髋部晚期骨肉瘤的手术治疗

宁金沛，梁柱德，韦武，李泉

(广西梧州市红十字会医院骨外科一区，广西 梧州 543002)

骨肉瘤是最常见的原发性骨恶性肿瘤，好发于青少年长骨干骺端，局部呈浸润性生长并且易发生早期亚临床转移。既往采用截肢手术治疗5年生存期达不到20%，自从20世纪70年代新辅助化疗方案的出现并实施，骨肉瘤保肢的手术明显增加且术后5年生存率达到70%以上[1]。但对于髋部累及股骨上段及骨盆周围的骨肉瘤进行保肢需要高超的技术和先进的设备，特别是部分髋部晚期的骨肉瘤患者，肿瘤侵犯周围的神经、血管，出现病理性骨折致下肢功能障碍、被迫卧位等，已失去了保肢的可能。2007年1月至2010年12月作者采用半骨盆截肢或扩大半骨盆截肢手术，术后辅以化疗治疗10 例髋部晚期骨肉瘤患者，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组10 例，男7 例，女3 例；年龄18～32 岁，平圴22 岁。左侧6 例，右侧4 例。股骨近端骨肉瘤侵犯骨盆、盆腔8 例，骨盆骨肉瘤侵犯髋关节、股骨近端2 例。临床表现均为髋部肿物，肿物呈进行性增大，伴消瘦、局部疼痛；4 例肿物巨大，患者被迫卧位，不能站立行走。所有患者术前均行X线片、CT及MRI检查，确定肿瘤大小及切除的范围。影像学检查显示骨肉瘤瘤体较大，多数病灶内有成骨，累及范围较广，10 例骨肉瘤患者的肿瘤直径20～40 cm，平均32 cm。大部分经过多家医院诊治，因经济原因或拒绝综合治疗而耽误治疗，肿物增大到一定程度后才接受住院治疗。

1.2 手术方法 所有病例术前经穿刺或切开活检确诊，术前均未行化疗，5 例采用经典的半骨盆截肢术，5 例行扩大半骨盆截肢术。术前常规肠道准备，留置尿管，备红细胞15～30U，血浆800～2 000 mL。手术分三个切口进行，前侧切口自髂嵴至髂前上棘前内侧，沿腹股沟韧带切至耻骨结节处；会阴切口自前侧切口的耻骨结节止点起，在大腿根部呈弧行沿耻骨和坐骨枝向后下方切至坐骨结节；后侧切口自髂嵴切至髂后上棘，而后切至股骨大转子，再沿臀皱襞下行，与会阴切口的止点相连于坐骨结节处。将半骨盆及下肢切除后，臀大股瓣与腰方肌、腹内、外斜肌和腹直肌缝合后安放2条胶管引流，缝合皮肤。对于肿瘤较大，髂外血管、股神经、坐骨神经和臀肌全部被肿瘤侵犯者，我们采用扩大半骨盆切除，取腹-腹股沟切口，切除部分骶骨，利用腹壁皮瓣Ⅰ期或Ⅱ期闭合伤口。伤口愈合、身体康复后进行化疗。

2 结 果

所有病例均安全度过围手术期，无术中、术后死亡病例，但术中有5 例出现失血性休克，经加压输血、大量输液、纠正酸中毒等抢救措施而顺利度过围手术期危险。术中失血量3 000～7 800 mL，输血量：红细胞15～30单位，血浆800～2 000 mL，伤口Ⅰ期愈合7 例，伤口Ⅱ期清创、负压封闭引流后愈合3 例。术后随访12～36个月，平均16个月，术后半年均能扶拐行走，生活能自理，随访2年后死亡4 例，死亡原因均为局部复发和肺转移全身衰竭死亡。6 例至随访结束仍健在，其中3 例肺转移带瘤生存，3 例无瘤生存。

典型病例为一32 岁女性患者，因左大腿肿胀、疼痛5个月，不能行走3 d入院，自述于5个月前开始出现左大腿近端疼痛、肿胀，当时疼痛为持续性胀痛，夜间静息时加重，当时在当地医院就诊拍片示“左股骨近端骨肿瘤”，因家庭经济原因当时未作特殊处理，随时间大腿肿物逐渐增大，疼痛加剧，至入院前3天疼痛进一步加重，左下肢屈曲、不能站立行走而就诊收入院。既往曾有局部手术史(具体不详)，个人史、家族史无特殊。入院时查体：贫血外貌，被迫卧位。左大腿中段至腹股沟处可见明显的巨大肿物，周径约69 cm，肿物表面静脉曲张，皮肤张力大，左下肢活动时局部剧痛，肿物表面可见分叶状，局部压痛，左髂骨压痛(+++)，左侧阴唇肿胀，左下肢远端肿胀，左小腿肌力下降，踝关节背伸活动受限，左小腿皮肤感觉减退，足趾循环良好。入院后检查DR示：左股骨上段骨肉瘤并侵犯左侧髋关节及左侧髂骨。CT示：左股骨上段骨肉瘤，病变累及左髋关节及左侧髋臼、左侧髂骨、左侧耻骨、左侧坐骨，左侧大腿肌群、左侧臀肌、左侧髂腰肌、左侧闭孔内外肌受侵犯，左侧腹股沟多发淋巴结转移。MR示：左股骨近端骨肉瘤，肿物侵犯左侧髋关节、左侧髂骨、左侧骶髂关节，并广泛累及周围软组织，肿物与左侧髂内外血管关系密切，左侧髂血管旁淋巴结转移，红细胞：3.06×1012，血红蛋白：85 g/L。入院后拟诊：左股骨近端骨肉瘤(晚期)，与患者家属充分沟通，认真消化道、泌尿道准备、充足血液准备后在插管全麻下行左半骨盆扩大截肢术，术中切皮过程中已出血较多，术者曾一度想放弃手术，再次跟患者家属沟通后继续手术，术中出血较多，肢体离断时血压为零，经加压输血，伤口大量纱布填塞压迫止血后血压逐渐回升，连同纱布填塞缝合皮肤回ICU继续抢救治疗，经一系列外科重症处理后，病情逐渐稳定，肢体残端Ⅱ期负压封闭引流、伤口闭合，术后转肿瘤科进行化疗，定期随访，术后半年能扶拐独立行走，生活自理，术后2年健在(见图1～7)。

图1 患者术前大体照

图2 术前DR片

图3 术前CT片示肿瘤侵犯盆腔，压迫膀胱、直肠

图4 术前MR片示肿瘤侵犯子宫、阴道

图5 半盆截肢术后标本

3 讨 论

3.1 半骨盆截肢和扩大半骨盆截肢存在的必要性、可行性及其适应症 现代骨肉瘤的治疗，已由以前截肢为主的单纯手术治疗发展为以保肢为主的手术、新辅助化疗等的综合治疗，骨肉瘤治疗后的5年生存率也由以前的20%升到目前的70%[1]。但由于人民生活水平的不同，国内还存在城乡差别、中西部贫穷与沿海经济发达的差别、文化层次的差别，再加上股骨近端、骨盆部位深在且周围结构复杂，髋部肿瘤早期难以发现，发现时往往体积较大。另外，髋部、骨盆的骨肉瘤的保肢技术难度大，需要一定设备和较大的经济支持，因而部分患者就诊时已经是晚期肿瘤了，已经失去了保肢的手术时机。但这些患者往往症状较重，疼痛剧烈，严重影响睡眠，痛不欲生，甚至一部分患者生活不能自理，对于这类患者，半骨盆切除或扩大半骨盆切除截肢术仍为临床上常用的手术治疗方法。范清宇等[2]认为髂外血管和股神经被肿瘤包围的情况或坐骨神经被肿瘤侵犯的情况，均为半骨盆切除的适应证，因为没有坐骨神经的下肢是绝对没有理由存在的。通常情况下采用臀大肌肌皮瓣覆盖伤口，如果臀肌全部被侵犯，也可以用股前方皮瓣覆盖伤口。在前后方皮瓣均无法应用的情况下也可以施行半骨盆切除，因为腹壁皮瓣比较松弛，骨性骨盆被全部切除后，伤口关闭不成困难，如果肿瘤占据大小骨盆腔，对盆腔脏器压迫较重，手术显露范围需要扩大。我们手术治疗的10 例病例一样存在上述情况，手术虽然困难，最终还是能够顺利度过围手术期，随访结果显示手术效果比预期的要好，虽手术致残，但挽救了患者的生命，同时截肢后患者的生活质量得到了明显的提高。总之一句话，肿瘤虽晚期但仍不要放弃。

图6 二次清创时伤口情况

图7 术后康复情况

3.2 半骨盆截肢和扩大半骨盆截肢手术的注意事项 半骨盆截肢和扩大半骨盆截肢手术创面大，手术出血多，手术风险大，按卫生部手术分级管理制度规定，该手术为四级手术，因而进行半盆截肢术不能掉以轻心，任何一例手术都要积极的重视及充分的术前准备。术中出血性休克，甚至术中出血死亡是其最大的并发症，所以每台手术务必做到：a)术前充分的病例讨论，估计好手术的难点和关键点，作好详细的手术计划和出现手术并发症的应急抢救预案。术前充分备血，最少红细胞10单位，血浆1 000 mL。b)保证动静脉通路通畅，桡动脉监测能及时反映患者的血压变化，建议麻醉医生进行桡动脉监测。另于术前进行深静脉穿刺，保证有2～3路静脉输液通路。同时应时刻注意各通路是否通畅，以保证通路的有效性，c)严密监测血压，因肿瘤巨大，肿物表面静脉曲张，切开皮肤、皮下组织时都会引起大量出血，甚至出现出血性休克，故特别强调严密的血压监测，足够的补液。另外，肢体离体时，突然回心血量的减少，更易诱发休克。d)有条件者行暂时低位腹主动脉阻断以减少术中的出血，很多作者[3-6]采用暂时低位腹主动脉阻断都取得很好的效果，值得学习。

3.3 经验教训 髋部骨肉瘤的诊治还是主张早期诊断早期治疗，肿瘤晚期不管采取什么办法都是姑息治疗，5年生存率不高。半骨盆截肢是一种无奈的补救性手术，尽管如此，采用此手术仍然可以挽救部分患者的生命。

参考文献：

[1]郭卫，孙馨，姬涛.骨盆骨肉瘤的外科治疗策略探讨[J].中华外科杂志，2010，48(13)：994-998.

[2]范清宇，马保安，周勇，等.骨盆环区域骨肿瘤的外科治疗[J].第四军医大学学报，1999，20(12)：1017-1023.

[3]朱杰诚，镇万新，徐万鹏，等.球囊导管腹上动脉阻断在骶骨肿瘤术中的初步应用[J].中国骨肿瘤骨病，2003，2(3)：133-136.

[4]米川，马忠泰.卢海霖，等.球囊导管阻断动脉控制肿瘤术中出血的可行性研究[J].中华骨科杂志，2005，25(5)：280-283.

[5]高国勇，镇万新，窦永充，等.腹主动脉球囊阻断技术在骶骨肿瘤切除中的临床评价[J].中国矫形外科杂志，2007，15(7)：498-500.

[6]李世德，詹新立，韦玮，等.暂时低位腹主动脉阻断用于骨盆、骶骨肿瘤切除术的安全性探讨[J].中华骨科杂志，2009，29(11)：1038-1042.