距足母囊近端截骨并钛板内固定治疗中重度足母外翻

孙青刚，康庆林*，徐佳，李立强，陆锋伟，史继祥

(1.上海交通大学附属第六人民医院骨科，上海 200233；2.上海黄浦区东南医院骨科，上海 200023)

足母外翻是临床常见病和多发病，65 岁老年人患病率达12%～56%[1]，它严重影响广大人民生活质量，每年有上千万人需要接受治疗。但此疾病在国内大型综合医院中均未引起足够重视，且我国老龄化程度逐年增高，对该手术效果也提出了更高的要求。但跖骨远端常用术式中，Austin手术仅适合于跖骨远端关节角正常[2]，而跖趾关节轻度或中度畸形患者，且容易因跖骨短缩导致籽骨跖骨关节脱位，加重足横弓塌陷和前足功能紊乱。而Mitchell[3]手术虽然适用于中、重度足母外翻畸形，但对第一跖骨过短或跖趾关节有明显退行性改变患者效果不佳，对足母外翻的畸形矫正角度也有限，故本文旨在通过对跖骨远端截骨术式的改良，进一步提高手术疗效。2009年11月至2013年6月，我院通过对第一跖骨远端距离足母囊2.0 cm处Z型截骨并T型钛板内固定手术治疗50 例中重度足母外翻患者，术后均获得满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 临床上按照足母外翻程度分为3种，轻度畸形：足母外翻角(halluxv algus angle，HVA)大于正常而小于20°，跖骨间角(intermetatarsal angle，IMA)小于11°；中度畸形：HVA 20°～40°之间，IMA在11°～18°；重度畸形：HVA大于40°，IMA大于18°[3]。纳入本组研究实验对象，中度患者36 例，重度足母外翻患者14 例，共50 例(81足)，其中女性38 例(65足)，男性12 例(16足)；年龄40～75 岁，平均年龄56 岁。术前根据足负重正位X线片测量HVA26°～43°，平均34°，IMA 15°～21°，平均为17.7°。50 例患者均无足手术史，28 例存在第一跖趾关节半脱位。

1.2 手术方法 患者仰卧位，连续硬膜外麻醉满意后，上止血带，取足第一跖骨内侧纵型切口，长度约3 cm，依次切开皮肤和皮下组织，钝性分离软组织，暴露第一跖骨干，距足母囊2.0 cm处线锯截骨，咬骨钳咬除跖骨远侧断端内侧约0.3～0.5 cm骨皮质，成一Z型台阶，外推远侧断端，使远端台阶凹面与近端跖骨断端密切对合，以1枚T型微型钛板固定跖骨两端，术中C臂机透视内固定满意；取第1、2跖骨间背侧纵行切口，松解足母囊黏连僵硬的软组织、足母收肌，必要时行足母长伸肌腱Z字延长术，彻底纠正足母外翻畸形，术中基本无出血，无菌纱布绷带包扎固定，当天即可足跟负重下地活动，术后2周拆线，功能康复锻炼。

2 结 果

本组病例术后随访3～36个月，患者HVA减少了11°～23°，平均13.1°，IMA减少了5°～10°度，平均6.6°。采用美国足踝矫形学会Maryland足功能评分系统[4]评分：90～100分79足，80～89分2足，优良率100%，未见伤口感染，截骨处均获骨性愈合，目前观察术后均未出现畸形复发或矫枉过正，未有患者诉手术效果不满意而要求再次手术。

典型病例为一50 岁女性患者，双足足母外翻，麻醉后行足母囊近端截骨并微型钛板内固定治疗。术后12个月随访效果满意。手术前后影像学资料见图1～3。

a 截骨设计 b 固定示意

3 讨 论

足母外翻的主要病理变化为足母趾外翻、跖趾关节半脱位合并骨关节炎、第一跖骨内翻合并内侧跖骨头内侧骨赘形成和足母囊炎、足母内收肌及外侧关节囊过分紧张等[5]。足母外翻手术治疗的目的是矫正畸形，缓解疼痛，重获关节正常功能，恢复正常的内侧足弓序列。

图2 术前X线片示双足母外翻

图3 术后12个月X线片示畸形矫正

足母外翻常规手术常在第1跖骨近端、骨干及远端截骨，但近端截骨由于对足弓的影响较大，技术要求高，并发症多，如术后第一跖骨缩短及抬高，足母指内翻等，不适合普及开展。骨干截骨因截骨处不愈合、骨不连的风险明显增加，术后易发生关节僵硬等，无法为患者接受，手术推广受到了限制。相对前面两种截骨的不同，跖骨远端截骨并发症相对较少，但跖骨远端截骨术中，如Mitchell手术、Wilson手术[6]，由于多在距足母囊1.0 cm左右位置截骨，对畸形矫正能力有限，达不到患者心理预期要求。且对足部内侧负重点跖骨头的影响较大，不可避免的对跖趾关节造成损伤。故在本组手术中，对跖骨远端截骨进行改进，距足母囊2.0 cm位置截骨，避免了对跖趾关节的损伤，可操作性高，技术要求相对较低，且易于掌握，便于二级医院开展，畸形矫正角度得到明显提高，内侧柱得到纠正，同时明显减少了手术对跖骨头负重的影响。干骺端截骨，未损伤关节囊，大大降低了跖骨头坏死、骨不连的发生，同时对患者术后影响小，术后即可足跟负重下地，无需石膏固定，大大减少了老年患者因术后长时间卧床导致并发症的发生。本组50足中，均正常骨性愈合，重度畸形患者也得到纠正。

第一跖骨截骨处采用远侧断端内侧骨皮质咬除成Z型，与近端结合，增加了断端接触面，同时减少了轴向旋转，利于骨折愈合，缩短病程。由于截骨断端不会像正常跖骨那样解剖复位，故T型微型钛板加强内固定，能进一步增加截骨稳定性，减少术后移位及矫形效果的丢失，同时术后能及时下地活动，术后外翻不易复发[7]，本组患者均未出现矫形复发，截骨不愈合等并发症。

本组足母外翻矫形通过跖骨截骨处适当短缩(约0.3～0.5 cm)，可减少跖趾关节内容量，将降低内侧增生滑囊的张力[5]。故本组足母囊内侧增生的滑囊未切除，该组患者增生的滑囊随时间推移均慢慢软化，外形接近正常组织，为患者所接受，避免了对足母囊内侧关节组织的人为破坏。同时通过跖骨的适当短缩，可根本解决痛性胼胝问题[8]。本组患者术后大部分胼胝消失，改善了患者的足母外翻伴跖骨痛，为患者所接受。

术中应注意保护足母趾背侧神经[9]，避免因神经损伤导致局部皮肤感觉障碍，同时术后加强患足康复功能锻炼，预防术后黏连和足母趾僵硬，促进肌力的恢复。注意老年患者围手术期慢性疾病的监控，本组中2 例患者因血糖控制不佳，导致切口延迟愈合。

总之，距足母囊近端2.0 cm处Z型截骨并T型微型钛板内固定的改良式足母外翻治疗中重度足母外翻畸形疗效可靠，术后稳定性好，值得推广。

参考文献：

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[2]Austin DW，Leventen EO.A new osteotomy for hallux valgus：a horizontally directed“V”displacement osteotomy of the metatarsal head for hallax valgus and primas varus[J].C1in Orthop，1981(157)：25-30.

[3]范清宇，唐农轩.临床骨科学[M].第2版.西安：世界图书出版社，2004：908-915.

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[8]岳群，于沛涛.跖骨短缩术治疗足母外翻伴跖骨痛的临床效果[J].浙江临床医学，2012，14(9)：1103-1104.

[9]赵恺，梁晓军，马强等.联合截骨在老年性严重足母外翻中的应用[J].美中国际创伤杂志，2012，11(1)：60-62.