人工髋关节置换术中防治假体周围股骨劈裂

冉学军，蒲川成，覃勇志，周勇，苏琴，吴贵亮

(四川省广安市人民医院，川北医学院附属广安医院，四川 广安 638001)

人工髋关节置换术中发生假体周围股骨骨折是常见手术并发症之一，有文献报道初次人工髋关节置换术中发生率大约1%，非骨水泥型假体为5%，骨水泥型假体则低于1%[1]，甚至有文献指出非骨水泥固定型假体术中假体周围骨折发生率为3%～20%[2]。2009—2013年四川省广安市人民医院骨科完成人工髋关节置换术581 例，全髋关节置换术421 例，股骨头置换术160 例。术中发生股骨劈裂11 例，发生率1.9%。现报道于下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共581 例，男301 例，女280 例；年龄34～96 岁，平均57 岁，病程1 d～15年，平均2.3年。手术病因：股骨颈骨折171 例，股骨头坏死患者357 例，骨关节炎患者53 例。手术方式：全髋关节置换术421 例(金属臼杯全部采用生物型固定，股骨柄假体生物型固定395 例，骨水泥型固定26 例)，股骨头置换术160 例(生物型固定83 例，骨水泥型固定77 例)。术中发生股骨劈裂11 例，发生率1.9%，劈裂部位：假体柄近端对应处劈裂(MayoⅠ型)6 例，假体柄体部对应处劈裂(MayoⅡ型)5 例，均为生物型固定锥形假体柄。

1.2 手术方法 全部病例均采用持续硬膜外阻滞麻醉。采用髋关节Moore入路逐层进入，切断短外旋肌群，显露髋关节后方关节囊，顺股骨颈长轴作纵向切开并向上下方剥离显露股骨颈，摆锯切断股骨颈或修整股骨颈残端，取出股骨头。先显露、清理髋臼，打磨髋臼，外翻40°～45°，前倾10°～25°安置髋臼杯，装入内衬，并检查稳固性。然后用开口器去掉股骨颈髓内部分松质骨，用扩髓器适当扩髓，髓腔锉反复磨锉髓腔，前倾约15°植入股骨柄假体(骨水泥型103 例，生物型478 例)，复位髋关节，检查关节稳定性、活动度、下肢长度及极限活动时是否出现撞击。放置血浆引流管1根。在转子间嵴上钻3～4个小骨孔，将外旋短肌群缝合到转子间嵴上，并牢固缝合臀大肌筋膜和髂径束，用以加强关节后方软组织的“支撑力量”，缝合切口，术毕。

术中发生股骨劈裂11 例，2 例发生于磨锉髓腔时，9 例发生于假体置入过程中，处理方法：股骨近端劈裂6 例，其中4 例仅仅局部裂开，裂缝宽度小于1 mm、长度小于2 cm，不影响假体固定的牢固性的患者无需特殊处理；2 例裂缝宽度大于1 mm、长度大于2 cm，假体固定已有明显松动感的患者，用钢丝环扎固定2～3道，并告知患者术后2～3个月方能负重站立及行走。股骨干(假体柄体部对应处)劈裂5 例，因仅有一侧皮质骨劈裂，股骨干连续性尚存，且假体固定的牢固性尚可，未行特殊处理，仅告知患者术后2～3个月方能负重站立及行走。

1.3 术后处理 术后给予抗菌素预防感染2～3 d，低分子肝素钠预防深静脉血栓形成7～10 d，并配合双下肢血循环驱动仪及CPM康复训练。根据血浆引流量(小于等于30 mL)于术后2～3 d拔除血浆引流管。术后保持术侧下肢外展、旋转中立位防止假体脱位。术后3～14 d逐步练习翻身、坐位、下床、站立和行走活动，行走时健侧先行。但股骨近端劈裂用钢丝环扎固定2 例和股骨干(假体柄体部对应处)劈裂5 例患者术后2～3个月才负重站立及行走。出院后嘱咐患者尽可能不坐矮凳，不跷二郎腿，6周内屈髋不超过90°，6周后屈髋不超过120°。术后3个月、6个月、1年及以后每年随访并摄X线片了解假体的情况。

2 结 果

581 例患者493 例获得1～5年随访。88 例患者失访。其中1 例髋臼杯松动院外翻修，1 例假体柄松动我科翻修，疗效满意，1 例术后23 d发现感染早期得以治愈。采用Harris髋关节疗效评分系统评价术后疗效，分为疼痛、功能、畸形和关节活动度四个方面进行评定。本组得分66～100分，平均89.3分，其中优395 例，良49 例，中36 例，差13 例，优良率90.1%。

因为曾经发生股骨劈裂的11 例(12髋)患者我们相对更加关注，故这11 例患者全部获得了1～5年随访。股骨劈裂骨折3～6个月全部愈合，未对患者造成不良影响。1 例双侧全髋置换术左侧股骨干隐匿劈裂未被发现，因患者负重过早，术后4个月X线片发现股骨假体柄下沉，患者自述髋部没有不适，但出现膝关节乏力(见图1～4)。11 例患者Harris髋关节疗效评分66～100分，平均89.3分，其中优7 例，良3 例，中1 例，优良率90.9%。

图1 双侧全髋关节置换术前X线片 图2 左侧全髋关节置换术后4 dX线片 图3 右侧全髋关节置换术后4 dX线片 图4 术后4个月随访X线片

典型病例为一34 岁女性患者，双侧髋臼发育不良伴股骨头坏死15年。手术方式：先行左侧全髋关节置换术，8 d后再行右侧全髋关节置换术。左侧术后4 d X线片示股骨干隐匿劈裂未被发现，右侧术后4 dX线片发现右侧股骨干明显劈裂，左侧假体因负重已经有少许下沉，但未被发现，术后4个月随访X线片发现右侧股骨干劈裂已经愈合，假体固定牢固无下沉，左侧股骨干隐匿骨折显现且假体已经有明显下沉。

3 讨 论

3.1 股骨劈裂发生原因分析及如何防治 通过对本组病例中未发生和发生股骨劈裂患者的多方面对比和分析，我们发现术中发生股骨两个部位劈裂情况几乎都发生在身材相对矮小、股骨髓腔相对狭小的患者，而假体柄远端劈裂者(MayoⅡ型)多几乎都发生在漏斗型髓腔(髓腔开口指数>4.7)的患者和采用生物型固定锥形柄的患者。同时，发生股骨劈裂也与手术操作有关[3]，譬如扩髓时大转子部位去除骨质不够就易发生股骨近端劈裂，髓腔狭小者直扩髓器扩髓不够就易发生股骨干劈裂，股骨假体柄型号大小及类型选择不合适，安装股骨柄假体过紧时就需要取出来重新扩髓，暴力直接击入发生劈裂的可能性就大大增加。总结了上述经验教训后，我们对身材相对矮小、股骨髓腔相对狭小及漏斗型髓腔的患者高度警惕，扩髓时充分去除大转子部位内侧骨质，直扩髓器最小扩到拟采用假体柄直径大小或选用合适的股骨假体柄型号大小及类型，假体柄置入不顺利时尽可能取出再次扩髓后置入，禁忌暴力直接击入等。随后我们术中股骨劈裂情况很少再发生。

3.2 股骨劈裂发生后处理及是否对手术造成影响 术中一旦发生股骨劈裂也不要着急，应尽量避免劈裂进一步加重，分析发生原因和具体情况，根据情况采取不同的办法处理。据我们的经验：a)一般来说股骨近端劈裂如果仅限于局部裂开，裂缝宽度小于1 mm、长度小于2 cm，如果假体置入已经到位，不影响假体固定的牢固性的患者无需特殊处理，该情况几乎可以等同正常情况，对患者不会造成任何影响；如果假体置入还不到位，为防止劈裂进一步增宽和向远端延伸，则应取出假体钢丝环杂后再次扩髓和/或磨锉髓腔或更换小一号假体。b)如果裂缝宽度大于1 mm、长度大于2 cm，且假体固定已有明显松动感的患者，需取出假体，然后用钢丝环扎固定2～3道，重新置入假体，并告知患者术后2～3个月方能负重站立及行走[4]。该情况除了造成患者晚2～3个月才能负重外，一般来说对患者功能恢复也不会造成大的影响，远期是否会导致假体下沉及缩短使用年限还有待进一步观察和研究。c)如果股骨干(假体柄体部对应处)劈裂，仅有部分皮质骨劈裂，股骨干连续性尚存，且假体固定的牢固性尚可，无需特殊处理，仅告知患者术后2～3个月方能负重站立及行走。该情况除了造成患者晚2～3个月才能负重外，对患者功能恢复也不会造成影响[5]。d)如果股骨干(假体柄体部对应处和尖端以远)已经折断，即全部皮质骨已经失去连续性，则需行骨折复位内固定(根据情况采用环抱器、半侧皮质固定钢板或加钢丝等)，同时换用加长型假体柄[6，7]。出现这种情况实为手术意外，相当于已经当场行了翻修手术。

参考文献：

[1]邱贵兴，戴尅戎.骨科手术学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2006：663-665.

[2]吕厚山.现代人工关节外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：618-623.

[3]刘梦璋，邹育才，赵资坚，等.髋关节置换术中假体周围骨折12 例报告[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26(6)：539-540.

[4]倪静波.人工髋关节置换术中股骨假体周围骨折的防治[J].中国修复重建外科杂志，2006，20(7)：776-777.

[5]贾金鹏，王岩，周勇刚，等.髋关节置换术中股骨假体周围骨折54 例治疗与随访观察[J].解放军医学杂志，2008，33(3)：327-329.

[6]戴戎，孙月华.形状记忆锯齿臂环抱内固定器治疗股骨假体周围骨折[J].中华骨科杂志，2002，(22)9：521-524.

[7]何双建，叶峥，朱剑.形状记忆环抱接骨板在股骨假体周围骨折中的应用[J].临床骨科杂志，2008，11(5)：442-443.