基于临床路径管理培养研究生临床思维

杨书龙，郭铁云，李昭铸，姜大朋，崔清波

（1.哈尔滨医科大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150086；2.哈尔滨医科大学基础医学院，黑龙江 哈尔滨 150081）

临床路径（clinical pathway）是应用循证医学证据，综合多学科、多专业主要临床干预措施形成的疾病医疗护理计划标准，是医院管理进一步精细化，逐步深入到单病种管理的体现。它既包含了循证医学理念，具有科学性、规范性、可操作性的特点，又融入了“以病人为中心”等现代医疗质量管理理念，贴近临床，贴近病人，对于保障医疗质量与安全，规范诊疗行为，控制医疗费用具有重要的现实意义[1]。

研究生进入实习阶段前已完成了医学基础知识的学习，实习是从理论到实践的阶段，是实现由学生向医师转变的关键时期。研究生在面对简单的临床问题时，往往会不知所措，如何使他们在有限的时间内初步了解和掌握科学的临床思维方法，提高其实践和创新能力，缩短由医学生成长为临床医师的时间，对于带教教师来说是一个既关键又富有挑战性的任务[2]。临床路径管理的实施为这一过程注入了活力，是培养研究生临床思维的有效方法之一。哈尔滨医科大学附属第二医院小儿外科2011年起对尿道下裂、先天性肥厚性幽门狭窄、先天性巨结肠、急性肠套叠（经空气灌肠整复失败）4类患儿实行临床路径管理，并在实施临床路径管理的同时，加强对研究生临床思维的培养，现将经验总结如下。

1 临床路径管理在研究生临床思维培养中的实施要点

（1）主治医师根据入院诊断查体后确定是否将患儿纳入临床路径管理。研究生负责采集病史，书写病历。

（2）研究生在主治医师指导下向患儿家长讲解哈尔滨医科大学附属第二医院临床路径管理（单病种）内容，包括适用对象、标准住院日、主要诊疗工作、重点医嘱、主要护理工作、病情变异记录等。

（3）研究生每日配合主治医师完成主要诊疗工作和重点医嘱的修改，查阅检查结果，遇到异常情况向上级医师汇报并做详细记录，通过查阅专业书籍寻找标准答案，以便患儿家长咨询时做详细解答。

（4）每日坚持早晚查房，对病情变化进行记录。病情变化原因包括系统相关变化、服务人员相关变化和患者相关变化。系统相关变化包括沟通协调、物质设备及其他；服务人员相关变化包括工作态度、技术水平、医患沟通、医务人员间沟通及其他；患者相关变化包括个体差异、心理因素、病情、院内感染及其他。研究生针对具体原因进行详细说明，并与主管医师及科室临床路径管理实施小组讨论给出具体意见。

（5）利用标准化病人结合临床病例对研究生临床思维进行考核。将临床思维划分为以下6方面：问诊全面性、问诊逻辑性、突出重点能力、病史采集能力、沟通能力、诊断正确性，教师结合标准化病人评分结果进行打分[3]。

（6）定期对患儿及其家长进行医疗服务满意度测评，经常与研究生和护士沟通，完善临床路径管理的实施细则。

2 临床路径管理在研究生临床思维培养中的作用

2.1 增强问诊的全面性

对于刚步入临床实习阶段的研究生来说，问诊是基本功。问诊不详细会影响术前病情判断和手术时间的确定。对诊断明确，进入临床路径管理的患儿，问诊的全面性仍然很重要。例如，先天性巨结肠患儿的大便排出情况，每次排便的性状、量、气味等，对判断患儿术前是否存在小肠、结肠炎有重要的提示作用。临床路径管理时研究生可以反复向患儿家长了解病情，并向负责灌肠的护士了解情况，从而减少由于问诊不详细导致的漏诊。

2.2 提高病历书写的逻辑性

病历是记录患儿病情进展的法律文件。详细、缜密的记录可以为临床医师提供可靠的诊断依据；前后相悖的病程记录可能在面对医疗官司时产生不利影响。因此，病程记录的逻辑性很重要。例如，在诊断为尿道下裂拟行阴茎伸直术和尿道成形术的病历中，查体时对尿道下裂的描述应与手术方式相对应；术后首次打开阴茎敷料的病程描述应与尿道瘘出现的可能对应，并对拔出导尿管的时间充分估计；术后复查血常规的结果应与医嘱中是否停用抗生素对应。

2.3 提高科研素质

临床病例不是千篇一律的临床表现，进入临床路径管理的病例有很多变异情况，这为研究生进行科研提供了大量的材料。例如面对染色体异常的尿道下裂患儿、两性畸形患儿，如何进行分析处理；而术后出现尿道瘘的部位、数目与尿道下裂手术方式的选择、术者的手术熟练程度均密切相关。

2.4 提高医患沟通能力

研究生作为未来的临床医师，不但要具备较强的临床技能，而且要具备良好的表达能力和沟通能力。不同肠套叠患儿术前病情存在差异（如肠穿孔、肠坏死、酸中毒、休克等），需要给予相应治疗，导致住院时间和费用产生差异。研究生术前对患儿家长就病情进行充分讲解，使其对病程延长和花费较高表示理解，有利于对患儿术后进行有效治疗。

2.5 提高团队合作的默契度

临床路径管理的实施过程就是团队合作的过程。通过执行标准化的临床路径管理可以规范医师和护士的诊疗行为，便于研究生融入科室。研究生在执行临床路径管理过程中不断总结与反思，有利于自身与科室的和谐发展，提高其团队协作能力和适应能力。

2.6 提高病人满意度

非临床路径管理治疗疾病，缺乏统一的标准和程序，可能会因不同医务人员对疾病的认识、检查和用药习惯差异，致使医疗活动具有一定的随意性。临床路径管理明确了医疗职责，规范了出院标准和接受检查与治疗的时间，使治疗过程更加顺畅，利于环节控制，避免差错事故的发生，减少医疗费用和住院天数。临床路径管理最大程度地规范了医疗行为，保证了医疗质量，有利于医疗保险管理部门控制医疗费用，有利于单病种费用的管理；同时，临床路径管理充分体现了病人的知情同意权，有利于提高病人对医院的满意度[4]。

3 基于临床路径管理培养研究生临床思维的必要性

研究生培养加快了人才成长和梯队建设的速度，促进了医疗、教学、科研整体水平的提高，为小儿外科学发展奠定了基础[5]。因此，如何加强研究生临床思维培养，使其成为一名合格的临床医师显得尤为重要。

临床思维是临床能力的核心和基础，医学生在实习阶段的重点就是要学会建立疾病现象与本质之间的联系，形成对疾病及其治疗方案作出科学判断的思维方式。研究生在实习阶段可以通过临床路径管理来形成和提高临床思维。因此，要注重基础理论的学习，强调理论与实践相结合，提高问诊、查体效率及病例书写质量，规范教学查房，督促研究生参加学术活动和教学活动，鼓励研究生积极参与健康教育等，从而促进研究生在实习过程中临床思维的形成与提高[2]。

临床路径管理在小儿外科的实施促进了研究生自主学习，全面提高了研究生的临床思维。对于承担大部分临床工作的研究生来说，临床路径管理成为他们工作的指导，基于临床路径管理病例的病情变化成为他们学习的兴趣点，迫使他们主动查找文献资料，寻找原因，提出临床路径修正措施；实施临床路径管理的病例成为他们科研的突破点，规范科学的临床路径管理为他们进行多中心随机对照研究提供了完善的资料。

[1]卫生部医政司.临床路径管理丛书之小儿外科临床路径[M].北京：人民卫生出版社，2012.

[2]范慧，徐援.医学生实习过程中临床思维的培养与提高[J].中国病案，2012，13（3）：59-60.

[3]赵旸，吴燕，孙秀丽，等.标准化病人结合临床病例培养医学生妇产科学临床思维的探讨[J].中华医学教育杂志，2012，32（4）：554-556.

[4]田平，黄爱萍，李鹏，等.临床路径对单病种管理影响的Meta分析[J].中华医院管理杂志，2012，28（2）：122-125.

[5]郑秋兰，周文颖，王彬，等.研究生培养已成为学科发展的动力[J].中国现代医学杂志，2005（3）：468-470.