经皮椎体成形术治疗不伴神经症状的骨质疏松性椎体爆裂骨折

沈洪弟，崔烨平，魏志祥，田纪伟

(1.昆山市第三人民医院骨科，江苏 昆山 215300；2.上海交通大学附属第一人民医院脊柱外科，上海 200080)

经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)最早于1987年由Galibert等应用于临床[1]，起初只用于骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)的治疗，目前PVP的临床适应证已经扩展到椎体肿瘤、椎体代谢性疾病等[2-4]，但关于PVP治疗骨质疏松性椎体爆裂骨折的可行性及安全性的临床研究却少有报道。2006年以来，我院骨科采用PVP治疗不伴神经症状的骨质疏松性椎体爆裂骨折患者25 例，临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2006年9月至2012年6月间我院治疗的骨质疏松性椎体骨折患者的临床资料。根据如下标准筛选相关病例进行考察。

纳入标准：a)骨质疏松患者，经双能X线测量骨密度，T值小于-3.0；b)椎体爆裂骨折，术前CT扫描确诊；c)不伴神经症状；d)年龄55～85 岁之间。

排除标准：病理性骨折；累及后柱的不稳定脊柱骨折；术前伴有病变椎体相关的脊髓、神经功能障碍者。

最终共有25 例患者纳入研究，患者的年龄为65～82 岁，平均73.5 岁，其中男性9 例，女性16 例。病例涉及的OVCF节段在T10～L3之间，共36个节段，其中T103节，T115节，T125节，L112节，L25节，L36节。术前患者以胸腰背部疼痛为主要临床症状，从初始损伤到接受手术的平均时间为2～7 d，平均4.5 d。

1.2 手术方法 手术均在局麻下进行，同一手术医生实施手术。术中患者取俯卧位，首先实施骨折的体位复位，C型臂侧位透视下经皮插入2枚导针，继续进入穿过骨质，经椎弓根进入椎体前中1/3处停止进针，侧位透视下将双侧椎弓根导管注入骨水泥，直至填充满意，术中注意避免骨水泥超过伤椎边缘。术后1～2 d嘱患者下地行走活动。

1.3 评估方法 分别于术前和术后1周、1、6、12个月，采用视觉模拟疼痛评分(visual analogue scores，VAS)[5]和Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)[6]评估患者的临床效果；通过侧位X线片测量患者椎体中线高度和矢状位Cobb角，通过轴位CT图像测量椎管占位程度，测量方法为突入椎管骨块最大前后径/椎管最大前后径×100%(见图1)。另外，还对患者的骨水泥渗漏、感染等并发症情况进行记录。

注:椎管占位程度=a/b×100%

2 结 果

本组病例的手术操作时间为20～45 min，平均32.5 min；每椎体置入的骨水泥量为4～11 mL，平均5.3 mL。9 例椎体发生骨水泥渗漏，1 例位于椎体前方，其余8 例均位于椎体间隙，所有骨水泥渗漏病例均未出现相关临床症状。无感染、神经损伤、肺栓塞等病例出现。

在VAS评分、ODI评分及椎体中线高度、矢状位Cobb角、椎管占位程度测量评估方面，术前与术后各个时间点比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，术后评估结果显著优于术前；但术后各时间点之间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 术前及术后各个时间点VAS、ODI、椎体中线高度、矢状位Cobb角和椎管占位程度测量评估结果

3 讨 论

椎体压缩性骨折是老年骨质疏松症的重要并发症之一，在PVP技术出现之前，保守治疗一直是该疾病的常用治疗方式。由于OVCF多为老龄患者，常常存在全身系统疾病，在OVCF的保守治疗中，临床医生多嘱患者长时间卧床，锻炼腰背肌肉，以及服用非甾体类镇痛药物等治疗。这些保守治疗措施往往会对患者的生活质量造成严重影响，且容易导致褥疮、肺部感染等并发症。

目前，PVP技术已经成为OVCF的主要治疗方法之一，这一微创手术方式可有效缓解患者的疼痛，部分重建病变椎体的高度，多项研究表明[4，5，7]，该技术是治疗OVCF的一种安全、有效的方法，但随着交通伤及坠落伤的高发，骨质疏松患者不单纯有着压缩性骨折的风险，爆裂骨折的发生率也不断提高，而关于PVP治疗骨质疏松性椎体爆裂骨折的可行性及安全性的临床研究却少有报道。在本研究中，纳入不伴神经损伤且椎管占位小于20%的患者25 例，共涉及病变椎体36个节段，所有患者病椎均存在一定程度的椎管占位，术前椎管占位程度为(18.8±4.6)%。研究结果显示，患者经PVP治疗后其术后1周、1、6及12个月的VAS评分、ODI评分、椎体高度、矢状位Cobb角均较术前明显改善，椎管占位程度也较术前显著降低。本研究结果提示，PVP技术治疗不伴神经症状的骨质疏松性椎体爆裂骨折，其早期临床效果令人满意，可安全有效地重建病椎高度、降低患者疼痛水平，且不会增加椎管占位程度加重的风险。

PVP技术的主要并发症包括肺栓塞、骨水泥渗漏等[7]。本组观察病例术后1年随访，未见感染、神经损伤以及肺栓塞等严重并发症情况。尽管有9 例椎体出现骨水泥渗漏现象，但患者均未出现相关的临床症状。对于骨水泥渗漏的原因，考虑与患者终板和椎体边缘损伤有关。

有学者认为，PVP术中骨水泥的注入会增加椎管占位的风险[8]，因此爆裂骨折应被视为PVP的一项相对禁忌证[9]，临床上多数医生对于骨质疏松性爆裂骨折病例也不采用PVP技术进行治疗。在本组病例研究中，所有患者病椎术前均存在一定程度的椎管占位，PVP术后观察发现，患者的椎管占位程度并未增加，反而较术前显著降低，并在术后1年内维持在稳定水平[10]。对于出现这一结果的原因，我们考虑患者术前体位复位压缩的病椎后，椎管占位程度会有一定降低，PVP中注入的骨水泥在维持椎体高度的同时，也使得椎管占位程度的降低水平得以维持。

在研究的局限性方面，本研究的样本含量较小，为一项单组病例的回顾性研究，随访时间也相对较短，因此，要想明确PVP技术治疗骨质疏松性椎体爆裂骨折患者的长期效果及更多的并发症发生水平，尚需进一步大样本长期随访研究的证实。

总之，对于椎管占位5%～20%的无神经功能损害的骨质疏松性椎体爆裂骨折患者而言，PVP技术是一种安全、有效的治疗方法，可有效缓解患者的疼痛，重建病椎高度，且不增加病椎椎管占位加重的风险。

参考文献：

[1]Galibert P，Deramond H，Rosat P，etal.Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty[J].Neurochirurgie，1987，33(2)：166-168.

[2]Seo SS，Lee DH，Kim HJ，etal.Percutaneous vertebroplasty at C7for the treatment of painful metastases-A case report[J].Korean J Anesthesiol，2013，64(3)：276-279.

[3]Masala S，Chiocchi M，Taglieri A，etal.Combined use of percutaneous cryoablation and vertebroplasty with 3D rotational angiograph in treatment of single vertebral metastasis：comparison with vertebroplasty[J].Neuroradiology，2013，55(2)：193-200.

[4]Ko YK，Kim YH.Percutaneous vertebroplasty for painful spinal metastasis：a good option for better quality of life[J].Korean J Anesthesiol，2013，64(3)：201-203.

[5]Anselmetti GC，Marcia S，Saba L，etal.Percutaneous vertebroplasty：multi-centric results from EVEREST experience in large cohort of patients[J].Eur J Radiol，2012，81(12)：4083-4086.

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[7]董双海，田纪伟，王雷，等.应用经皮椎体成形术及经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折[J].中华创伤杂志，2011，27(3)：236-240.

[8]Ratliff J，Nguyen T，Heiss J.Root and spinal cord compression from methylmethacrylate vertebroplasty[J].Spine (Phila Pa 1976)，2001，26(13)：300-302.

[9]Peters KR，Guiot BH，Martin PA，etal.Vertebroplasty for osteoporotic compression fractures：current practice and evolving techniques[J].Neurosurgery，2002，51(5 Suppl)：96-103.

[10]夏天，董双海，田纪伟，等.应用经皮穿刺椎体成形术治疗伴椎体内真空现象的胸腰椎骨质疏松性椎体压缩性骨折[J].中华创伤杂志，2013，29(1)：29-32.