标本兼治三步序贯法防治哮病的研究※

张丽玲 顾晓燕 潘雪飞 于天培 纪永章 王冠宇 侯玉昆

（江苏省解放军第四五四医院康复科，南京 210002）

哮病，西医称之为哮喘，其发病率和病死率在我国逐年上升[1]，目前西药糖皮质激素对控制哮喘有一定的疗效，然患者长期使用激素等药物控制症状时，对人体生理功能造成更大的危害[2]。且部分患者对激素抵抗、无效。这些都是导致哮喘治疗费及病死率增加的重要原因[3]。中医药治疗哮病能发挥整体与局部调节作用，疗效确切，副作用少[4]。现将运用中医药三步序贯疗法治疗哮病的研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2002年5月至2012年5月中医科、呼吸科门诊及住院哮喘急性发作者。将患者随机分为治疗组 (序贯疗法)和对照组 (西药)，治疗组470例，男230例，女240例；对照组410例，男200例，女210例。两组病例的性别、年龄、体重指数 (BMI）、病程、病情严重程度等资料比较均无显著性差异 （均P＞0.05），有可比性。

1.2 诊断标准 中医诊断参照国家中医药管理局发布的 《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》和国家卫生部 《中药新药治疗哮症的临床研究指导原则》中哮喘的诊断依据。西医诊断符合中华医学会呼吸病学分会哮喘学组诊断标准，据患者病情及肺功能分级。

1.3 治疗方法

1.3 .1 治疗组(序贯疗法组)在急性发作期 （第1疗程），以化痰行气平喘为主。“内治”时根据患者辨证分型，寒哮者口服寒喘舒方[5]，热哮者口服热喘舒方[6]。“外治”采用新穴位结扎术[7]或穴位贴敷[8]，取喘1、喘2、丰隆、膻中等穴，无痰去丰隆。穴位贴敷时，寒哮者选用温金膏[9]，热哮者选用清金膏[10]。对痰瘀夹杂者[11]在辨证论治的中药方中加用化瘀药物，如丹参、川芎、地龙等。对寒热错杂者，则采用寒温并治、平调肺气之法，在辨证用药的基础上加用桂枝、干姜、麻黄、鱼腥草、黄芩、桑白皮、生石膏等中药。在慢性持续期 （第2疗程），以平喘止咳为主。 “内治”仍根据辨证施治法采用寒喘舒方、热喘舒方、痰瘀同治方或寒温并治方治疗。 “外治”采用新穴位结扎术，取喘3、喘4、喘息、肺俞等穴，喘甚加鱼际。有少数患者经过第1疗程治疗后哮喘已平稳则改用扶正固本预防复发，口服安喘舒方或四季康饼干[12]，免去第2疗程，直接进入第3疗程。在病情缓解期 （第3疗程），以平喘固本为主。 “内治”口服安喘舒方或四季康饼干， “外治”采用新穴位注射术，取喘5、喘6、定喘、肾俞等穴，咳甚加喘7。对病情反复者，可继续一疗程以强体抗复发。 “内治”采用扶正固本预防复发治疗，仍以口服安喘舒方或四季康饼干。 “外治”采用穴位注射，取足三里、膏肓、喘8、喘9、喘10等穴。哮喘患者系列防治方案一般在门诊治疗，少数患者入院治疗。两疗程之间约需间隔1月，疗程与疗程之间是逐步深化的治疗过程，形成阶梯式的系列防治方案。一个完整的治疗周期约3个月，如有部分患者于疗程结束后仍未有效控制，则针对病情加用中药汤剂，调整穴位，以达到平喘止咳控制发作之效。

1.3 .2 对照组 每日定量吸入丙酸氟替卡松气雾剂或沙美特罗/丙酸氟替卡松粉剂 （葛兰素史克公司）。

1.4 疗效判定标准 参照 《中药新药治疗哮证的临床研究指导原则》中近期疗效和远期疗效判断标准[13]。①近期疗效判断标准。临床控制：喘息症状及肺部哮鸣音消失或不足轻度者；显效：喘息症状及肺部哮鸣音明显好转 （+++→+）；有效：喘息症状及肺部哮鸣音好转 （+++→++或++→+）；无效：喘息症状及肺部哮鸣音无好转或加重。②远期疗效判断标准。临床治愈：不需任何平喘药物，保持无症状1年以上者；显效：偶用平喘药物而缓解喘息者；有效：喘息症状有所减轻，但时常仍需药物治疗者，或缓解期延长，发作次数减少，发作时间缩短者；无效：症状无改善。

1.5 观察指标

1.5 .1 近期疗效 两组患者治疗前后症状积分[14]。①喘息：无 （0分）；轻 （2分）：喘息发作轻，不影响休息及活动；中 （4分）：喘息发作较重，但不影响睡眠，动则喘息明显；重 （6分）：喘息明显，影响睡眠及活动。②哮鸣： 无 （0分）； 轻 （2分）： 偶闻， 或在咳嗽、深快呼吸后出现；中 （4分）：两肺散在哮鸣音；重 （6分）：两肺满布哮鸣音。③咳嗽：无 （0分）；轻 （2分）：白天间断咳嗽，累积咳嗽小于5分钟，不影响工作；中 （4分）：昼夜时有咳嗽，每日累积5～10分钟，但不影响睡眠；重 （6分）：昼夜咳嗽频繁或阵咳，每日累积大于10分钟，影响休息和睡眠。④咯痰： 无 （0分）； 轻 （2分）： 有痰， 色白质稀，量少于30m l；中 （4分）：有痰，色白质稀多泡沫，量30～50ml；重 （6分）：痰多，色白多泡沫，量约50～100ml。⑤口渴： 无 （0分）； 轻 （2分）： 口唇略燥，未饮水；中 （4分）：口渴，饮水少许；重 （6分）：口渴，饮水量多。⑥自汗：无 （0分）；轻 （2分）：偶有自汗，见于进食时；中 （4分）：自汗阵作，身感有汗；重 （6分）：常有自汗，湿衣，动则明显。

1.5 .2 肺功能 PEF昼夜变异率、PEF占预计值%及FEV1/FVC%。FEV1即一秒用力呼气容积，FVC用力肺活量，FEV1／FVC%是评价气流受限的一项敏感指标。PEF（最大呼气流量）昼夜变异率可反映气道通气功能的变化。

1.5 .3 随访 随访1年患者急性发作次数、感冒次数、需要急诊就医次数、住院次数。

1.6 统计学处理 使用SPSS12.0软件进行数据处理。计数资料采用卡方检验；计量资料以均数±标准差表示，符合正态分布者采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 哮喘发作期，治疗组总有效率为87.9%，西药对照组为69.8%；缓解期，治疗组总有效率为91.2%，对照组为60.0%。与对照组比较，发作期和缓解期治疗组总有效率显著升高，差异均有统计学意义 （均P＜0.05）。 见表1。

表1 两组疗效比较 [n（%)]

2.2 两组患者治疗前后症状积分比较 治疗组治疗后喘息、咳嗽、咯痰、哮鸣、口渴、自汗症状积分明显低于治疗前，差异有统计学意义 （均P＜0.01）；与对照组治疗后比较，也有统计学差异 （均P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后症状积分比较

表2 两组患者治疗前后症状积分比较

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05，▲P＜0.01；与对照组治疗后比较，#P＜0.05

组别 喘息 咳嗽治疗组 7.63±2.8 5.52±3.3 n 哮鸣 口渴 自汗6.91±3.0 1.18±0.9 1.38±1.2 3.54±0.6▲#2.17±1.5▲#1.89±0.7▲#3.05±1.2▲#0.56±0.5▲#0.37±0.4▲#治疗前 470治疗后 465治疗前 410治疗后 387咯痰4.61±2.4对照组7.39±3.1 5.24±3.7 5.03±2.5 7.12±3.1 1.25±1.0 1.49±1.6 4.76±2.7* 3.59±2.9* 4.22±1.8 3.45±3.6* 1.09±1.7 1.16±1.5

2.3 两组患者治疗前后肺功能比较 治疗组治疗后FEV1/FVC%、PEF昼夜变异率及PEF占预计值%均较治疗前有显著改善，差异有统计学意义 （均P＜0.05），与对照组治疗后比较，也有统计学差异 （均P＜0.05）。 见表 3。

表3 两组患者治疗前后肺功能参数的比较 （%，）

表3 两组患者治疗前后肺功能参数的比较 （%，）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05

组别 时间 n FEV1/FVC治疗组 治疗前 426 59.45±13.8 PEF占预计值76.62±6.58治疗后 404 72.15±12.3* 17.57±3.30* 90.49±6.17*#对照组 治疗前 407 58.16±14.5 29.08±2.85 75.80±7.10治疗后 368 66.30±15.1 20.65±3.26* 79.35±7.62 PEF昼夜变异率29.20±2.74

2.4 两组治疗后年均急性发作、感冒、急诊及住院次数比较 两组治疗后随访1年，治疗组年均急性发作次数、感冒次数、急诊次数及住院次数均明显低于治疗前 （均P＜0.05）。与对照组治疗后比较，也有统计学差异 （均P＜0.05）。 见表4。

表4 两组治疗前后年均急性发作、感冒、急诊及住院次数

3 讨论

目前一般中医药治疗哮喘虽然标本兼顾，但大多使用单一的 “内治”或 “外治”，采用内外并治相结合较少。本项目经多年的临床实践和基础研究，不断完善，积累了较丰富的经验，确定其发作期以 “肃肺定喘”为法，缓解期以 “补益肺脾肾”为法，运用“内治”和 “外治”相结合，形成了 “三步序贯疗法”综合防治方案。

在哮喘的发作期， “内治”法：研制并辨证应用中药方 “寒喘舒”或 “热喘舒”，对痰瘀者采用痰瘀同治方，对寒包热哮者采取寒温幷治。 “外治”法：辨证给予温金膏或清金膏穴位贴敷，并摸索出新穴位喘1～喘10，施以穴位结扎术，有效控制发作。在缓解期， “内治”法：研制应用 “安喘舒”方、 “四季康饼干”。 “外治”法：新穴位注射。临床应用研究发现，序贯疗法治疗组总有效率为87.9%，显著高于西药对照组 （吸入激素，69.8%）。且治疗组患者治疗后症状积分、肺功能、年均急性发作、感冒、急诊及住院次数亦明显改善。因此，标本兼治三步序贯疗法能够有效缓解患者哮喘急性发作，预防哮喘反复发作，改善肺功能，提高患者生活质量，而副反应少，患者依从性高。

从分子生物学、免疫学等角度看，其机理可能为一是改善炎症作用，二是化痰定喘作用，三是气道重塑作用，四是调节免疫功能。动物体内外实验显示：寒喘舒[15]能对抗由氯化乙酰胆碱-组胺引起的豚鼠哮喘，减少豚鼠肺溢流量，具有平喘作用。寒喘舒组豚鼠支气管平滑肌对组胺反应性减弱，降低平滑肌收缩力，寒喘舒具有明显扩张支气管平滑肌作用。寒喘舒可增加小鼠腹腔吞噬细胞的吞噬功能，使小鼠空斑形成细胞 （PFC）增多，增强小鼠外周血液T淋巴细胞功能，且毒理实验提示安全。安喘舒[16]可使豚鼠引喘潜伏期明显延长，表明安喘舒有预防哮喘的作用；使小鼠游泳时间及缺氧耐受时间显著延长，表明安喘舒有提高小鼠耐力的作用；小鼠血清溶菌酶、小鼠白细胞吞噬率及吞噬速度、小鼠血清血凝抗体滴度显著增加。安喘舒和寒喘舒中均有黄芪，且主要单体黄芪甲苷可能通过抑制嗜酸性粒细胞活化和迁移、抑制肺组织TGF-β1和TSLP的表达而抑制哮喘模型小鼠的气道炎症和气道重塑[17]。寒喘舒和安喘舒均使哮喘豚鼠肺组织IL-6的mRNA表达降低[18]。

本研究使用的中药方处方独特，四季康饼干药食两用，外用药膏成本较低，总体疗效比较满意，价格适中，患者的依从性也比较好。下一步不仅要加强对哮喘辨证分型的临床研究，而且要深入探索中药的现代药理作用，更好地阐明中医药治疗哮喘的作用机理，使中医药治疗与现代免疫药理学、分子生物学的最新进展有更深层次的结合。

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