双足第二趾移植再造多手指缺损的疗效分析

周伟，姚忠军，胡军，杨帆，胡炳炎

(湖北医药学院附属太和医院骨科，湖北 十堰 442000)

多手指缺损严重影响手部功能，给人的生活与工作造成极大不便。因此，在临床上对多手指缺损进行修复与再造，就显得相当重要[1]。数十年来，手指再造的方法不断发展，在这些方法中，足趾移植再造手指是目前最好的方法之一。但随着人们生活质量的提高，患者除了追求恢复手指原有的外形和功能外，还要求尽量保持足部的外形与功能，这也变成显微外科手术探索的重要课题[2，3]。

我科自2009年8月至2013年7月应用足趾移植再造手指78 例，其中采用双足第二趾移植再造多手指缺损20 例40指，临床效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组20 例，其中男14 例，女6 例，年龄17～45 岁，平均30.5 岁。受伤机制：机器绞伤9 例，冲床冲压伤7 例，车祸伤2 例，爆炸伤2 例。所有病例均为单手2指及以上缺损，其中2～5指缺损9 例，1～5指缺损5 例，1～3手指缺损3 例，3～5手指缺损1 例，拇、食指缺损1 例，食、中指缺损1 例。缺损程度为Ⅲ～Ⅵ度。急诊再造3 例，二期再造17 例。

1.2 手术方法 手术在臂丛阻滞麻醉加腰硬联合麻醉下进行，手术采取分组手术以提高效率。一组行手部清创，受区创面准备。另两组根据术前设计切取双侧第二足趾及相关组织，然后行足趾移植。手术时先根据手指缺损范围和形状，在足趾设计相应的复合组织瓣，采取足底“V”及足背“Y”字型切口。首先解剖趾背静脉并向近端解剖直至大隐静脉主干，必要时结扎较粗的分支备用；然后采用“会师法”解剖第一跖背动脉及足背动脉，并选择足底穿支附近较大的一分支结扎备用；接着游离趾底神经及趾伸屈肌腱；最后根据受区需要切取血管神经蒂，离断伸屈肌腱、趾神经和骨骼。移植时，可采用交叉克氏针(不穿过关节)或指掌骨钢板固定骨骼，修复伸屈肌腱，注意使再造手指处于略屈曲位，吻合血管时采用桡动脉两端并联或用足底穿支断端串联方法重建血运，大隐静脉与头静脉吻合或大隐静脉较粗的分支与掌背侧静脉吻合建立静脉回流，吻合指趾神经后闭合创面，若携带足背皮瓣，供区可行中厚皮片移植。

术后用抗生素预防感染、抗血栓、抗痉挛治疗。按常规要求严密观察病情。密切监测再造手指的血运，术后积极行再造指及双足康复训练。

2 结 果

本组20 例40指，术后24 h内有1指发生血管危象，经热敷、解痉对症治疗无效后行二次手术探查血管，术中发现动脉吻合口有血栓形成，重新修剪近端血管并行血管桥接后仍无效，最终坏死。共成活39指，成活率为97.5%，术后随访3～24个月，平均13个月，再造指对捏对掌及屈曲功能均恢复，指端对合最小距离0～16 mm，两点辨别距离在10～12 mm间。按中华医学会手外科学会拇、手指再造功能评定标准进行疗效评价，优14 例，良4 例，可1 例，其中1 例坏死1趾而未评分。

双足供区恢复情况：共切取20 例40趾，其中切取的29趾由于携带部分足背皮瓣，供区植皮，28趾供区植皮全部成活，1趾供区植皮部分坏死，经换药后创面愈合，其中3趾供区植皮部分瘢痕增生。其余11趾于跖趾关节处或跖骨中段离断后供区直接缝合后I期愈合，所有病例患者双足外观基本对称，步行负重无明显影响，未出现足背皮肤溃烂情况。

典型病例为一38 岁女性患者，因“右手2～5指被冲床冲压致疼痛、出血伴畸形1 h”入院。人院时检查见右手2～5指自掌指关节以远严重毁损，手掌及手背部分皮肤软组织缺如，肌腱及骨骼外露(见图1)。诊断：右手2～5指挤压毁损伤。人院后急诊行清创缝合，右2～5指截指术，创面行负压吸引材料覆盖。10 d后行双侧第2足趾移植再造右食、中指术。术前根据手指缺损情况设计双足第2足趾切取范围(见图2)，术中将游离的第2足趾分别移植，术后再造指均成活，双足创面一期愈合。

图1 患者右手被冲床挤压，致右2～5指毁损伤

患者术后1年随访时见双足无疼痛，步态正常，外观对称，足背植皮无破溃，再造指与拇指能持捏精细物品，虎口无挛缩，抓握有力，指腹痛温觉恢复(见图3～5)。

3 讨 论

3.1 多手指再造的时间选择与术前准备 在多手指再造的手术时间选择上，黄东等[4]认为急诊进行多指再造可提高手术成功率，改善术后康复效果，但Ray等[5]认为择期手术可以给医生和患者提供一个相对充足的准备和选择时间，且手术成功率与急诊手术相当。Yim等[6]比较了26 例急诊手指再造手术及96 例择期手指再造手术，发现二者在成功率以及早、晚期并发症发生概率上，并无显著区别。我们认为在需多手指同时再造的情况下，手术的成功率与术前供区的精细设计、手术医生的显微操作熟练程度及手术团队配合的默契度息息相关，手术时往往需要2到3组人员同时进行，对人员配置要求较高。另外，多指毁损伤大多由剧烈的暴力所致，患者往往处于应激状态，严重时甚至伴有休克，在急诊状态下行多指再造反而会增加不必要的手术风险，同时急诊操作不利于判断受损组织的坏死范围，也就无法达到对供区的精细设计，对受区一些间生态组织的活性也不易明确，我们所报道的病例中出现一趾坏死就是因为在急诊状态下对受区血管受损情况判断失误，对间生态组织修剪不够彻底，导致术后血管栓塞最终坏死，此教训应引以为戒。

图2 术前根据创面缺损情况设计切取的足趾范围，并携带一定面积的足背皮瓣

图3 患者术后1年随访，足背供区植皮部位愈合良好，无瘢痕增生，无溃破

图4 患者术后1年随访，虎口无挛缩

图5 患者术后1年随访，患者再造指屈曲有力，外形满意

同时多手指毁损伤患者多数为年轻患者，本组20 例，平均年龄30.5 岁，因此患者对恢复手指功能与外观的愿望强烈，对术后手指恢复的期望也较高。而实际上多手指再造术后患者外观往往无法达到正常，手术也是以恢复主要功能为主，如若术前沟通不彻底，易造成术后患者满意度较低。因此术前需详细解释，与患者一起明确手术的设计目标和手术风险，取得患者的充分理解，这样才能提高患者满意度，减少不必要的医患纠纷，而这些在择期手术的准备中可以更加充分。

3.2 供趾选择对足部的影响 随着显微外科的深入发展，足趾移植再造手指的技术已经较为普及。目前对手指缺损取足趾移植再造已不再有争议，但足趾移植再造手指这一术式并不完美，主要表现在再造的手指外观及功能无法与正常手指相比，尤其是在多指毁损的情况下再造指与正常手指有较大的差距。另外，足趾切取后必定会对足部的功能和外观造成破坏，特别是当多手指缺损时，要切取多个足趾再造手指时则足的功能受到的影响更为严重。因此，很多学者认为，即使对于全手指缺失的病例，在施行足趾移植再造手指时，移植足趾的数量最好不要超过3个[7]。

在本组选择的20 例病例中，全部采取第二足趾移植，且选择再造手指的数量均为2个，在单手全手指缺损的病例中选择再造拇、食指或拇、中指，对2～5指缺损的病例则选择再造食、中指或中、环指。程国良等[8]认为在施行足趾移植再造手指时再造指数力求“少而精”，不必求“多而全”，这样做也是为了减少对足部供区的损害。有学者认为，单手再造2个手指与再造4个手指相比，功能和美观方面改善没有明显差别，对足部的影响却相差很多[9]。我们回顾我院早期开展的多个足趾移植的病例，也发现在接受2个以上足趾移植的手部功能与仅接受2个足趾移植的手部功能没有太明显的差别，其差别却在于对足部供区的影响，在接受2个以上足趾移植的病例中足部损伤较大，患者足部往往出现行走及负重时疼痛，局部皮肤瘢痕增生并容易破溃，双足外形改变明显，对患者的心理亦造成不同程度的影响。因此在多手指再造中不能以追求再造手指数量而盲目牺牲足趾，而是要同时兼顾再造手指功能及足部供区的恢复情况。我们选择双足第二足趾移植再造多手指缺损，既保证了手部功能的恢复，也降低了对患者足部的损伤。

3.3 术后再造指及足部的康复锻炼 为达到再造手指的功能要求，减少双足术后并发症，使患者尽早下地行走及负重，多指再造术后的功能锻炼显得尤其重要。我们在术后第5～7天，开始指导患者在床上进行手部功能训练，辅以微波等物理疗法促进肿胀消退。术后第3周起开始行再造指屈伸锻炼。骨骼固定4周后拆去石膏开始被动屈曲训练。术后8周开始系统功能锻炼，如主动屈、伸掌指关节和指间关节、抗阻力练习和技能训练等。鼓励患者在日常生活中有意识的使用再造手指。同时在术后第1天即鼓励患者在床上行双下肢肌肉收缩锻炼和关节主动屈伸锻炼，预防深静脉血栓同时有利于防止废用性肌萎缩及关节僵硬，对于保留跖趾关节的双足术后2周从床上运动逐步过渡到患肢下垂及负重行走。每天患者训练时间以不产生疼痛为限度。对带有跖趾关节的移植3个月内避免下地负重活动，可有利于跖骨头韧带的修复，在此期间可利用踝、足部柔软性和力量的康复锻炼法促进双足的功能恢复[10]，以期尽早达到双足下地行走及负重的要求。

参考文献：

[1]庞水发，常湘珍，张方晨，等.显微外科在手外科的应用进展[J].中华显微外科杂志，2009，32(3)：177-180.

[2]王增涛，孙文海，仇申强，等.双足母趾甲骨皮瓣拼合法再造手指[J].中华显微外科杂志，2011，34(2)：103-105.

[3]方光荣.再植与再造的现状及展望[J].中华显微外科杂志，2011，34(2)：92-94.

[4]黄东，刘银平，孙锋，等.急诊多指再造26例[J].中华显微外科杂志，2011，34(6)：503-505.

[5]Ray EC，Sherman R，Stevanovic M.Immediate reconstruction of a nonreplantable thumb amputation by great toe transfer [J].Plast Reconstr Surg，2009，123(1)：259-267.

[6]Yim KK，Wei FC，Lin CH.A comparison between primary and secondary toe-to-hand transplantation[J].Plast Reconstr Surg，2004，114(1)：107-112.

[7]芮永军，寿奎水，许亚军，等.双侧多个足趾移植修复全手或多手指缺损[J].中华显微外科杂志，2008，31(3)：166-168.

[8]程国良.足趾移植再造拇指和手指外形的修饰理念[J].中华显微外科杂志，2009，32(2)：92-94.

[9]郭现辉，罗庚，江宏，等.双侧足趾移植修复多手指缺损25例[J].中华显微外科杂志，2006，29(5)：395-396.

[10]陆廷仁.关节炎患者膝、踝、足部柔软性和力量的康复锻炼[J].现代康复，2000，4(10)：1598.