34）岁、（54.78±12.23）岁，差异有统计学意义（t=37.62，P=0.00）。2组男女比例分别为1∶7和1∶2，差异有统计学意义（χ2=18.91，P=0.00）。BCVA、视野检测时间、MD和PSD的差异具有统计学意义（P＜0.05），而患者瞳孔直径的差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 NAION和ION患者的视力和视野Tab.1 Visual field comparison of NAION and ION eyes

ION组患眼视野的形态表现为弥漫性缺损28只眼，局限性暗点29只眼，相对性中心暗点7只眼，向心性缩窄3只眼。NAION组视野的形态表现为弥漫缺损22只眼，与生理盲点相连的扇形缺损21只眼，周边局限性暗点6只眼，下方缺损5只眼，见图1。

3 讨论

视野检查是眼科疾病诊断和鉴别诊断的重要方法。视野计是以中心视力注视指示灯为标准条件设计的［6，7］。固视偏心眼因看不见或看不清指示灯，要以中心凹以外的优势固视点寻找指示灯，固视处于变动不稳的状态，检查结果就表现为中心绝对暗点，固视丢失次数明显增多［6，7］。但如要求患眼必须刻意看清指示灯并坚持注视，患眼要用中心凹以外的优势固视点注视指示灯，所测结果则表现为旁中心暗点［6］。本研究患者群体的选择标准界定在视力≥0.1的中心固视者，视野的质量控制参数要求固视丢失＜10%、假阳性率＜10%、假阴性率＜10%以排除有中心绝对暗点的中心外固视，提高检查结果的准确性和可重复性。

目前，ION的确切病因不明，可能由于某些前驱因素如上呼吸道或消化道感染、精神打击、预防接种等引起的自身免疫产生自身抗体导致髓鞘脱失、视神经跳跃式电信号传导减慢、视力下降；视盘早期表现为充血水肿，视盘表面或周围可有小的出血点，也可无异常改变；晚期可能出现视神经萎缩［1～3］。NAION是由于后睫状动脉循环障碍造成视盘筛板前区及筛板区的供血不足，导致视盘局部梗死；其眼底早期表现为视盘轻度肿胀呈淡红色，多发于视乳头颞上象限，相应处可有视盘周围的线状出血［4，5］。上述两种疾病在年龄分布、眼底表现、视力障碍程度方面均有可能重叠，易于混淆，但是两种疾病发病机制、治疗措施有明显不同。视野缺损表现形式多种多样，与视觉传导通路的行径和病变位置密切相关，对视神经疾病有重要的定位诊断意义。

图1 ION组和NAION组患者视野形态表现Fig.1 Visual field defects in ION eyes and NAION eyes

本研究显示，NAION多发生在50岁以上的人群中，因为这些人常有全身疾病的背景，如糖尿病、高血压、高血脂和高血粘度等，缺血性脑血管病的发生率比较高，后睫状动脉循环障碍发生的概率也随之增高，这是造成NAION在中老年人中发病率高的原因。高龄和男性是缺血性脑血管病主要的独立危险因素［8］，NAION与缺血性脑血管病有相似的病理基础，由此推断，NAION也应该多发于高龄和男性患者；本研究组中，NAION患者主要是50～70岁之间的女性，其原因可能是该病早期视野改变是与生理盲点相连的扇形缺损，中心视野相对保留，中老年女性细心敏感，发现视野局部缺损能及时就医；而男性患者对于早期的视野缺损未能发现或者未重视，临床常见中老年男性患者眼底表现为已经发展到视神经萎缩，而本人却毫无知觉，仅在体检或以其他眼部原因就诊时才偶然发现眼底异常和视功能障碍。本研究组中，女性NAION患者视野以弥漫性缺损、与生理盲点相连的下方扇形缺损居多；而男性患者以弥漫性视野缺损为主，多数同时伴有视力明显的下降。高龄患者常因对视力障碍的表述能力差、行动不便或合并心脑血管系统的全身疾病而不到眼科就诊。成年人群脑血管意外的发生率在我国为（150～200）人/10万，缺血性脑血管病占其中的75%～85%［9］，NAION与缺血性脑血管病病变同属中枢神经系统，解剖位置邻近，2者有着相近的发病机制和病理生理基础，因此，推测NAION发病率可能远远高于目前的统计数据，提高公众和医务人员对NAION的认知，从而早期预防、诊断及给予相应治疗是亟待解决的公共健康问题。

NAION和ION这两种视神经病都会造成明显的视力障碍和视野缺损，导致患者完成视野检测的时间明显延长，MD绝对值明显增加。NAION组患者视力、视野损伤较ION重，MD绝对值较大，完成视野检查的时间也较长。两组患者的瞳孔大小没有明显差异。瞳孔直径大小受多种因素影响［10，11］，在视野检测过程中，距离和光照条件是固定不变的，年龄是影响瞳孔大小的主要因素。NAION组患者平均年龄比ION组大12岁，而瞳孔直径大小却没有差异，考虑与NAION导致的视力障碍和视野缺损比ION组更严重，造成瞳孔直接对光反射减弱更明显有关。

本研究中，ION组患者的视野缺损不是以中心暗点为主，中心绝对暗点由于患眼视力低于0.1，不能满意地固视视野检查设定的靶标，视野检查的质控参数不合格，因此未在本研究收集之列。NAION组视野中心区域相对保留，缺损主要为弥漫性、下方扇形视野缺损和下方周边局限性暗点。视野缺损的位置和类型有助于两种疾病的诊断和鉴别诊断。

综上所述，NAION和ION虽然都造成视功能的障碍，但在年龄、全身疾病背景、视力、完成视野检测的时间、视野缺损的位置、程度与形态等方面具有明显的不同，这对于视神经疾病的诊断和鉴别诊断具有重要意义。

［1］Hoorbakht H，Bagherkashi F.Optic neuritis，its differential diagnosis and management［J］.Open Ophthalmol J，2012，6：65-72.

［2］Pau D，Al Zubidi N，Yalamanchili S，et al.Optic neuritis［J］.Eye（Lond），2011，25（7）：833-842.

［3］Petelin Gadze Z，Hajnsek S，Basic S，et al.Patient with neuromyelitis optica and inflammatory demyelinating lesions comprising whole spinal cord from C2 level till conus：case report［J］.BMC Neurol，2009，23（9）：56.

［4］Bernstein SL，Johnson MA，Miller NR.Nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy（NAION）and its experimental models［J］. Prog Retin Eye Res，2011，30（3）：167-187.

［5］Unsöld R.Anterior ischemic optic neuropathy：Etiology，pathogenetic mechanisms and therapy［J］.Ophthalmologe，2008，105（9）：867-882.

［6］李娜然，夏德昭.对视神经疾患必须检查固视性质［J］.中国实用眼科杂志，2003，21（5）：321-323.

［7］李娜然，夏德昭，王欣玲.视野上绝对暗点眼的视力是周边视力不是中心视力（以视神经炎为例）［J］.中国实用眼科杂志，2010，28（1）：2-4.

［8］Fulier R.Anticosgulation to prevent strokes in elderly people with artrial fibrillation：assembling individualized risk and benefit information［J］.J Am Geriatr Soc，2004，52（11）：1968-1969.

［9］Naess H，Nyland HI，Thomassen L，et al.Etiology of and risk factors for cerebral infarction in Neurol［J］.Eur J Neurol，2009，11（1）：25-30.

［10］Garcia-Medina JJ，Garcia-Medina M，Zanon-Moreno V，et al.Comparison of global indices and test duration between two visual field analyzers：Octopus 300 and Topcon SBP-3000［J］.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2012，250（9）：1347-1351.

［11］Mendivil A.Influence of a dilated pupil on the visual field in glaucoma［J］.J Glaucoma，1997，6（4）：217-220.

（编辑武玉欣）

VisualField Analysisin Non-arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy and Idiopathic Optic Neuritis

WANGXin-ling，LIXue-jiao，YAN Qi-chang
（DepartmentofOphthalmology，The Fourth Affiliated Hospital，China MedicalUniversity，Eye HospitalofChina MedicalUniversity，Shenyang 110005，China）

ObjectiveTo compare the visual field characteristics of patients with non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy（NAION）and idiopathic optic neuritis（ION），so as to explore the occurrence mechanism.MethodsA retrospective case study was performed.Visual field data were collected in NAION and ION patients who were treated in DepartmentofOphthalmology，the Fourth Affiliated Hospital，China MedicalUniversity from March 2012 to October 2013.The ages，gender，BCVA，the pupil sizes，the types of visual field defect，the defect locations，the visual field testing duration，mean deviation（MD）and pattern standard deviation（PSD）of the patients were compared between the two groups，and reasons of these differences were analyzed.ResultsThere were 48 cases（54 eyes）with NAION and 48 cases（67 eyes）with ION.There were significantdifferences in the mean age，the gendercomposition，BCVA，the visualfield testing duration，MD and PSDbetween these two groups（P＜0.05）.Con⁃clusionNAIONand ION showed differentfeatures which were closely related with the pathogenesis ofdisease although the visualfield appearances are complex.

non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy；idiopathic optic neuritis；visual field

R774.6

A

0258-4646（2014）03-0213-04

国家自然科学基金（81170836）；辽宁省自然科学基金（2013021016）

王欣玲（1972-），女，副教授，博士. E-mail：wxinling@126.com

2013-12-14

网络出版时间：