Wagner SL翻修型股骨柄在人工髋关节翻修术中的疗效分析

梁刚，李杰，张志强

(山西医科大学第二医院骨科，山西 太原 030001)

全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)是20世纪最成功的手术之一，它能够有效的治疗关节疼痛、重建髋关节功能，纠正关节畸形，提高患者的生活质量。最近估计全世界有近600万人接受THA手术[1]。随着接受THA手术患者人数的不断增多，关节假体在体内存留时间的延长，相关并发症的出现也在不断增加，THA翻修的患者数量也不断增加。

全髋关节翻修手术的目标是获得一个稳定、无痛的髋关节结构，尽可能多的保留骨量。有很多因素可以影响到全髋关节翻修手术的实施效果，例如骨量的丢失、关节的不稳定、感染、骨折等，其中股骨端的骨缺损范围在很大程度上影响了假体的固定，增加了手术的难度。正确评估患者的骨缺损状况，并选择合适的方式进行植骨和假体植入是我们面临的一项巨大挑战。

Wagner SL翻修股骨柄假体可用于解决全髋翻手术所面临的广泛股骨近端骨缺损、髓腔的增大以及骨皮质菲薄等难题，也可用于合并假体周围骨折或畸形者，众多报道证实使用该假体可取得满意疗效。

本研究对我院2006年3月至2012年3月应用Wagner SL翻修股骨柄行人工髋关节翻修术的31 例患者进行随访分析，通过Harris评分、Merle D’Aubigne评分、疼痛视觉模拟评分对患者术前和术后进行对比，评估Wagner自锁式无骨水泥固定型股骨柄翻修假体翻修手术的临床效果，给临床医生使用该假体实施髋关节翻修手术提供了依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2006年3月至2012年3月以“髋关节置换术后松动”诊断入住山西医科大学第二医院治疗的患者，登记患者姓名以及住院号。纳入标准：a)心肺功能正常；b)血细胞分析、血沉、C反应蛋白、D二聚体、凝血等化验正常；c)无活动性感染病灶；d)下肢动静脉血管超声检查无血栓；e)无慢性消耗性疾病。排除标准：a)年龄较大不能耐受手术者；b)股骨段骨缺损较大，假体在股骨近端无法获得固定；c)重度骨质疏松患者；d)合并肺部感染和/或泌尿系感染，且处于炎症活动期。经筛选后，有31 例患者(总共31髋)符合纳入标准。其中男性16 例，女性15 例；年龄为41～75 岁，平均年龄63.2 岁。均为单髋翻修；左髋有11 例，右髋有20 例。初次全髋关节置换术使用骨水泥型假体18 例，生物型假体13 例。翻修术距离初次人工全髋置换的时间有1～20年，平均为65.3个月。翻修原因有：无菌性假体松动25 例，其中松动后出现假体周围骨折5 例；髋关节假体周围有感染的6 例，均为首次翻修。

1.2 临床表现 患者主要有以下临床症状：髋关节疼痛，活动受限，8 例伴随髋关节肿胀。术前Harris评分为(36.24±8.27)分，Merle D’Aubigne评分为(2.54±5.38)分，疼痛视觉模拟评分为(7.34±0.72)分。合并高血压4 例，糖尿病2 例。在31 例行髋关节翻修手术的患者中，24 例同时置换髋臼和股骨柄假体，7 例行股骨柄置换。28 例术中行植骨，其中1 例使用自体髂骨植骨，9 例使用自体髂骨加同种异体骨植骨，18 例使用同种异体骨植骨。

1.3 影像学检查 术前影像学检查应包含双侧髋关节正、侧位X线片(包括股骨近端至少1/2)。股骨和髋臼骨质缺损采取Paprosky分型[2]，Ⅱ型17 例，ⅢA型8 例，ⅢB型6 例。术前测量患侧肢体短缩长度，采用Sakai等[3]方法或健侧X线片上测量确定股骨颈前倾角和偏心距，术前大致确定翻修假体型号。

1.4 术前处理

1.4.1 确定骨缺损程度和下肢缩短长度 正确的确定骨缺损的程度和下肢缩短长度是最为关键的术前策划环节。

1.4.2 估计选取假体长度和直径 术前X线片应包括整个股骨的正、侧位片。通过对这些X线片的测量，初步确定恰当的长度和假体直径。通常选择标准为：假体在远侧正常股骨段至少有7 cm的固定深度，一般为10 cm。

1.4.3 确定理想固定的最近区域和手术方案的确立 根据选择的假体和X线片确定术中的初步手术方案。

1.4.4 本组病例的特殊处理 术前共有6 例存在假体周围感染，对其先行假体旷置和髋关节冲洗2周，正规抗感染治疗3个月，红细胞沉降率和C反应蛋白检测到正常范围，再行二期翻修手术。5 例存在假体周围骨折，患者术前应制动，防止骨折进一步加重。对合并内科疾病的患者进行对症治疗，达到手术标准。术前30 min应用抗生素静脉滴注预防感染，术后8 h第一次用低分子肝素钙皮下注射或口服利伐沙班预防深静脉血栓形成，手术时间大于2 h的患者，术中追加使用抗生素1次。

1.5 手术处理 手术均采用髋关节后外侧切口，术中做关节内组织细菌培养和药敏试验检查。阅读初次手术记录十分重要，这对于了解手术中可能遇到的问题和明确植入假体的类型和型号有明显的意义。X线片和髋部CT有助于判断骨缺损。此外，术前准备还应包括移植骨和捆绑带，并做好取出一个固定良好的假体的准备。股骨柄比骨水泥易取出，对假体拔除有困难的，可经股骨远端进行开窗操作。

1.6 术后处理 术后常规给予患者抗生素预防感染，皮下注射低分子肝素或口服利伐沙班防止下肢深静脉血栓栓塞形成。术后3周内不负重，随后4～6周内扶双拐辅助行走。术后1、3、6个月拍髋关节正侧位X线片，恢复良好后每年复查1次。按照DeLee and Charnley法标记髋部正位片上透亮带的大小以及假体周围骨质的溶解情况，Gruen分区可用于股骨柄假体周围骨缺损的放射学评估。

2 结 果

2.1 髋关节功能评价 a)术前患者均有中-重度疼痛，末次随访时，20 例(64.5%)无疼痛，7 例(33.3%)有隐痛，4 例(12.9%)有中等疼痛。术前所有患者均有重度跛行，末次随访时22 例(71.0%)无跛行，5 例(16.1%)仅有轻度跛行，4 例(12.9%)中度跛行。b)31 例患者均接受了随访，平均随访2.7年(0.5～6年)，Harris评分术前平均(36.24±8.27)分，术后增加到平均(83.78±4.92)分。Merle D’Aubigne评分术前平均(2.54±5.38)分，术后提高至平均(13.42±3.26)分。VAS疼痛评分术前平均(7.34±0.72)分，术后减低至平均(1.28±0.61)分；采用SPSS16.0统计软件进行分析，同一评分采用配对t检验对术前和术后进行比较。结果显示，Harris评分、Merle D’Aubigne功能评分以及VAS评分在术前和术后差异具有统计学意义(P<0.01，见表1)。

表1 各项评分手术前后结果比较分)

2.2 影像学评价 根据Callaghan法测量，有9 例出现假体下沉，平均下沉2.73 mm(2～8 mm)。X线上无明显透亮带形成，也无临床及放射学松动迹象。

3 讨 论

3.1 髋关节置换术后假体松动的原因及机制分析

3.1.1 材料磨损到达正常年限 全髋关节假体设计使用寿命为20～50年，但假体植入体内后的实际使用寿命则受很多因素的影响。对接受了全髋关节置换手术的患者进行随访发现，如果完全遵照正确的康复指导锻炼，95%的患者其假体可以使用10年，80%的患者其假体可以使用20年，陶对陶关节使用寿命在15～20年左右。随着假体设计及工艺的不断完善和手术技术的进步，假体在体内的使用寿命应该不断延长。

虽然假体能够在体内正常保存，但是能坚持20年不疼痛的仅占15%左右，能坚持15年不疼痛的占20%左右，一般患者在10年以内出现不同程度的手术后遗症，严重者手术后疼痛依然不能缓解。同时，约有60%左右的患者在术后几年至十几年出现了不同程度的假体下沉，松动等情况。所以，一定要严格掌握全髋置换适应证和禁忌证。

3.1.2 假体周围感染 人工髋关节置换术后感染(infected artificial hip replacement，IAHR)的发生率为1%～3%，术后早期感染发生率为0.2%。感染一般分为三期，Ⅰ期感染：常发生于术后急性期；Ⅱ期感染：病情较缓慢，手术后6～24个月症状逐渐明显；Ⅲ期感染或晚期感染：发生于术后2年以上，前期髋部无症状，晚期感染一般被认为是血源性感染。术后3个月以内发生的感染称早期感染；术后3个月至1年内发生的感染称为延迟感染；术后1年以上发生的感染称为晚期感染。早期感染常与切口引流有密切联系；延迟感染多由术中无菌操作不规范和手术技巧不熟练所致；晚期感染多由血源性途径引起。

由于针对人工髋关节置换术后感染还没有特异的检查手段和方法，所以只依靠某一项检查的阳性结果来做出判断并不具有说服力，还要通过认真观察和详细记录患者的各种临床症状、影像学检查以及实验室检查(包括细菌培养和药敏试验、术中所见以及病理检查)来进行全面综合的分析。

针对人工髋关节置换术后感染的处理方法包括：单纯运用抗生素治疗感染、保留假体进行清创、清创后的一期或二期翻修、关节融合术以及截肢术等等[4]。研究表明，关节置换术后出现感染的假体周围会形成菌膜[5]，菌膜不仅可以促进细菌的增殖和黏接，还能使抗生素的作用减弱，降低宿主的自我防御机能。如果不取出假体，只是单纯使用抗生素来治疗感染，或是进行清创治疗，则不能达到根治效果。

大部分医生倾向于手术取出假体来治疗人工髋关节置换术后感染，并行彻底清创，一期和/或二期翻修[6，7]。二期翻修手术治疗被认为是目前再置换手术的“金标准”。这种方法主要治疗如革兰氏阴性菌感染[8-10]以及有耐药性细菌的感染或者混合感染，治疗感染的成功率更高，手术更加安全[11]。

3.1.3 术后假体松动与脱位 人工髋关节置换术后假体松动包括无菌性松动和感染性松动。感染性松动的机制较为明确，主要由感染所致，随着手术技术的不断发展和围手术期规范化处理的不断完善，感染和髋关节脱位等术后近期并发症的发生率已明显降低，而随着手术例数增多和随访时间延长，远期并发症的发生率却在不断上升，其中术后假体无菌性松动成为了人工髋关节置换手术失败最常见的原因。

人工髋关节置换术后无菌性松动的机制较为复杂，目前尚未完全明确，许多学者仍在努力探索。戴尅戎[12]认为，人工关节松动机制中，生物学因素、机械性因素以及患者自身因素等是其重要因素。a)生物学因素：它主要表现为因假体组合的关节面滚动摩擦而形成磨损微粒，使巨噬细胞产生异物反应而发生骨溶解，即颗粒病。b)机械性因素：它主要是指假体-骨界面上的力学失败，如应力遮挡等。c)其他：性别、年龄、体重、疾病、活动水平、药物等因素对于假体的远期稳定性也有重要影响。Parvizi等[13]认为人工关节假体的松动与假体的设计与选择、手术技术以及术后活动锻炼等因素有关。人工关节的材质与骨水泥，也在一定程度上影响人工关节的稳定性和生存率。

3.1.4 股骨柄假体周围术后骨折 一般根据股骨假体周围骨折的温哥华分类方法进行分类，其中A型骨折为转子区的骨折，包括大转子骨折和小转子骨折两个类型；B型是围绕假体尖部的骨折，其中假体稳定为B1型，假体松动局部骨量完好为B2型，假体松动局部骨丢失、骨量少为B3型；C型为假体尖远端部分的骨折。

根据不同骨折类型，文献中推荐的治疗方法包括：A型骨折根据骨折的稳定性采取保守或手术治疗。若假体已松动应采取翻修手术；B1型骨折采取切开复位内固定术或双侧异体皮质骨移植固定法，B2型骨折采取长柄假体翻修手术，B3型骨折需要采取复杂的翻修手术包括长柄假体、异体骨移植等；C型骨折采用切开复位内固定方法。

治疗方法的选择需要综合以下因素：骨折的部位、假体稳定性、局部骨的质量和缺损范围、患者的年龄和身体状况以及患者骨折前的一般情况。文献报道，采用非手术治疗方法，股骨假体松动翻修率为19%～100%，骨折不愈合率为25%～42%，畸形愈合率为45%，而且骨折愈合畸形将使其翻修手术更加困难。采用切开复位内固定的方法可以减少卧床时间，进而减少术后并发症，而且使骨折接近解剖复位。

3.2 Wagner自锁式无骨水泥固定型股骨柄翻修假体设计理念及形式 Wagner SL翻修股骨柄假体的主要设计特征，包括几何形态为直干、非组配式、锥形(2°纵向锥)，颈干角为145°，表面为沟槽设计。其设计原理是主要借助假体远端的锥形设计跨越近端的骨缺损区和骨力学薄弱区，获得与远段股骨髓腔的锥形固定，并通过载荷后的轴向嵌插产生轴向稳定，这种锥形固定还可产生假体与骨界面的均匀载荷传递和应力分布。而假体柄上的8个纵向锐利侧棱嵴还可获得假体在远侧股骨髓腔内的旋转稳定。长度为190～385 mm，材质为钛合金制造，表面为微孔喷砂涂层，有利于骨长入以获得生物学固定。

3.3 髋关节翻修手术并发症

3.3.1 假体下沉 Ponziani等报道了20 例手术满1年者的初步疗效，其中2 例发生脱位，4 例假体下沉大于20 mm者的临床疗效均不满意。Kolstad等[14]报道组31髋，发生假体下沉在10～31 mm者6 例，其中5 例因下沉而再翻修手术治疗。在Weber等[15]报道的38 例中，Wagner锥形假体下沉者共8 例(21%)，其中5 例(13%)发生于手术后3个月以内，3 例发生于手术1年以内，其中1 例因下沉导致脱位，无一例因下沉再翻修，他们认为，3个月以后下沉者大多与负重下地行走有关。

3.3.2 髋关节脱位 Warren等[16]报道16 例17髋中，发生术后髋关节脱位者3 例，其中1 例因Charnley假体松动伴假体周围骨折而行翻修手术，该例此后又多次发生复发性脱位，但拒绝再次翻修。另2 例脱位者均采用闭式复位和支架固定治疗，此后未复发。在Del Alamo等[17]报道的翻修组中髋关节脱位也是常见的并发症，在全组79髋中就有11髋(13.9%)于术后2个月内发生脱位，其中6髋在闭式复位后未再复发，5髋因脱位再翻修手术治疗，他们认为高脱位率与臀肌萎缩、假体颈-干角过大有关。

Wagner认为，采用Wagner S“L”型翻修股骨柄假体可用于解决全髋翻修手术所面临的股骨近端骨缺损广泛、髓腔增大以及骨皮质菲薄等难题，也可用于合并假体周围骨折或畸形者。虽然在Wagner等的首篇报道中，强调主要用于股骨近端大范围的骨缺损以及转子间粉碎性骨折者，然而，有学者将这一假体扩大用于其他髋关节终极疾病，同样获得了成功。

Wagner自锁式无骨水泥固定型股骨柄翻修假体选择远端固定，并且假体周围有棱条、沟槽设计，保证了旋转稳定性，更有利于获得初始稳定性，可以取得良好的临床效果。

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