后侧入路治疗胫骨平台后侧柱骨折

蒋铭，徐锋，孙斌峰，钱平康，吴晓峰

(南京中医药大学附属昆山中医医院骨二科，江苏 昆山 215300)

胫骨平台骨折既往常以AO及Schatzker分型居多，随着膝关节骨折CT扫描的普及，胫骨平台后侧骨折日益受到重视，自2011年1月至2012年10月笔者对16 例胫骨平台后侧骨折行膝后侧入路手术治疗，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 16 例胫骨平台骨折，男10 例，女6 例；年龄31～62 岁，平均51.5 岁。均为新鲜闭合骨折。因交通事故伤11 例，高处坠落伤5 例。患者均行X线及CT检查，并按罗从风胫骨平台三柱骨折分型确诊为单纯后侧柱骨折[1，2]，其中后内侧柱3 例，后外侧柱10 例，后内、外侧柱3 例。

1.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，均采取俯卧位，后外侧柱骨折行后外侧纵形或小“S”形切口，沿股二头肌腱内侧切开，游离并保护好腓总神经，结扎膝下外侧动脉，部分离断比目鱼肌后将其及腓肠肌外侧头牵向内侧，切开关节囊后暴露腓骨小头及胫骨平台后外侧骨折端，距胫骨平台关节面约5～6 cm处注意保护腘动脉向胫前动脉的分叉；后内侧柱行左膝后内侧纵形或小“S”形切口，自腓肠肌内侧头及半腱肌间隙进入，自关节线向下切开半膜肌附着后，暴露胫骨平台后内侧骨折端。骨折端暴露完全后复位、克氏针固定后以桡骨远端“T”型、“L”型钢板折弯矫形后固定。膝后交叉韧带止点骨折为后内侧柱骨折的一个特殊形式，以中空螺钉及垫片固定。闭合伤口时以可吸收线缝合关节囊、比目鱼肌、腘肌等。

1.3 术后处理 术后常规应用抗生素，放置负压引流管24～72 h。术后第2天指导患者主动股四头肌收缩及踝伸屈功能锻炼，膝关节行被动屈伸功能锻炼。术后即刻、术后3个月、半年摄患膝X线片。

2 结 果

所有患者切口均Ⅰ期愈合，平均手术时间50～160 min，平均95 min。16 例均获得6～21个月的随访(平均13.5个月)，骨折均获得临床愈合，无一例发生血管神经损伤、切口感染、内固定松动及断裂，无膝关节内、外翻畸形和骨折再移位。按HSS膝关节功能评分，优9 例，良5 例，中2 例，优良率87.5%。

3 讨 论

3.1 胫骨平台后侧柱骨折 传统的胫骨平台骨折的分型方法包括AO分型、Schatzker分型、Moore分型及Hohl分型等。但是由于这些分型标准都是建立在膝关节X线片的基础上的，对胫骨平台后侧骨折无法准确描述。罗从风等[1，2]根据胫骨平台CT扫描提出三柱骨折分型，为更科学地治疗胫骨平台后侧柱骨折提供了依据。

典型病例为一56 岁男性患者，因车祸伤左侧胫骨平台后内外侧柱骨折，行后侧入路手术治疗，疗效满意(见图1～4)。

图1 术前膝关节横断面CT平扫

图2 术前膝关节CT三维重建

3.2 后侧入路及手术注意点

3.2.1 后外侧入路 a)首先要显露和保护腓总神经、腓肠外侧皮神经，经后外侧入路有时腓骨小头会妨碍骨折端的显露和复位，可切除部分腓骨小头，但要保留股二头肌的止点；b)比目鱼肌可在腓骨小头止点处部分离断，然后与腓肠肌外侧头及腘肌一起牵向内侧，也可在腘肌及比目鱼肌间隙间进入；c)腘动脉距胫骨平台关节面约5～6 cm处有向胫前动脉的分叉，切口向远端延伸和放置钢板时应注意保护；d)后外侧骨折常伴有塌陷，必要时需植骨。

图3 手术切口示意图

图4 术后膝关节正侧位X线片

3.2.2 后内侧入路 a)切口浅筋膜内需保护好隐神经及大隐静脉；b)该切口也可为累及胫骨平台内侧的骨折作复位固定；c)与后外侧作联合切口时，两切口相隔尽量宽，一般大于7 cm为宜。

3.3 内固定选择 Zeng等[3]对前后方向拉力螺钉、前外侧锁定钢板、前内侧有限接触自动加压钢板和后内侧“T”型支撑钢板四种固定方式固定胫骨平台后内侧劈裂骨折进行比较研究，发现后内侧“T”型支撑钢板固定胫骨平台后内侧劈裂骨折承载的支撑力最大，骨折块垂直移位最小，而单纯前后方向拉力螺钉的固定强度最差。我们以桡骨远端“T”型、“L”型钢板折弯矫形后固定，固定强度可靠。后外侧钢板宜偏短，以免损伤腘动脉向胫前动脉的分叉血管。

在临床中我们体会，后侧入路治疗胫骨平台后侧柱骨折安全、固定可靠、术后功能恢复良好。

参考文献：

[1]罗从风，胡承方，高洪，等.基于CT的胫骨平台骨折的三柱分型[J].中华创伤骨科杂志，2009，11(3)：201-205.

[2]罗从风，陈健，孙辉.胫骨平台后柱骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志，2008，10(9)：804-807.

[3]Zeng ZM，Luo CF，Putnis S，etal.Biomechanical analysis of posteromedial tibial plateau split fracture fixation[J].Knee，2011，18(1)：51-54.