微创经皮锁定钢板内固定治疗胫腓骨骨折疗效评价

张发平，何罗彬，罗仕武，杨勇，胡晓刚，尚庆

(四川省富顺县人民医院骨科，四川 富顺 643200)

胫骨骨折是临床常见的骨折类型，随着交通业及建筑业的发展，其发病率逐年提高。传统的切开复位钢板内固定以及近年出现的微创经皮锁定钢板内固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis techniques，MIPPO)技术是治疗胫腓骨骨折的常用方法。笔者回顾分析了我院2004年1月至2012年3月采用上述两种方法治疗的胫腓骨骨折病例资料，比较其手术方法和临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科自2004年1月至2012年3月采用多种方法治疗400余例胫腓骨骨折，按以下标准进行筛选：a)仅限于用切开复位钢板内固定及微创经皮锁定钢板内固定两种方法治疗的胫腓骨骨折；b)均为新鲜的闭合胫腓骨骨折；c)伤前踝关节功能正常；d)随访时间大于8个月。共选出手术治疗患者204 例。

治疗组105 例，其中男62 例，女43 例，年龄11～80 岁，平均39.5 岁。胫骨上段及平台骨折35 例，中段骨折30 例，下段及远端骨折40 例。粉碎性骨折85 例，简单骨折20 例；对照组99 例，其中男58 例，女41 例，年龄10～78 岁，平均38.8 岁。胫骨上段及平台骨折34 例，中段骨折28 例，下段及远端骨折37 例。粉碎性骨折78 例，简单骨折21 例。

术前均给予跟骨牵引或石膏制动、患肢抬高、脱水消肿等处理。当软组织肿胀减轻、皮肤出现皱褶、骨折处水疱消失时手术。受伤至手术时间4～15 d，平均7 d。

1.2 手术方法 治疗组：手术在C型臂X线机透视下进行。连续硬膜外麻醉后，消毒铺巾，驱血上止血带，腓骨骨折在踝关节近端8 cm以内者行钢板内固定，腓骨骨折在踝关节近端8 cm以上者不做内固定。胫骨骨折先将骨折手法闭合复位，必要时克氏针撬拨及做辅助小切口来复位，C型臂X线机透视证实复位良好后，克氏针临时固定以维持复位。根据骨折部位选择切口，胫骨中段及远端骨折采用内踝尖向前上方的弧形切口或纵向切口，长约3 cm；胫骨平台或上段骨折采用前外侧小切口，长约4 cm。将锁定钢板插入切口，并在骨膜与深筋膜之间向胫骨骨折另一端潜行剥离置入后，在锁定钢板远端做长约1 cm的切口，于钢板两端钉孔内各用1枚克氏针临时固定，C型臂X线机透视证实钢板位置良好后，在适合的钉孔位置做小切口，锁上锁钉。要求骨折远近端各有3枚以上锁定螺钉，中间间距3孔以上不置入锁定螺钉。对于胫骨平台和胫骨远端粉碎性骨折需植骨者，植入自体髂骨或异体骨，确认骨折复位满意、内固定位置满意后关闭切口。若张力过大无法一期缝合封闭伤口者，减张缝合数针，待伤口肿胀消退后二期缝合或植皮封闭创面。

对照组：麻醉、消毒铺巾、驱血、腓骨骨折处理同治疗组。胫骨根据骨折部位选择相应手术切口，显露骨折端，直视下复位骨折，克氏针临时固定，需要植骨的患者植入自体髂骨或异体骨，选择适宜的普通钢板或者锁定钢板内固定，若张力过大无法一期缝合封闭伤口者，减张缝合数针，待伤口肿胀消退后二期缝合或植皮封闭创面。

1.3 术后处理 两组均术后给予抬高患肢、脱水、抗炎等治疗，麻醉清醒后即可活动足趾、踝关节、膝关节，并逐渐加强踝膝关节功能锻炼，4周内扶拐患肢不负重行走，4周后部分负重扶拐行走，X线片有明显连续骨痂后开始完全负重行走。

1.4 疗效评价标准 比较两组的手术时间、手术切口长度、骨折愈合时间、切口一期缝合率、功能恢复及并发症等作为疗效评价指标。所有患者均获门诊随访，随访时间8～18个月，平均12个月。根据门诊随访，观察骨痂生长及骨折愈合情况，判断疗效。采用Mazur标准[1]评定踝关节功能，优：>92分，踝关节无肿痛，正常步态，活动自如；良87～92分，踝关节无肿痛，正常步态，活动度可达正常的3/4；可：65～86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态，需服用止痛剂；差：<65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀。采用胫骨骨折Iowa膝关节功能评分标准评定膝关节功能[2]，该标准中膝关节的功能、疼痛各占35分，步态、活动度、畸形或不稳定各占10分，优：90～100分；良：80～89分；可70～79分；差：<69分。

1.5 数据处理 所有数据均采用SPSS 13.0统计学软件包进行处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

治疗组手术时间45～110 min，平均70 min；术中透视6～12次，平均8.5次；切口长度3～5 cm，平均3.5 cm；骨折愈合时间3～8个月，平均4.5个月。对照组手术时间70～170 min，平均105 min；术中透视2～4次，平均3次；切口长度12～20 cm，平均15 cm；骨折愈合时间4～18个月，平均8.2个月。两组比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 两组手术资料对比

治疗组伤口均一期闭合，无伤口感染发生，无伤口皮肤坏死；有1 例钢板断裂，再次手术植骨内固定后愈合；发生创伤性关节炎4 例。对照组伤口因软组织肿胀无法一期缝合关闭切口6 例，减张缝合数针，待伤口肿胀消退后二期缝合或植皮封闭创面；术后伤口感染2 例，经细菌培养选择敏感抗生素抗炎、换药等处理后感染控制，伤口愈合；5 例出现胫前伤口皮肤坏死，4 例较浅，经换药愈合，1 例较深，伤口经换药转移皮瓣覆盖创面后愈合。有2 例骨不连，2 例内固定钢板断裂，后再次手术植骨内固定后愈合；发生创伤性关节炎7 例。伤口非一期缝合例数、伤口皮肤坏死例数、总并发症例数两组对比，差异有统计学意义(P<0.05)。骨不连、创伤性关节炎、内固定松动断裂、伤口感染两组对比，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表2 两组并发症比较例)

患者术后8个月随访时采用Mazur标准评定踝关节功能。治疗组：优56 例，良40 例，可5 例，差4 例，优良率为91%。对照组：优45 例，良39 例，可8 例，差7 例，优良率为85%，两组对比，差异无统计学意义(χ2=2.12，P>0.05)。采用胫骨骨折Iowa膝关节功能评分标准评定膝关节功能。治疗组：优55 例，良39 例，可7 例，差4 例，优良率为90%。对照组：优46 例，良40 例，可7 例，差6 例，优良率为87%，两组对比，差异无统计学意义(χ2=0.35，P>0.05)。

3 讨 论

胫腓骨骨折常伴有皮肤软组织损伤，若行常规切开复位钢板内固定，虽能获得解剖复位，但广泛的切开剥离加重了创伤，使局部血供受到影响，易出现术后伤口感染、皮肤坏死、内固定外露等并发症，由于切口大，局部组织水肿明显，易出现关闭伤口时张力大，甚至不能一期缝合伤口，用于对比的切开复位内固定组就出现了6 例伤口非一期缝合。常规切开复位钢板内固定技术与微创经皮锁定钢板内固定技术相比，前者明显影响骨周围血管对骨的血液供应，使得局部骨膜和髓腔内血运减少[3]，甚至使部分骨块成为死骨，从而降低骨愈合能力，增加骨不连的机会。

微创经皮锁定钢板内固定技术的优点。a)采用小切口，一般不暴露骨折端，减少手术的分离，维持软组织的完整性和减少对骨膜的压迫及血供的破坏，有利于骨折的愈合。Redfen等[4]应用经皮锁定钢板治疗20 例胫骨远端骨折，平均9周X线片上出现骨痂。b)普通钢板结构的稳定性是通过钢板和骨质接触面之间的摩擦力来获得的，而锁定钢板结构通过螺钉帽的螺纹同钢板螺钉孔的螺纹的咬合消除了螺钉的活动，达到稳定的成角度固定，从而降低螺钉松动、内固定失败的发生率。锁定钢板的结构可以被认为是一个极限外固定架：最小的软组织分离、较宽的螺钉间距、锁定螺钉、钢板功能类似于外固定架的连接杆，位置尽可能靠近骨的力学轴线。虽然没有进行一个直接的对比，但同外固定架相比钢板更靠近力学轴线，可能显著增加稳定性，外固定架的连接杆远离肢体轴线从而引起较大的弯曲力矩。c)对于胫骨平台及胫骨远端骨折粉碎性骨折，锁定钢板近关节锁定螺丝钉的位置及角度均经过精确的设计，对胫骨远近端骨折区域提供最佳稳定性，由于其具有坚强固定和支持的双重作用，锁定钢板较普通钢板固定更牢固，关节面不易塌陷，可早期行关节的功能锻炼和下床部分负重锻炼，术后关节功能恢复更佳。

微创经皮锁定钢板内固定治疗胫腓骨骨折的注意事项。a)在钢板固定以前必须先将骨折端复位，至少需恢复良好对线。一旦锁定螺钉透过钢板打入骨端，此骨端就不能通过打入另外螺钉或使用加压装置等方式来调整位置。b)微创经皮锁定钢板内固定技术是使用锁定钢板桥接原则的典型方式，这时角度稳定钢板被用作内夹板来桥接负荷跨过骨折端。使用这种方法时，需要通过间接复位技术纠正肢体对线、短缩、旋转畸形，而非直接暴露或复位骨折端。桥接原则提供的是相对牢固的弹性固定，其产生的骨折愈合是通过骨痂形成而产生的间接愈合。对充分的桥接钢板固定而言，应该在骨折端附近空出3～4个螺钉孔，以防止力臂过短出现钢板断裂。c)对于远近端波及关节面的粉碎性胫骨骨折(如胫骨平台骨折、Pilon骨折)，闭合行手法及撬拨复位非常困难[5]。为了使关节面恢复平整，减少创伤性关节炎的发生，往往需要切开骨折端及关节作必要的显露，做到尽可能的解剖复位，且便于支撑植骨。

综上所述，微创经皮锁定钢板内固定治疗胫腓骨骨折具有手术创伤小、固定可靠、骨折愈合及踝膝关节功能恢复快的优点，是一种有效的内固定治疗方法，但是任何内固定均有其适应证，需正确选择。另外该固定方法增加了医生和患者暴露在放射线下的次数。

参考文献：

[1]Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis：long-term follow-up with gait analysis[J].J Bone Joint Surg(Am)，1979，61(7)：964-975.

[2]蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准[M].北京：人民卫生出版社，2005：271-273.

[3]彭阿钦，焦振抑，齐向北，等.经皮穿钢板治疗胫骨骨折19例[J].中华创伤杂志，2006，22(12)：940-941.

[4]Redfen DJ，Syed SU，Davies SJ.Fractures of the distal tibia minimally invasive plate osteosynthesis[J].Injury，2004，35(6)：615-620.

[5]杨正明，潘志军，李杭，等.胫骨Pilon骨折的外科治疗策略[J].中华创伤杂志，2010，26(9)：835-839.