胸椎结核外科治疗不同术式选择探讨

杨永辉，蔡玉强，晁建虎，王少飞，雷小平

(1.宝鸡市中医医院脊柱外科，陕西 宝鸡 721000；2.遵义医学院附属医院脊柱外科，贵州 遵义 563000)

近年来，由于流动人口增多、结核杆菌变异、耐药菌株的增加以及不规范、不规律使用抗结核药物，结核病发病率在我国明显上升[1]，胸椎结核发病率随之升高，发病年龄以青壮年患者为多[2]。胸椎结核如诊治不及时，可造成椎体骨质破坏、塌陷、后凸畸形，晚期结核坏死组织、脓肿、死骨可造成脊髓和神经压迫，导致瘫痪发生。标准化疗方案下的结核病灶清除术是几十年来治疗胸椎结核的常用方法[3]。回顾我科2005年5月至2009年4月期间依结核病灶所在解剖部位的特点，采用不同手术入路、固定方式治疗胸椎结核36 例，临床效果满意，总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36 例，男19 例，女17 例；年龄17～60 岁，平均32.2 岁。病程最短1个月，最长4年，平均8个月。临床表现为不同程度的胸背部疼痛、僵硬，下肢麻木、不适，午后低热及食欲不振等症状，伴有消瘦、发热、乏力等结核中毒症状，脊柱胸段有不同程度的后凸畸形，部分患者存在神经功能障碍。患者术前血沉5～140 mm/h，平均65 mm/h。影像学资料包括B超、X线片、CT及MRI，表现为椎旁寒性脓肿形成，典型的2个或2个以上椎体骨质破坏及后凸畸形等。病灶侵犯脊柱2个椎体23 例，3个椎体7 例，4个椎体6 例，其中1 例表现为跳跃性病变，平均受累椎体2.2个。22 例有脊髓神经功能损害，按Frankel分级，B级5 例，C级8 例，D级9 例。按Cobb法于侧位X线片上测量椎体后凸角度，测量脊柱后凸畸形的后凸角度10°～110°，平均21°。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前评估及抗结核治疗 患者术前均常规拍胸片，大便涂片排除活动性肺结核及消化道结核。检查血、尿、粪常规、肝肾功、血糖、血沉等。纠正患者贫血、营养不良，合并高血压、糖尿病或肺、心、肝肾功能障碍者先采取内科治疗，待病情稳定再行手术。所有患者除外明显神经功能障碍者，术前均予异烟阱、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联正规抗结核及护肝治疗2～4周，抗痨过程中每2周复查一次血常规、血沉、肝肾功能，血沉明显下降或小于60 mm/h时手术。

1.2.2 手术方法

1.2.2.1 颈胸结合部前入路 颈胸结合部前入路病灶清除、植骨、颈前路钛板内固定术，本组3 例，病灶累及T1～2椎体，采用右侧胸锁乳突肌内侧斜切口，远端达胸骨上切迹，将胸锁乳突肌与颈动脉鞘牵向外侧，内脏鞘牵向内侧，显露切开椎前筋膜，吸尽脓液，刮除结核肉芽组织，切除边缘的硬化骨，充分解除脊髓压迫。采用撑开器撑开，纠正颈胸段脊柱后凸畸形，制备植骨床，1∶1 000异烟肼盐水冲洗，测量局部椎体缺损高度，取三面皮质的自体髂骨块植入骨缺损处，局部应用链霉素粉1 g，选用长度合适的颈前路钛板固定，术区摆放硅胶负压引流管。典型病例为一36 岁男性患者，C7～T1椎体结核，手术前后影像学资料见图1～2。

图1 术前X线片示椎间盘破坏，椎间隙消失

图2 颈胸结合部前入路病灶清除钛网植骨前路钛板内固定术后3个月X线片示内固定位置良好，椎间钛笼植骨完全融化

1.2.2.2 肋横突入路 肋横突入路病灶清除、植骨融合、内固定(上胸椎使用单钉棒，中下胸椎用双钉棒或侧方钢板内固定)术，使用该入路16 例。患者90°侧卧位，从结核破坏严重一侧进入，否则左侧进入。切口以后凸畸形明显棘突为中心，旁开2 cm纵行切口，长度至显露病变椎上下部分正常椎体，结扎肋间血管，切除病椎相应的肋骨横突，完成病灶清除和椎管减压。对侧病灶可沿椎前脓肿壁和/或椎体、椎间破坏清除通道到达。适当矫正后凸畸形后，测量上下植骨床的高度，取三面皮质骨的髂骨块或切除的正常肋骨，将其紧密嵌入槽中，安放Ventrofix棒钉或钉板系统固定。典型病例影像学资料见图3～6。

图3 术前X线片示T5～8椎体破坏、塌陷，胸椎后凸畸形，Cobb角80°

1.2.2.3 经胸廓胸膜外入路 经胸廓胸膜外侧前方病灶清除、植骨、侧方钢板内固定，本组9 例，病灶位于T6～12椎体。右侧卧位，患者双侧病变时病变较重的一侧在上。胸后外侧切口，切除病变椎体对应或上一肋的肋骨，切开胸筋膜，用蘸有生理盐水的湿纱布将胸膜推向中线，撑开器撑开。胸膜外钝性游离至椎体前缘，充分暴露病椎及其上、下正常椎体，结扎节段血管。纵行切开脓肿壁，病灶清除彻底后矫正后凸畸形，根据椎体间骨缺损体积大小，把切下的肋骨条截成骨段，行椎体间植骨融合、侧方钛板内固定。术中注意保护胸腔器官、大血管及肋间神经血管。如术中胸膜撕破，需摆放胸腔闭式引流管；假如胸膜完整，放置普通引流，关闭切口。典型病例影像学资料见图7～10。

图4 病灶清除，单钉棒固定，后凸畸形矫正为40°

图5 50 岁男性患者术前CT示T10～11结核，椎体虫噬样破坏，脊柱失稳，脓肿、死骨未进入椎管

1.2.2.4 经胸腔入路 开胸经胸腔病灶清除、植骨、内固定，本组4 例因胸膜黏连，无法胸膜外手术改为开胸。切开肋骨床和壁层胸膜，开胸器扩大胸腔切口，用湿纱垫将与胸膜黏连的肺组织推开并覆盖于肺表面，用深拉钩拉向中线。定位准确是病灶清除的先决条件，可自胸腔内手指触摸，最上一个肋骨为第2肋并以此确定病灶，避免定位错误[4]，其他处理同经胸廓胸膜外入路(需胸腔闭式引流)。典型病例影像学资料见图11～13。

图6 病灶清除植骨后双钉棒固定，术后6个月X线片示内固定位置佳，植骨完全融合，后凸畸形完全矫正

图7 T7椎体破坏严重，T7、T8椎间盘破坏，椎间隙消失

1.2.2.5 后正中入路 经后正中入路清除病灶椎间植骨椎弓根系统内固定，本组4 例。取俯卧位，腹部悬空。根据术前影像学资料确定需显露的椎体数目。以病椎为中心向上下延伸1～2个椎体，沿棘突作纵形切口，切开皮肤皮下组织后，用骨膜剥离器自骨膜下剥开棘突两旁的骶棘肌。椎板和椎弓结核，从病变上下比较正常的椎板进行剥离，再向病变处会师，同时将椎板处结核病灶予以清除，如为椎弓结核即可刮除病灶。对于破坏严重的一侧可同时切除其关节突、椎弓根和横突、邻近的肋骨颈、肋骨头。在椎体间骨缺损处通向对侧椎旁，尽可能吸取刮除脓液、死骨及干酪样坏死物质[5]。在C型臂X线机透视下确定病椎，正常椎体置入椎弓根钉。清除病灶，完成椎管内脊髓减压。确认脊髓无挤压，椎体间嵌入适当大小的自体髂骨块。通过上述手术入路到达病灶外围后即可进入病灶椎体，进行脊柱结核的病灶处理及随后的手术步骤，术后切除的组织送病理检查证实为结核。典型病例影像学资料见图14～16。

图8 磁共振示T7、T8椎体破坏严重，椎间隙消失，脓肿形成，脊髓受压

图9 CT扫描示结核主要破坏椎体后缘

图10 术后6个月X线片示内固定位置佳，植骨完全融合，术前Cobb角40°，术后矫正为6°

图11 胸椎侧位X线片示T5～6椎体破坏严重，椎间盘破坏，椎间隙消失

图12 CT扫描示椎体后壁破坏

1.2.3 术后处理 术后监测生命体征，抗生素预防感染，截瘫的患者早期行脱水治疗。在术后1周内，常规检查患者引流情况、神经功能状态以及是否存在手术相关并发症。如果没有持续性出血，引流管一般在术后48 h拔除。所有患者术后继续使用上述抗结核药物，术后3个月后停用吡嗪酰胺，三联抗痨12～18个月。卧床2周后在外固定支具保护下坐起或行走，后继续支具保护2～3个月。所有患者术后均行脊柱正侧位片检查，评估手术减压的范围及内固定的位置。

图13 术后3个月X线片示内固定在位，Cobb角由术前30°矫正为术后8°

图14 术前胸椎正侧位X线片示T3～5椎体破坏

图15 术前MRI示T3～5椎体破坏，胸椎后凸畸形，死骨、脓肿压迫脊髓

图16 后正中入路清除病灶椎弓根系统内固定术后2年复查，Cobb角由术前30°矫正为术后8°，1枚椎弓根螺钉出现断钉

1.3 随访及术后疗效评价标准 按照术后1、2、3、6、9、12个月来院复诊随访，以后每半年随访一次。每次随访均评估疼痛程度(严重、中等、轻度、无)，行X线片检查，部分行CT检查；血沉及肝肾功能(抗结核治疗期间每月复查一次)等检查，以了解患者症状及体征恢复情况、有无复发、脊柱融合及固定情况，并督导患者坚持抗痨治疗。分别按影像学和功能评价标准评价疗效。

2 结 果

所有患者均完成手术，术中出血200～1 600 mL，平均750 mL。术中未出现脊髓、神经、血管、肺脏损伤等并发症。术后并发症有手术入路侧胸腔积液3 例，经保守治疗后治愈。术后1周内部分患者体温有所升高，1周后开始下降，逐渐降至正常。术后病灶清除物病理证实均为结核。术后2周拆线，手术切口一期愈合。随访18～48个月，平均26个月，所有患者术后胸背部疼痛减轻，切口一期愈合。血沉术后1～3个月逐渐恢复正常，术后后凸角度矫正至0°～60°，平均14°，自体骨植骨于术后3个月开始融合，随访期间无一例发生植骨移位，骨折塌陷，22 例伴有神经功能障碍者，术后Frankel分级提高1～2级。其中5 例B级，术后提高为C级4 例，D级1 例；8 例C级，术后提高到D级6 例，E级2 例；9 例D级，术后均提高到E级。大部分完全恢复，无明显神经功能损伤加重。

3 讨 论

3.1 胸椎结核的手术适应证 胸椎结核是全身结核病的局部表现，正规抗痨是治疗胸椎结核的基础，手术是重要的辅助治疗方式，其主要目的是治疗胸椎结核的并发症[6]。由于胸廓支撑，胸椎结核患者脊柱稳定性较好，且胸椎手术创伤大，故手术适应证应严格掌握。徐建中等[7]认为脊柱结核手术治疗的绝对指证包括脊髓受压、神经功能障碍、脊柱的稳定性破坏、脊柱严重或进行性后凸畸形，而脓肿、死骨、窦道形成则是脊柱结核的相对手术指证，需要结合病变破坏程度、部位、患者年龄等综合考虑。我们在临床中采用该标准。

3.2 各种胸椎结核术式选择及其优缺点 结核病灶的彻底清除是脊柱结核外科治疗成功的关键，影响病灶彻底清除的主要因素是术野的显露[8]。由于结核病变的长期刺激、窦道形成、合并混合感染等，致使病灶周围的组织失去正常结构，重要神经、血管及其他脏器分辨不清，且胸髓对压迫、术中骚扰的耐受性较马尾神经差，故手术入路选择非常重要。目前由于没有被广泛接受的胸椎结核临床分型、手术方式选择存在争议，我们尝试根据结核病变的解剖特点分型来指导手术方式的选择。

3.2.1 Ⅰ型 结核侵犯T1～2椎体。术前MRI测量胸骨柄上切迹水平切线向后延长，其延长线位于病椎之下者[9]，首选颈胸结合部前入路病灶清除、植骨融合、颈前路钛板内固定术，本组3 例采用。该入路是常规颈前入路的延长，优点：无须打断锁骨或劈开胸骨，不进入胸腔，手术创伤较小；直视下操作，大血管、神经及脊髓损伤的可能性较小；能彻底清除病灶、有效地纠正后凸畸形，颈前路钛板固定可靠，有助于植骨块的融合。但其手术适应证较为狭窄，由于胸骨柄的遮挡，T3椎体以下显露困难，本组1 例患者由于胸骨柄的影响，钛板下端的螺钉尾倾斜拧入。如遇到颈胸段椎体结核合并重度后凸畸形、颈项较短的患者，可选择肋骨横突旁入路，单钉棒固定。

3.2.2 Ⅱ型 结核侵犯T3～5椎体，因上胸段受胸廓的解剖结构限制，椎体小，只能置1枚椎体钉，而且椎体往往受结核病灶的侵蚀，椎体质量差，要达到病灶清除、植骨、减压矫形的目的，肋骨横突旁入路、单钉棒固定是理想的选择(适用于T1～12结核，病灶位于侧后方)，共16 例使用肋横突旁入路。其为传统治疗胸椎结核的入路，优点：适用范围广，手术创伤相对较小，可以适用于全部胸椎椎体结核；切口方便上下延长，不受病变节段限制；能满足一期病灶清除、减压、植骨和内固定；不进入胸腔，对患者的心肺功能干扰小，减少了开胸并发症，同时可避免结核病灶播散至胸膜腔内。缺点：经肋骨横突切除入路行病灶清除、椎管前外侧减压及植骨融合常需要切除2～3段部分肋骨；对病灶显露不佳。切除横突、椎弓根，甚至部分关节突，破坏脊柱的稳定性[10]。若结核累及多个椎体尤其脊柱后凸角度偏大时，后路病灶清除植骨融合椎弓根系统内固定术更为恰当。

3.2.3 Ⅲ型 结核病灶位于T5椎体以下，首选经胸廓胸膜外入路病灶清除、植骨融合、侧方钛板内固定术，本组9 例使用。该术式可以从前方充分地显露结核病灶局部，进行有效的病灶清除、脊髓减压、椎间植骨融合等；对胸腔不造成污染；在不破坏椎管骨性结构的前提下，在同一切口内完成手术[11]。但由于上胸椎的生理曲度向后弯曲和结核病变导致的严重后凸畸形，应用该入路时病变位置加深，显露T5以上椎体困难，术中易撕破胸膜。我们治疗的患者中出现胸腔积液3 例，经穿刺抽液1～5次后积液逐渐消失。术后发生肋间神经痛1 例，理疗2个月，症状缓解。如患者有胸膜黏连，可选择经胸腔入路(适用T1～12的椎体)，本组4 例行开胸手术。术野清晰、清除病灶较彻底，而且能在直视下有效地切除压迫脊髓的椎体后缘骨棘，达到充分减压，方便进行脊柱前路的融合和固定。但该术式显露广泛、损伤大，对麻醉及护理要求高，不适宜一般情况较差的患者；对心、肺干扰较大，术后增加呼吸道并发症[12]。少儿、老人及一般情况较差的患者可考虑肋骨横突旁入路。

3.2.4 Ⅳ型 结核累及3个及以上椎体、病灶位于侧后方、椎体附件结核者，术者可根据自己的熟悉程度选择后正中入路病灶清除、植骨融合、椎弓根系统内固定术或肋骨横突旁入路(二者均可用于T1～12椎结核)，本组4 例病灶累及3个以上椎体或严重的后凸畸形选择后正中入路。经椎弓根内固定，通过钉、棒的加压、杠杆作用能够有效地矫正角状后凸畸形，其矫形效果较前路理想，由于内固定物置于病灶外，可减少或避免感染的机会。但结核病灶主要位于脊柱的前中柱，所以后正中入路清除前方病灶加重脊柱稳定性损失，并发脊髓损伤风险大，且病灶清除不易彻底，特别是上胸椎的椎弓根细小，置钉时易穿破骨皮质，本组其中1 例发生断钉。

总之，对于胸椎结核患者，有效的抗痨是治疗结核的前提，彻底清除病灶是治疗的关键[13]。一期行病灶清除、椎间植骨融合、内固定可有效矫正脊柱后凸畸形，改善神经功能状态，保证脊柱良好的稳定性，缩短病程，有利于结核愈合。我们的体会是结核主要累及脊柱的前中柱，颈胸结合部前入路、经胸膜外开胸入路视野开阔，病椎显示清楚，病灶清楚彻底，不破坏后柱，很好地保留脊柱的完整性及稳定性；肋横突、后正中入路适用于T1～12椎体，范围广，随访发现后凸矫正角度丢失率小于前路，矫形效果较好。考虑手术入路选择同时应考虑清除病灶后内植物的安放问题。手术入路、内固定的选择要根据结核部位、破坏的范围及程度、病灶清除后的稳定性，术者对局部解剖熟悉程度及患者的年龄、心肺功能、骨质条件等综合因素决定。

参考文献：

[1]World Health Organization.World health report 2000.Health systems：improving performance[R].Geneva：WHO，2000.

[2]Khoo T，Mikawa K，Fessler RG.A surgical revisitation of Pott distemperofthespine[J].Spine J，2003，3(2)：130-145.

[3]Issack PS，Boachie-Adjei O.Surgical correction of kyphotic deformityin in spinal tuberculosis[J].Int Orthop，2012，36(2)：353-357.

[4]季明华，郭树章，许刚，等.胸椎多椎体结核的手术治疗[J].实用骨科杂志，2011，17(9)：822-823.

[5]Jain K，Hammi IK，Prashad B，etal.Simultaneous anterior decompression and posterior instrumentation of the tuberculous spine using an anterolateral extrapleural approach[J].J Bone Joint Surg(Br)，2008，90(11)：1477-1481.

[6]Dai LY，Jiang LS，Wang W，etal.Single-stage anterior autogenous bone grafting and instrumentation in the surgical management of spinal tuberculosis[J].Spine，2005，30(20)：2342-2349.

[7]徐建中，马宏庆，张泽华.全国脊柱结核治疗专题座谈会会议纪要[J].中华骨科杂志，2008，28(12)：992-993.

[8]马远征.关于脊柱结核病灶清除术的入路问题[J].中国脊柱脊髓杂志，2012，22(9)：774.

[9]Rajasekaran S，Vijay K，Shetty AP.Single stage closing opening wedge osteotomy of spine to correct severe post-tubercular kyphotic deformities of the spine：a 3-year follow-up of 17 patients[J].Eur Spine J，2010，19(4)：583-592.

[10]关骅，池永龙，邱勇，等.第七届全国脊柱脊髓损伤学术大会纪要[J].中国脊柱脊髓杂志，2005，15(10)：577-580.

[11]崔旭，马远征，陈兴，等.非跳跃性胸椎结核外科治疗的术式选择和疗效分析[J].中华骨科杂志，2013，33(2)：123-129.

[12]Ma YZ，Cui X，Li HW，etal.Outcomes of anterior and posterior instrumentaion under different surgical procedures for treating thoracic and lumbar spinal tuberculosis in daults[J].Int Orthop，2012，36(2)：299-305.

[13]贾连顺.脊柱结核外科治疗的几个问题[J].中华骨科杂志，2007，27(9)：641-642.