VSD结合灌洗引流治疗胸腰椎术后切口感染

付能高，张映波，张志明，蒋成

(川北医学院附属医院骨科，四川 南充 637000)

负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)是一种治疗急、慢性创伤创面的新方法、新技术，最初主要用于躯干和四肢软组织感染创面的治疗，后被推广用于治疗各种创面[1-3]，现在VSD已成为处理各种创面的标准治疗模式[4]。川北医学院附属医院骨科在应用VSD的基础上，创新地将VSD与闭式灌洗引流术(closed continuous douche，CCD)相结合治疗胸腰椎病变术后切口的感染，取得满意效果。现将2007年1月至2012年12月76 例分别采用VSD和VSD+CCD治疗胸腰椎病变术后切口感染的病例进行回顾性分析，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组76 例，男26 例，女50 例；年龄23～59 岁，平均42.4 岁。脊柱病变：胸腰椎骨折术后感染56 例，胸腰椎结核术后感染14 例，腰椎间盘突出症术后感染6 例。感染部位：胸背部18 例，腰背部58 例。所有病例分泌物均作细菌培养+药敏试验，其中金黄色葡萄球菌46 例，表皮样葡萄球菌13 例，大肠埃希氏杆菌10 例，大肠杆菌5 例，阴沟肠杆菌2 例。所有病例均根据药敏结果输注敏感抗生素，每1～3 d换1次药，平均治疗15～30 d未见好转，两组患者的基本资料差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两组患者基本资料比较

1.2 材料 VSD为双灵智能负压创面引流装置，有大、中、小三种型号，由医用海绵块、医用手术薄膜和引流导管组成。医用海绵块为聚氨酯材料，其内布满大量彼此相通、直径不等的微孔，外观呈黑色，质软、抗张力强，有良好的可塑性、透水性和生物相容性，对局部组织无刺激性；引流管由聚丙烯和聚氯乙烯制成，连接1个多孔吸盘；医用薄膜为半透膜，由聚乙烯和乙烯-醋酸乙烯制成，具有良好的透气、透湿性，对皮肤无刺激，能防止水和细菌侵入。笔者将传统的负压吸引装置进行改进，剪掉引流管自带的多孔吸盘而制成多侧孔的引流管，增加1根输血器作为灌洗冲洗管，通过冲洗管可以对创口进行灌洗，同时负压引流装置连接病房中心负压，将压力维持在250～350 mm Hg。

1.3 治疗方法 所有病例均作常规检查、病原学检查及药敏实验。术前准备完成后，麻醉、常规消毒铺巾，每个病例均进行彻底清创并反复清洗伤口。

VSD组技术操作：按照清创后残留创腔大小和形状修剪VSD材料，根据创腔大小不同将1～3根不等的多侧孔引流管包埋在医用海绵块中，将医用海绵块置入创腔内最深部以消灭死腔，间断缝合固定创缘周围皮肤与医用海绵材料，用干纱布擦干，贴薄膜封闭整个创面，将引流管接负压引流瓶。术后处理：24 h持续负压封闭引流，根据引流量的多少、引流液是否清晰、引流管阻塞情况及局部创口情况，决定何时取引流液培养+药敏试验。术后密切观察负压封闭引流装置是否持续有效，以整个医用海绵块塌陷变硬、中心多孔引流管管型清楚提示负压有效，如瘪陷的VSD恢复原状或薄膜下出现积液，提示负压失效。一般应每7～10 d取出医用海绵，观察创腔内肉芽组织的生长情况和周围软组织的炎症情况，若肉芽组织及周围软组织有红肿热痛等炎症反应，分泌物较多，则应重新更换医用海绵继续负压吸引引流，直至引流液连续3次培养无细菌生长、炎症反应控制、肉芽组织新鲜、创腔干燥，则Ⅱ期缝合创腔。

VSD+CCD组技术操作：在VSD组操作的基础上由正常皮肤处穿孔置多侧孔输血器于清创后的创腔内作为灌洗冲洗管，并与皮肤缝合固定。术后处理：采用生理盐水进行持续灌洗加负压封闭引流，一般持续灌洗30～60 min后可关闭灌洗冲洗管以保持负压封闭吸引引流状态。根据引流液及创腔情况每6～12 h可重复持续灌洗1次，前3天采用先快后慢冲洗方法[5]，待引流液清晰后逐渐减少灌洗液体量。当局部和全身炎症反应症状消失，引流液连续3次细菌培养结果阴性，可停止灌洗并继续负压封闭引流。应密切观察负压封闭吸引装置是否持续有效，一般每5～7 d可根据创腔情况决定缝合创腔或更换VSD。

抗生素的应用：根据创腔分泌物细菌培养+药敏试验结果，选用敏感抗生素行全身抗感染治疗，培养阴性患者选用覆盖球菌的广谱抗生素。待患者体温、血象正常，创腔局部炎症反应消失，引流液连续3次培养无细菌生长后，停止应用抗生素。

1.4 观察项目 抗生素应用时间、VSD创腔局部治疗时间及VSD敷料更换次数，创腔愈合情况、引流管阻塞情况及副反应。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件包，计量资料采用独立样本t检验，计数资料的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 抗生素应用时间、VSD更换次数及VSD创腔治疗时间比较 VSD+CCD组抗生素应用时间明显较VSD组短，差异有统计学意义(P<0.05)；VSD+CCD组更换VSD次数明显较VSD组少，差异有统计学意义(P<0.05)；VSD+CCD组安置VSD负压吸引治疗创腔时间明显较VSD组短，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 两组抗感染时间、VSD更换次数及VSD创口治疗时间比较

2.2 VSD负压封闭引流管阻塞情况及创腔愈合情况比较 VSD组引流管阻塞41次(41/125)，VSD+CCD组引流管阻塞10次(10/108)，差异有统计学意义(P<0.05)；VSD组创腔愈合26 例(26/31)，有5 例形成窦道未愈合出院，经2～3个月院外换药愈合；VSD+CCD组创腔45 例完全愈合(45/45)，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 副反应 VSD组出现皮肤发红、发痒6 例，皮疹3 例，皮肤溃烂1 例，经拆除薄膜并保持皮肤干燥、对症、换药治疗好转；混合感染2 例，形成窦道未愈合出院继续换药治疗。VSD+CCD组出现皮肤发红、发痒5 例，皮疹2 例，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

脊柱病变手术大多需要内固定，手术切口感染累及骨质、钉道可导致骨髓炎、螺钉松动、脱落，使内固定失效；感染病变累及神经根、脊髓或进入蛛网膜下腔，可引起剧烈疼痛、瘫痪、脑膜炎或死亡等严重并发症。胸腰背部竖棘肌肌肉粗壮有力，卧位休息又受到压迫，手术切口一般也较深，感染后脓液或分泌物极易引流不畅，常规抗感染、换药等治疗很难愈合。因此，手术切口感染若治疗不当往往需行内固定取出才能愈合，给患者造成巨大的痛苦和经济损失。

VSD利用医用海绵的吸水性而使之成为引流管和被引流腔隙和/或创面之间的中介，再利用生物透性薄膜封闭引流区域，连接负压瓶形成一个高效的引流系统，彻底改变了传统创面和/或创腔的引流方式；高效的负压吸引使引流彻底、迅速，有助于消除局部组织水肿、改善循环、刺激肉芽组织生长，有效缩小或消灭腔隙。VSD适用于分泌物、渗出物较多的急慢性创面的治疗，可明显减轻难治性创面的感染，促进创面愈合，在治疗难治性创面中取得较好的效果[6]。目前，VSD已广泛应用于创伤外科、普外科、骨科、烧伤科的治疗，但是笔者通过临床观察发现：VSD最大的缺点是创面和/或创腔的血液、分泌物、脓液或坏死组织等极易沉积在引流管中堵塞管道，影响负压吸引而影响治疗效果[5]，当分泌物或脓液多而且黏稠时尤为明显；引流管阻塞后常需更换VSD材料，而多次更换VSD又极易感染其他细菌引起混合感染；负压引流造成的低氧环境容易滋生厌氧菌[7]，毛囊、皮脂腺的细菌也可逐渐移出感染创口，需要定期更换和消毒处理[8]；此外，薄膜封闭状态也不利于创口的外用药物和观察，长时间薄膜封闭整个创腔更易出现皮肤发红、发痒、皮疹、甚至皮肤溃烂等副反应。

为此，笔者将常规VSD进行了改进，在VSD的基础上增加1根输血器作为灌洗冲洗管，将VSD与灌洗引流技术相结合应用。本组研究发现：VSD+CCD组应用抗生素时间、更换VSD次数、VSD局部创腔治疗时间以及引流管阻塞均明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)。由于单纯VSD更易引起引流管道的阻塞而致引流不畅，因此VSD组较VSD+CCD组更换VSD负压引流装置的次数更多，局部创腔治疗时间以及总体治疗时间更长，创腔也更易感染其他细菌而引起混合感染。VSD组创腔愈合率与VSD+CCD组创腔愈合率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，表明VSD+CCD对感染创腔的引流效果更好，能明显促进创腔的愈合。VSD组出现皮肤发红、发痒、皮疹、皮肤溃烂等并发症较多，而VSD+CCD组出现副反应明显较少而且较轻。由于VSD组局部薄膜封闭整个创面的时间长，时间越长薄膜与皮肤间积聚的湿汽越多，局部皮肤不能保持干燥，因此越易出现皮肤发红、发痒、皮疹，甚至出现皮肤溃烂等严重副反应。而VSD+CCD组局部薄膜封闭整个创面的时间短，副反应明显较少。

目前，对于感染性创腔的处理，除了全身抗感染治疗和彻底清创外，创腔的彻底引流是至关重要的，因此在彻底清创、全身抗感染治疗同时，保持持续负压引流管通畅是VSD发挥效果的关键。创腔的分泌物、血凝块、坏死组织等极易引起VSD医用海绵块微孔和引流管的阻塞而影响创腔引流效果。为此，将常规VSD与CCD相结合应用，采取持续灌洗加VSD负压吸引引流，可以有效冲洗、清除掉坏死组织、分泌物、脓液和创面滋生的细菌，确保引流管通畅和创腔处于相对干净的环境，减少引流管的阻塞，有效降低医源性感染和交叉感染的发生；可以减轻创腔肉芽组织肿胀，有利于肉芽组织生长，促进创腔愈合，大大缩短病程；可以减少更换VSD次数，减轻患者的痛苦和经济负担，同时也减轻医护人员的工作量[9-11]。

笔者将VSD与CCD结合应用于胸腰背部切口感染后创腔的治疗是一个创新，不仅确保了负压引流管的通畅和吸引效果，而且明显缩短了抗生素的使用时间和创腔的治疗时间，减少了副反应的发生，取得了比单纯VSD治疗更好的临床效果和经济效益。因此，将VSD与CCD结合应用是治疗胸腰背部切口感染简单、经济、安全、有效的方法，在临床上有一定的应用价值。

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