短节段椎弓根钉治疗胸腰椎相邻两节段骨折

赵宙，唐莉，王伟

(1.湖北医药学院附属十堰市人民医院脊柱外科，湖北 十堰 442000；2.湖北医药学院附属太和医院神经内科，湖北十堰 442000)

随着交通事故及工伤事故的增多，脊柱多节段骨折有逐渐增加的趋势，其中胸腰椎相邻两节段骨折临床也较常见。目前，对于这种骨折大多数采用后路长节段固定融合[1]，后路固定融合可导致相邻节段退变，尽量减少固定融合节段是治疗脊柱骨折的目标之一。笔者采用后路短节段椎弓根钉治疗此类骨折，即固定一个损伤相对较轻的伤椎及跨越损伤较重的椎体固定相邻椎体，疗效良好。湖北医药学院附属十堰市人民医院自2006年4月至2012年3月共治疗18 例胸腰椎相邻两节段骨折，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共18 例，男13 例，女5 例；年龄28～67 岁，平均42.5 岁。高空坠落14 例，车祸伤3 例，重物砸伤1 例。损伤节段：T9～10骨折1 例，T11～12骨折2 例，L1～2骨折4 例，L2～3骨折1 例，L3～4骨折1 例，T12L1骨折9 例。骨折按AO分型：T9～10为A1.1、A1.3；T11～12骨折为A1.2、A3.1及A1.2、B1.1；L1～2骨折2 例为A1.3、A1.2，1 例为A1.2、A3.2，1 例为A1.1、B1.1；L2～3骨折为A1.2、A3.2；L3～4骨折为A3.3、B2.3。T12L1骨折4 例为A1.2、A1.3；2 例为A1.1、A3.1；2 例为A1.3、B1.1；1 例为B1.1、A3.2。脊髓损伤按ASIA评分分级，18 例均为E级。

1.2 手术方法 18 例均采用全麻，俯卧位，体位复位。C型臂透视定位作以骨折椎为中心的后正中切口，显露伤椎及伤椎相邻节段椎板、小关节突及横突。根据术前X线片及MRI评定，压缩较轻或终板损伤较轻的伤椎为一固定椎，损伤较重的伤椎相邻椎体为另一固定椎。采用Weinstein法在固定椎体椎弓根上置入椎弓根钉，预弯纵向连接棒固定。如有椎管内骨块占位，则行椎管减压，取髂骨行椎板、横突间植骨。

1.3 影像学检查评估 术前行X线、CT、MRI检查；术后行X线、CT检查，末次随访行X线检查。在侧位X线片上测量各伤椎椎体前缘高度、Cobb角，以伤椎上下椎体高度平均值为伤椎正常高度，以伤椎的椎体前缘高度比伤椎的正常高度为椎体压缩百分比。对各伤椎术前、术后以及随访的椎体压缩百分比、Cobb角及丢失情况进行对比分析。

1.4 统计学处理 采用SAS 8.1统计学软件对术前、末次随访时的数据进行配对t检验。

2 结 果

所有的病例均获得随访，随访时间为6～26个月，平均14.5个月。所有的病例均达到骨性融合，无内固定断裂松动。所有患者均无明显疼痛，术后3周支具保护下地活动，术后3个月去掉支具，6个月恢复正常工作。

损伤较重椎体术后压缩矫正率为(47.1±5.0)%(P<0.01)，最后随访丢失率为(1.5±0.3)%；Cobb角纠正(20±4.1)°(P<0.01)，丢失(3.8±1.5)°。损伤较轻椎体压缩矫正率(34.4±1.3)%，(P<0.01)，最后随访丢失率(1.3±0.4)%，Cobb角纠正(13.1±1.3)°(P<0.01)，丢失(2.6±1.7)°。椎体压缩百分比及Cobb角术前术后差异有统计学意义。末次随访椎体压缩比丢失率低于2%，Cobb角丢失值低于5°(见表1)。

表1 术前、术后及随访椎体压缩百分比及Cobb角

3 讨 论

胸腰椎多节段骨折分型目前尚无统一的意见。国内大多同意唐三元的分类方法，即通过骨折相邻的正常椎体数目进行分型[2]，分为Ⅰ型(相邻型)、Ⅱ型(非相邻型)。Ⅰ型分ⅠA(相邻2椎体骨折)、ⅠB型(相邻3椎体以上骨折)。ⅠA型较为常见。多节段胸腰椎骨折的治疗目的同单节段胸腰椎骨折一样，即恢复脊柱正常解剖结构，解除神经的压迫，促进神经功能的恢复。胸腰椎相邻多节段骨折根据脊柱功能单位按照损伤关键椎稳定性分为稳定性和不稳定性骨折。关于其手术适应证，一般认为不稳定骨折应该尽早手术治疗，多节段稳定性骨折同单节段骨折一样可采用保守治疗。Siebenga等研究表明，对于稳定性单节段骨折，手术治疗能重建脊柱的稳定性，防止后凸畸形和由此导致的神经功能损害，减少支具佩戴时间，明显优于非手术治疗[3]。本研究表明，手术治疗稳定性相邻型胸腰椎骨折能纠正畸形，可早期活动，减少骨质疏松的可能性。

目前，对于相邻型胸腰椎骨折多采用后路长节段固定方法，后路长节段固定能提高固定的稳定性，有利于融合[4]。但生物力学研究表明，固定融合后相邻节段应力集中，活动度大，椎间盘内压力增高，易造成相邻节段退变，因此在保证脊柱稳定性的前提下，要尽量减少固定融合节段。对于这种胸腰椎相邻型两节段骨折大多采用4椎4钉或3椎6钉固定至少3个节段[5]。本组采用短节段固定，减少了一个固定节段，减少相邻节段的应力集中和椎间盘内的压力，从而减少相邻节段退变，同时减少了一个节段，更有利于骨折复位，更容易恢复脊柱生理曲度。关于脊柱稳定性，一般相邻两节段脊柱骨折，总有一个椎体损伤较轻，椎弓根及下部分椎体大部分完好，在这个椎体上置钉，其固定强度不弱于在其相邻正常椎体置钉[6]，本组病例结果表明此种固定方法是牢靠有效的。

目前在脊柱骨折伤椎置钉已有较多的报道，大多是单节段骨折。研究认为在单节段骨折伤椎置钉可提供良好的三点固定，降低内固定系统的悬挂效应，从而减少后凸的形成；降低平行四边形效应，增加稳定性；避免对正常椎间盘的牵张，有利于骨折椎形态的恢复；分散钉杆连接的应力[7]。关于相邻两节段骨折伤锥置钉，采用固定一个损伤较轻的伤椎及跨越损伤较重的椎体固定相邻椎体，既减少了固定节段并能保证内固定的稳定性、可靠性，又有利于骨折复位，是一种治疗多节段骨折较好的方法。

参考文献：

[1]穆卫东，孙占胜，周东生，等.后路椎弓根钉内固定治疗多节段胸腰段骨折的临床观察[J].中华创伤杂志，2004，20(12)：757-760.

[2]唐三元，陈庄洪，徐永年，等.多节段脊柱骨折的分类及相关问题研究[J].中国矫形外科杂志，1995，2(4)：238-239.

[3]Siebenga J，Leferink VJ，Segers MJ，etal.Treatment of traumatic thoracolumbar spine fractures：a multicenter prospective randomized study of operative versus nonsurgical treatment[J].Spine，2006，31(25)：2881-2890.

[4]章小军.多节段脊柱骨折的治疗[J].实用骨科杂志，2005，11(4)：302-304.

[5]吴锦春，何斌，鞠冀东.后路椎弓根钉治疗伴有脊髓损伤的多节段胸腰椎骨折[J].实用骨科杂志，2011，17(6)：495-497.

[6]范志丹，夏虹，昌耘冰，等.伤椎传统短节段椎弓根螺钉固定与附加椎弓根螺钉固定后椎体生物力学稳定性的比较[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12(26)：5011-5014.

[7]袁强，田伟，张贵林，等.骨折椎垂直应力螺钉在胸腰椎骨折中的应用[J].中华骨科杂志，2006，26(4)：217-222.