克氏针结合髌骨钢板治疗粉碎性髌骨骨折的临床研究

刘武夷，何爱咏，宁卫权

(1.中南大学湘雅二院创伤骨科，湖南 长沙 410011；2.湖南省湘潭市二医院创伤骨科，411100)

髌骨是人体最大的籽骨，是伸膝装置中的重要组成部分，髌骨骨折是一种常见的骨折，约占人体骨折的1%[1]，目前治疗方法有许多种，各有利弊，若治疗方法选用不当可以引起关节僵硬或创伤性骨关节炎，从而严重影响膝关节的功能。自2007年5月至2012年6月中南大学湘雅二院对55 例粉碎性髌骨骨折分别采用克氏针结合髌骨钢板及镍钛记忆合金聚髌器治疗并分析术后疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集55 例髌骨骨折患者，符合以下标准：a)年龄为40～60 岁。b)本身不伴有糖尿病等影响创口愈合的因素。c)骨折分型符合王鹏建等[2]制定的分型标准中的ⅢA及ⅢB型骨折。d)不伴有脑外伤等影响骨折愈合的因素。其中男42 例，女13 例；开放性骨折12 例，闭合性骨折43 例；ⅢA型24 例，ⅢB型31 例。手术时间为伤后1～8 d，平均为3 d，将患者根据手术方式不同分为实验组(应用克氏针结合髌骨钢板)、对照组(应用镍钛记忆合金聚髌器)，组间患者在年龄、性别及受伤时间等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 实验组采用克氏针结合髌骨钢板内固定术 使用硬膜外麻醉，患者取仰卧位，采用髌前弧形切口，将皮肤、皮下及深筋膜切开，暴露出骨折端，清除关节腔内、断端的血凝块、软组织及关节腔内游离的小块碎骨片，反复冲洗洁净后，选择合适的穿针方向。钻入2枚克氏针，从髌骨下极处穿出，当针尾没于骨折断端时，复位髌骨，注意恢复关节面的平整性，以巾钳固定后，克氏针逆行钻入骨折近端，从髌骨上极穿出，于上、下两极处各刺2～3个长约1 cm的小孔，髌骨钢板下爪勾于髌骨下极，上爪勾入髌骨上缘的小切口内，上下爪按压入位且结合部咬合齿完全拟合后，上紧锁定螺丝，不能完整咬合的钢板，可以根据术中情况对钢爪进行预弯。

1.2.2 对照组采用镍钛记忆合金聚髌器内固定术 手术入路及复位方法同克氏针结合髌骨钢板内固定术，骨块复位后，于髌骨上下极处各刺2～3个长约1 cm小孔，选择大小合适的镍钛记忆合金聚髌器，在0～4℃的冰盐水中浸泡，待其变软后用撑开钳将聚髌器各爪枝均匀地撑开，夹住聚髌器的腰部，根据各爪枝的位置，将各爪刺入预先切好的小切口内，双手拇指紧压住聚髌器腰部，使其紧贴髌体，然后以40～50℃热盐水热敷，聚髌器各爪子即刻收缩并卡持在已整复好的髌骨上下端。聚髌器在复位同时活动膝关节，检查复位、固定是否可靠。

1.3 术后处理 术后复查X线片，并于次日即进行股四头肌的舒缩功能锻炼，根据不同情况尽早利用CPM机进行膝关节的被动屈伸锻炼及主动膝关节功能锻炼，扶拐下床活动。于术后1、3个月定期对膝关节进行疗效评定。

1.4 疗效评价 治疗结果的判定根据胥少汀等[3]制定的疗效标准，用综合评分法，从下列3方面评分：a)膝关节功能。优：无痛，劳动功能正常，4分；良：偶痛，能力稍差，3分；中：经常轻度痛，2分；差：常痛，失去劳动能力，1分。b)膝关节活动范围。优：141°～150°，4分；良：121°～140°，3分；中：91°～120°，2分；差：小于90°，1分。c)骨折复位以关节面为准。优：解剖复位，4分；良：关节面错位1 mm以内或裂隙2 mm以内，3分；中：关节面错位1～2 mm，裂隙大于2 mm，2分；差：关节面错位大于2 mm，1分。总评根据上述3项得分相加得出总分，将治疗效果分为，优：10～12分；良：7～10分；中：5～7分；差：5分以下。

2 结 果

两组术中出血量及手术时间的比较，差异无显著性。术后1个月疗效评定中实验组明显要优于对照组(P<0.05)，再经过2个月的康复锻炼，于第3个月时进行疗效评定，实验组仍要优于对照组(P<0.05)。术中两组间比较结果见表1，术后1个月、3个月疗效评定见表2～3。典型病例影像学资料见图1～4。

表1 术中两组间比较结果

表2 术后1个月评定结果

表3 术后3个月评定结果

3 讨 论

髌骨骨折是属于关节内的骨折，内固定的手术方法较多[4]，但其原则上应遵循早期手术，关节面的解剖复位，坚强的内固定，以期术后患者能早期的进行功能锻炼，促进骨折的愈合，防止关节僵硬及创伤性关节炎的发生，利于膝关节功能的恢复。

3.1 克氏针结合髌骨钢板内固定与镍钛聚髌器的比较 两根交叉的克氏针贯穿骨折块固定，可吸收膝关节运动时产生的弯曲应力和剪切应力，能够防止骨折向侧方和前后方向的移位，髌骨钢板在骨折张力侧固定，使骨折端承受的张力转移到髌骨钢板上，可防止骨折的分离移位，整个骨折端承受单纯的压应力，符合髌骨的生物力学，能为骨折愈合创造良好的生物力学条件。髌骨钢板本身的材料为钛合金，重量轻，局部刺激性小，具有生物兼容的特性，与聚髌器不同，其固定骨块的力量可以根据术中的具体情况调节，可以避免固定的强度过大使内固定物下骨质吸收或骨不连的发生[5]，对于粉碎性骨折的治疗中由于其可以根据具体的术中情况对钢爪部分进行预弯，故可以使钢板更加

服帖于髌骨表面，有利于骨块的解剖复位从而恢复关节面的平整。镍钛聚髌器是根据髌骨及髌股关节的解剖形态、生物力学设计的，符合张力带的原则[5]，其强度高，抗弯曲性能强，抗扭曲力度高，有形状记忆的特性，能够利用各个部位的爪结构进行多方向、向心性持续自动地向骨断端间聚合，起到加压复位固定的作用[6]，其聚合压应力为23～28 kg[7]，但聚髌器的固定依靠的是冷热温度的控制，对于骨块的固定爪支与骨块间可能存在偏差，在严重的粉碎性骨折治疗过程中可以出现脱爪现象，由于固定强度大，部分病例有固定物下的骨质吸收、骨折不愈合等情况的发生，早期常需结合石膏进行膝关节的制动处理，而克氏针结合髌骨钢板内固定治疗粉碎性髌骨骨折能让膝关节早期进行功能锻炼。

3.2 克氏针结合髌骨钢板内固定的不足 a)由于克氏针需要穿过较大的骨块而产生把持力，故对于粉碎性骨折的应用中可能出现退钉的现象，进而针尾刺激皮肤引起疼痛，影响膝关节功能的恢复。b)克氏针在屈膝功能锻炼的过程中可能产生切割力，切割骨块引起各种炎性反应影响膝关节功能的恢复。c)髌骨钢板是由两块弧形钛板及中间的连接螺钉组成，存在术后螺钉的断裂、松动导致内固定失败可能。

3.3 克氏针结合髌骨钢板内固定注意事项 a)术中应注意将克氏针针尾折弯，以减少针尾对皮肤的刺激。b)克氏针穿过主骨折块时先从一侧断端穿出骨边缘，复位后再返回穿过另一骨折块，这样可在直视下精确掌握穿针位置，减少重复操作，以利于内固定的稳定性和牢固性。c)克氏针在矢状面的水平应接近于髌股关节面。d)克氏针在钻孔过程中宜从骨块中心通过，避免加重骨折块的碎裂。e)选择髌骨钢板时，务必注意其型号选择，太小则未抓住髌尖骨质，不能起到张力带作用，过大不能贴附髌骨表面，起不到固定作用。f)对于术中骨折块对合后髌骨的具体形状可以对髌骨钢板进行预弯处理，使其更服帖于髌骨表面。g)固定后需对髌骨的髌股关节面探查，如爪支过长应予塑形。

综上所述，克氏针结合髌骨钢板内固定治疗粉碎性髌骨骨折疗效优于单纯镍钛聚髌器，是一种较好的手术方法，值得推广。

参考文献：

[1]王亦璁.髌骨骨折治疗方法的选择和评价[J].中国骨与关节损伤杂志，1995，10(4)：208-209.

[2]王鹏建，李超，张超，等.髌骨骨折的分型及临床应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22(8)：656.

[3]胥少汀，于学钧，刘叔清，等.改良张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折的实验研究及临床应用[J].中华骨科杂志，1987，7(4)：309.

[4]解云川，李长德.治疗髌骨骨折的不同内固定材料、方法的比较及进展[J].中国误诊学杂志，2008，8(24)：5806-5807.

[5]高彦军.张力带钢丝和记忆合金聚髌器内固定治疗髌骨骨折的疗效分析[J].中国误诊学杂志，2011，11(10)：2382-2383.

[6]杨晓东.髌骨钢板治疗髌骨骨折[J].实用骨科杂志，2010，16(11)：877-878.

[7]孙秋成，胡占营.镍钛聚髌器内固定治疗髌骨粉碎性骨折33 例疗效观察[J].山东医药，2007，47(21)：56.

[8]王洁颖，龚海峰，任龙喜.镍钛记忆聚髌器治疗髌骨骨折体会[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22(11)：953.