PVP或PKP治疗中青年胸腰段脊柱单节段新鲜压缩骨折临床应用

郭仪林，何向阳，林国叶，王猛

(南京军区福州总医院第一附属医院骨科，福建 莆田 351100)

脊柱胸腰椎骨折临床上常见，严重的胸腰椎骨折致残率比较高，临床上对严重的胸腰椎骨折认识及治疗较为深入，但对于中青年胸腰段脊柱单节段新鲜压缩骨折临床上多予非手术治疗，均需长时间卧床休息且结果常常出现腰背部的长时间慢性疼痛、后凸畸形等导致患者生活质量下降。本文回顾性分析2009年2月至2012年2月在本院通过椎体后凸成形术治疗的32 例胸腰段脊柱单节段新鲜压缩骨折患者的临床资料，对其治疗后局部疼痛、椎体高度及后凸畸形改善情况进行评估，探讨中青年患者胸腰段脊柱单节段新鲜压缩骨折的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32 例，男22 例，女10 例；年龄42～58 岁，平均49.5 岁。损伤原因：坠落伤18 例，车祸伤3 例，重物压伤10 例，体育运动伤1 例。均为脊柱AO分型的A1.2型。Denis分型中累及前柱11 例，前中柱21 例。全部为新鲜骨折，伤后8 h内就诊。合并肋骨骨折12 例，四肢骨折10 例，颅脑伤4 例，以上病例均不存在神经症状。

1.2 术前准备和计划 患者术前完成X线、CT检查，必要时行MRI检查，明确伤椎、性质，完善常规检查，术前给镇静药，术前半小时给抗生素。

1.3 治疗方法 手术予椎管内麻醉，患者取俯卧位，透视下定位伤椎，先通过闭合牵引与手术床的过伸或另辅予外力挤压复位椎体，如椎体高度恢复满意则予单节段椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)，如椎体高度复位欠佳，则通过后凸成形(percutaneous kyphoplasty，PKP)进一步复位椎体，具体方法如下：在正位透视下选择穿刺点，穿刺点一般位于棘突旁开2～3 cm处。当穿刺针抵达骨皮质和进针深度未超过椎弓根前缘时，针尖应位于椎弓根透视影牛眼征之内，用双向透视确定进针部位。边进针边透视直至针尖到达椎体前1/3处。用手钻将椎体内通道扩大，导入球囊，置于塌陷终板下方，以便在抬高终板的同时减少对两侧及后方的挤压。透视监测下，通过压力注射器用造影剂逐步扩张球囊，并密切注意压力值。停止扩张的指标：骨折已复位；球囊与椎体皮质接触；球囊达到最大容积。将球囊复原后撤出。调配灌注剂，透视监测下注入椎体空腔，充填量一般比球囊最后扩张的容积多1～2 mL，以使灌注剂与周围骨松质交错结合。

1.4 术后处理 术后一般平卧2～4 h，预防性抗感染、脱水治疗，加强腰背肌功能锻炼。

1.5 评价指标 本研究采用视觉疼痛模拟评分(visual analogue，VAS)观察椎体前缘压缩高度变化、椎体后凸角度变化，对手术前后的疼痛和功能状况进行对比。

1.6 统计学处理 数据均采用SPSS 11.0计算机统计软件进行配对比较t检验分析。

2 结 果

本组患者均安全耐受手术，手术时间平均60 mim。患者均在术后第2天下地活动，术后3 d出院。随访时间3～36个月，平均24个月。

2.1 骨折椎体高度和后凸角度的变化 术前、术后和末次随访时骨折椎体高度变化见表1，所有患者均为不同时期椎体前缘、中部、后缘高度的自身比较。统计结果显示手术前后椎体前缘、中部高度差异有统计学意义，后缘高度变化无统计学意义；末次随访与手术后相比，椎体前缘、中部和后缘高度均无统计学意义。骨折椎后凸角由椎体前上缘、后上缘连线与前下缘、后下缘连线相交所得。本组患者术前骨折椎后凸角为14.3°～43.8°，平均为(26.8±13.1)°；术后为2.2°～37.3°，平均为(17.8±9.5)°；平均矫正(9.4±7.5)°，手术前后差异有统计学意义(t=2.94，P<0.01)。末次随访为2.5°～38.9°，平均为(19.5±10.3)°，末次随访后凸有2°丢失，但与术后相比差异无统计学意义。

表1 椎体高度变化

2.2 并发症情况 本组无术中、术后死亡及神经损伤情况发生。5 例患者术中在注入骨水泥时出现一过性血压降低，经升压治疗后好转。3 例发生骨水泥渗漏，其中2 例为椎间盘渗漏，1 例穿刺针道渗漏，无感染、无菌性椎间盘炎等并发症发生。

2.3 临床疗效评价 平均VAS视觉疼痛评分：术前(8.30±0.50)分，术后1周(2.70±0.53)分，末次随访(2.60±0.45)分，椎体前缘高度变化：术前(1.6±0.6) cm，术后(2.2±0.5) cm，末次随访(2.1±0.6) cm。椎体后凸角度变化：术前(26.8±13.1)°，术后(17.8±9.5)°，末次随访(19.5±10.3)°。手术前后差异有统计学意义(P<0.01)。

3 讨 论

椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折近年来开展广泛，该手术缓解疼痛快，能恢复椎体高度，矫正后凸畸形，改善老年患者的生活质量。以往国内外研究多集中在老年人因骨质疏松引起的椎体骨折，对用于中青年患者胸腰段脊柱单节段新鲜压缩骨折的手术指证、疗效和并发症关注较少。因此本研究回顾性分析2009年2月至2012年2月在本院通过椎体后凸成形术治疗的32 例胸腰段脊柱单节段新鲜压缩骨折患者的临床资料且至少随访3个月以上，发现术后止痛效果满意，卧床时间明显缩短，具有一定的恢复椎体高度和矫正后凸畸形能力，未出现严重并发症。

对于年轻胸腰段脊柱单节段新鲜压缩骨折患者，可以接受的治疗方法包括卧床、支具固定下活动、椎体成形术和/或后凸成形术、内固定手术。单节段卧床治疗需要较长时间，生活质量明显下降，引起肢体肌肉萎缩；支具是可以选择的治疗方法，但具有固定复杂，生活不便，止痛效果不甚理想及骨折易进展等劣势；内固定手术除额外增加患者创伤，后续还有内固定物植入的相关并发症；椎体成形术或后凸成形术属于微创手术，可以达到减轻疼痛、稳定脊椎、恢复脊柱生理弧度和早期活动等目的。因此该治疗方法相对来说比较容易实施。

3.1 选择椎体后凸成形术治疗的适应证 临床上PVP要取得良好的效果，选择合适的患者是前提。Heran等[1]在2006年的《北美骨科临床》杂志上详细阐述了PVP的指证：疼痛性椎体转移瘤不伴后壁皮质缺损者；亚急性期(小于3个月)的疼痛性椎体压缩骨折保守治疗无效者；亚急性的疼痛性椎体压缩骨折后凸畸形进展明显，Cobb角大于等于20°者；慢性(大于3个月)疼痛性椎体压缩骨折伴骨折不愈合者。本研究中PVP术的病例选择主要是单椎体轻度新鲜骨折，胸背或腰背痛伴椎体叩击痛，无脊髓/神经压迫症状，CT扫描证实椎管后壁完整。因此，综合考虑患者的主诉/体征和影像学资料非常重要。病椎的三维CT或MRI的矢状位图片有可能发现椎体后壁破裂，若行PVP术有可能会导致骨水泥椎管渗漏，严重者会出现神经压迫症状，甚至需行全椎板减压术，因而病椎椎体后壁破裂是PVP的手术禁忌证之一。因此选择合适的病例是保证PVP手术效果及减少手术并发症的基础[2]。

3.2 椎体后凸成形术的治疗效果 本组随访结果显示椎体成形术或后凸成形术对于脊柱单节段新鲜压缩骨折具有较好的椎体复位和矫正后凸畸形的能力，且能在术后相当长的时间内维持复位作用，术后疼痛迅速缓解，减少卧床时间。Garfin等[3]的多中心前瞻性研究报告显示155 例214椎应用PKP，术后骨折椎体高度和后凸畸形均明显改善，经2年以上随访，矫正度无明显丢失，与本组随访结果相似。Ledlie等[4]比较了117 例151椎PKP术后1年和2年的影像学资料，发现矫正度得到很好地维持。目前，国内尚缺乏高质量前瞻性随机对照研究比较非手术治疗与PKP的差异，而Hallberg等[5]和Johnell等[6]研究显示椎体压缩性骨折采用保守治疗难以获得令人满意的效果。Schlaich等[7]发现胸椎压缩性骨折后后凸增大将明显影响肺功能，且与骨折压缩程度和后凸角度呈显著相关性。Yang等[8]报告胸椎压缩性骨折PKP术后，用力肺活量和最大通气量迅速得到改善，且后者在术后相当长的时间内还会进一步增加。

3.3 椎体后凸成形的并发症及预防 一个颇有争议的问题，就是PVP或PKP强化椎体后是否会导致其他椎体骨折。张智运等[9]报道342 例PKP患者中有19 例(5.6%)发生有症状的继发性椎体骨折，且2/3椎体发生在临近节段。Polikeit等[10]通过三维有限元模型研究发现，即使注入少量骨水泥，也可使邻近节段应力和应力分布发生显著改变，椎体强化增加了相邻椎间盘的压力，增加邻近椎体终板的变形，使邻近椎体骨折的发生率升高。吴继功等[11]报道成形后终板在中心区域其力学性能增大最明显，力学分布发生改变，在后侧和后外侧成为最薄弱的地方，中心最强。这种椎体刚度的迅速变化似乎从生物力学的角度解释了PKP或PVP术后继发性临近节段骨折的高风险。但是也有学者认为，尽管PKP术后继发性椎体骨折有一定的发生率，但PKP本身并不会导致继发性椎体骨折的风险增高。

我们在看到PVP与PKP治疗椎体骨折获得良好疗效的同时，也要清醒认识到作为一种手术具有不可避免的风险。骨水泥渗漏是最常见也是与手术直接相关的并发症，可导致瘫痪甚至是死亡，被认为是PKP与PKP的灾难性并发症。有专家报道，PVP骨水泥渗漏可达30%～67%，其中神经根损伤占4%，脊髓受压约占0.5%。尽管PKP较PVP骨水泥渗漏率较低，但骨水泥渗漏依然存在，引发一系列临床问题。骨水泥渗漏按照部位可分为硬膜外渗漏、椎间孔渗漏、椎间盘渗漏、脊柱旁软组织渗漏、椎旁静脉渗漏和穿刺针道渗漏等。虽然椎间盘内渗漏在短期的随访中几乎没有临床症状，但这有可能会增加邻近椎体发生骨折的风险，应该尽可能加以避免。但椎管内硬膜外渗漏和椎间孔渗漏可能会引起脊髓和神经根受压迫症状。PMMA渗漏入静脉而引起的肺栓塞是较罕见的并发症，少量PMMA进入椎管和肺动脉者不会引起临床症状，但达到一定量就会引起严重后果，甚至死亡。Anselmetti等[12]研究报道称以下几种情况易发生骨水泥渗漏：伤椎破坏严重尤其后壁破损者、椎体内静脉粗大者、同一椎体反复穿刺者、骨水泥粉液比低和后注入过早者、骨水泥注入量大者。一般来说，只要采取正确的穿刺技术、骨水泥灌注技术以及术中良好的透视监护，可以将骨水泥渗漏降至最低。最近，一种专门用于椎体成形术的新型生物活性复合物材料(Cortoss)在美国宾州得以研制成功，有望解决传统骨水泥椎体成形术的上述潜在问题[13]。所以经皮椎体成形术和后凸成形术，应在X线密切监视下进行，手术医生必须经过正规培训，手术技术规范化，避免发生骨水泥渗漏等主要并发症。

综上所述，PVP和PKP治疗中青年外伤性胸腰段脊柱单节段新鲜压缩骨折具有创伤小、止痛效果好、椎体高度基本恢复、后凸畸形大部分矫正、无需长时间卧床等优点，但手术需在持续透视下进行，对医患均具有一定量的辐射暴露，对仪器设备要求高，加上PKP器械价格昂贵，推广应用有一定难度，对椎体后壁不完整及有神经损伤症状者应慎重，必要时需开放式手术，术者应有立即开放手术减压及处理骨水泥栓塞的准备。本组病例数较少，随访时间较短，其远期效果有待于进一步研究。

参考文献：

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