特制带圈可折断别针张力带治疗髌骨骨折

赵光辉，马建兵，李辉，张堃

(西安交通大学医学院附属红会医院创伤骨科，陕西 西安 710054)

髌骨骨折是临床上较为常见的膝部骨折，它属于关节内骨折，其发生率约占全身骨折的1%，受伤机制往往是跌倒时膝部跪地，髌骨受到直接暴力而发生骨折，有时也可通过股四头肌的牵拉作用，将髌骨撕裂导致横断骨折。对于关节内骨折，大多数学者的观点是解剖复位，有效固定，早期进行功能锻炼，最大的恢复关节功能。目前，临床上对于髌骨骨折的治疗方法较多，主要包括过去的丝线或钢丝环扎、克氏针张力带钢丝、改良AO张力带钢丝、空心螺钉固定及记忆合金髌骨环抱装置等。不同的治疗方法各有优缺点，然而，经典的治疗方法仍然是张力带固定。传统的克氏针张力带钢丝或改良AO张力带钢丝术后并发症较多，包括针尾过长，刺激皮肤、克氏针滑动，钢丝脱落，内固定失效等。为了克服这些并发症，作者采用一种新的特制带圈可折断别针进行骨折固定，取得了一定的疗效。本文对自2009年1月至2010年12月采用该种固定方法治疗髌骨骨折的34 例患者资料进行回顾性分析，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例纳入标准：应用特制带圈可折断别针治疗的新鲜闭合性髌骨骨折；患者年龄大于等于18 岁；随访时间大于等于1年。病例排除标准：病理性骨折；陈旧性骨折；伴有严重内科疾病而影响日常活动者。本研究共纳入34 例髌骨骨折患者，其中男21 例，女13 例；年龄21～72 岁，平均51 岁。均为新鲜闭合性骨折；左11 例，右23 例。按骨折AO分型，A1型2 例，A2型7 例，B1型3 例，B2型6 例，C1型11 例，C2型5 例。合并伤：胫骨平台骨折4 例，股骨远端骨折2 例，胫腓骨骨折3 例。受伤距手术时间2 h～3 d。

1.2 术前准备 术前给予患侧肢体局部制动，消肿对症治疗，同时完善各项术前检查，提高患者对手术创伤的耐受性，常规术前30 min应用抗生素1次。

1.3 手术方法 采用硬膜外或全身麻醉，患者取仰卧位，常规消毒患肢，驱血后屈膝90°上充气止血带。髌前纵形切口，显露断裂的髌骨、韧带和支持带，清除关节腔、断端间血凝块及嵌入软组织，将骨折块解剖复位，用布巾钳或复位钳固定，小指通过扩张部裂隙触摸关节面平整后，用2枚特制张力带别针(直径1.5 mm)从髌底至髌尖平行穿入，两针分别位于髌骨纵向面的中内1/3、中外1/3及髌骨前后径中点偏后出，针距为2.0～2.5 cm。当别针尾端的圆圈到达髌韧带处，从髌韧带深部穿入1根钢丝或钢缆，并且通过特制别针尾端的圆圈，再将别针完全打入髌骨至圆圈部接触髌骨下极。用钢丝或钢缆从股四头肌肌腱深部环绕髌骨上极处的针尖，绕在髌前呈“8”字拉紧，在髌骨下极外侧扭紧，打结或钢缆纽扣锁定。紧贴髌骨上极剪除多余的别针，同时将别针从带圈处折断，再次冲洗关节腔，放置引流管或引流条，缝合髌前组织及扩张部，屈膝位逐层关闭切口。

1.4 术后处理 术后根据情况采用不同止痛方法。所有患者均不用外固定，术后应用抗菌素1 d，24～48 h拔除伤口引流条或引流管。术后1 d开始练习股四头肌收缩，术后2 d开始练习屈膝，4 周后扶拐下地行走。定期随访，术后1、3、6、12个月摄X线片检查骨折对位及愈合情况。根据改良Bostman髌骨骨折功能评分对患者膝关节功能恢复情况进行评定。

2 结 果

34 例患者术后获得随访10个月～2年，平均13个月。经连续拍片复查，骨折愈合率100%，无内固定断裂、钢丝脱套、别针松动、针尾刺激软组织等并发症的发生。所有患者膝关节活动在正常范围，有1 例合并股骨远端骨折的患者行走时有明显的疼痛。根据改良Bostman髌骨骨折功能评分，优28 例，良4 例，可2 例，优良率94.2%。典型病例影像学资料见图1～3。

图1 别针外观

图2 髌骨骨折术前正侧位X线片

图3 别针张力带固定术后正侧位X线片

3 讨 论

髌骨位于膝关节前方，是膝关节的重要组成部分。髌骨是股四头肌腱的籽骨，借股四头肌腱及髌韧带固定于膝前方，两侧为髌旁腱膜。髌骨的后面被关节软骨覆盖，与股骨髌面形成髌股关节。髌骨对膝关节的功能有重要作用。它作为杠杆支点，使膝关节在伸、屈过程中灵活、有力。同时，任何主动和被动的屈伸都将在髌骨产生应力，这些应力主要是股四头肌收缩产生的牵张力和髌股关节作用力。髌骨骨折后股四头肌收缩产生的牵张力和髌股关节作用力极易造成骨折分离移位，在髌骨骨折的内固定中如何对抗股四头肌的拉应力及膝关节屈曲应力，有效克服骨折分离移位尤为重要[1]。生物力学研究显示，张力带在对抗股四头肌的拉应力及膝关节屈曲应力时，表现出较优越的力学性能，载荷-位移关系、载荷-应变关系及屈曲度位移关系，均证明了这一点，其原理在于能将作用于骨折端的拉应力和弯曲应力转化成骨折断端间的压力，从而使内固定更加稳定并刺激骨折的愈合[2]。如果将膝关节比喻成木工榫孔结构的话，那么，髌骨应该是一枚滑动的楔子，随时根据膝关节的活动将其稳定在需要的位置上。当髌骨切除后，就相当于这个楔子没有了，当然上下也连不上了，膝关节功能就会丧失。所以，对于髌骨骨折，应该想方设法给予内固定治疗。

目前多数学者认为对于合并伸肌支持带撕裂的骨折、开放性骨折，骨折断端移位大于0.5 cm，关节面不平整大于1 mm均为手术治疗的适应证[3]。由于髌骨无骨膜，其愈合过程完全靠软骨化骨这一过程而完成，术后再发性骨折的概率较高，因此对髌骨骨折的治疗显得尤其重要。选择合适有效的手术方式及内固定材料治疗髌骨骨折仍然具有挑战性，目前临床治疗髌骨骨折的方法众多，有钢丝、钛缆环扎内固定、不同类型张力带固定(克氏针、中空螺钉、可吸收材料)、经皮髌骨接骨系统内固定、记忆合金髌骨爪内固定术和髌骨复位固定器等多种，但是由于适应证的选择、术后康复方式、术后随访、临床疗效评价标准、手术医师资质等原因的差异，临床结果差异较大。

1950年张力带技术原理治疗髌骨骨折首先被提出，并且很快被推荐为首选的治疗方法，张力带技术原理是将髌骨表面的张力转化到关节表面。这种技术能充分改善治疗结果，因为张力带牢靠的固定可允许关节早期功能锻炼，避免术后继续外固定，改善术后关节的功能。但是经过临床验证，这种技术也存在许多缺点。首先，张力带是在很光滑的克氏针的表面环扎，它有松动和移位的风险；其次，为了避免钢丝的脱钩，往往克氏针的尾部残留较长，在膝关节的活动过程中，难免会出现皮肤激惹的风险。以往报道内固定术后的松动率为0～20%，克氏针的表面光滑，所以随着时间的推移松动是不可避免的。刘威等[4]报道，在396 例髌骨骨折187 例存在有并发症或固定失败的病例中，按并发症或固定失败的类型分散计数：皮肤高突、触及痛112 例，占60%；内固定松动82 例，占43.9%。Karin等[5]报道，52 例患者行克氏针张力带固定，8 例患者出现钢丝移位，3 例不得不再次手术。本组34 例髌骨骨折的患者，我们采用这种新的固定方式，患者均未出现内固定松动及皮肤激惹症状，优良率94.2%。其中有1 例合并股骨远端骨折的患者行走时有明显的疼痛，考虑和股骨远端骨折相关，出现了创伤性关节炎。

该方法的优点包括：将钢丝穿入别针尾部的圆圈中，可以使圆圈尽量靠近髌骨下极，并且包埋于髌韧带中，使钢丝和别针形成一个整体，然后用特殊工具折断，避免了别针的滑移及钢丝的脱套。别针的另一端也可以紧贴髌骨上极剪断，使别针的残端尽量留短，避免膝关节在活动的过程中出现皮肤激惹症状。固定牢靠，术后可以早期进行膝关节屈伸功能锻炼及负重，使骨折部在磨合中愈合，尽可能的恢复膝关节功能。综上所述，本组病例获得了较为满意的临床疗效，但也存在不足之处，比如样本量较小以及没有设立对照组，在后续的治疗中会加以完善。

参考文献：

[1]陈永铵，利盛成，方祥，等.髌骨骨折固定术式选择及生物力学分析[J].中国临床解剖学杂志，2003，21(4)：389-391.

[2]刘远禄，王珏，李帮春.髌骨骨折的生物力学研究及其治疗现状[J].创伤外科杂志，2005，7(2)：149-150.

[3]Kose KC，Kuru I，Maralcan G，etal.Comparison of a technique using a new percutaneous osteosynthesis device with conventional open surgery for displaced patella fractures[J].J Orthop Trauma，2007，21(1)：77-78.

[4]刘威，冯峰，朱明海，等.克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折并发症及失败原因分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20(3)：205-206.

[5]Eggink KM，Jaarsma RL.Mid-term (2～8 years) follow-up of open reduction and internal fixation of patella fractures：does the surgical technique influence the outcome?[J].Arch Orthop Trauma Surg，2011，131(3)：399-404.