普外科腹腔镜手术护理研究进展

陈兴秀

(广西钦州市第二人民医院普外一科，钦州市 535000)

普外科腹腔镜手术护理研究进展

陈兴秀

(广西钦州市第二人民医院普外一科，钦州市 535000)

腹腔镜技术由于其微创、出血少、恢复快、耗时短等优点，已在普通外科手术中得到了广泛应用，成为部分外科疾病手术的首选方法。为更好地扩大腹腔镜技术的使用范围，做好腹腔镜手术的护理工作，提高护理水平与医疗服务质量。本文就普外科腹腔镜手术护理的相关措施做一综述。

普外科；腹腔镜；微创手术；并发症；护理

随着微创手术的不断发展，腹腔镜技术由于具有创伤小、出血少、疼痛轻、腹腔脏器干扰小、手术简便、耗时短、恢复快和切口美观的优点，加上术中使用的超声刀能一次性完成分离、止血、切割等一器多用的功能，减少术中反复更换器械，已在普外科许多常见疾病的手术治疗中广泛应用，甚至取代了部分传统手术，成为某些外科疾病手术治疗的首选方案。由于腹腔镜技术应用范围的不断扩大，护理措施也相应随之扩展，做好腹腔镜手术全程护理工作，提高患者对手术的耐受性和舒适感，预防术后并发症，促进患者尽快康复，是普外科腹腔镜手术护理的重点内容。现就普外科腹腔镜手术护理研究进展综述如下。

1 术前护理

1.1 心理护理 由于患者存在对腹腔镜手术不了解的情况，术前均会出现不同程度的焦虑和紧张，术前向患者仔细介绍腹腔镜手术的基础知识、手术特点、手术优点、具体步骤、麻醉方式、治疗效果、术后转归及注意事项等，均可有效消除患者对手术的焦虑、紧张和恐惧，增进护患信任，提高患者治疗依从性和配合度。陆卫红等[1]对腹腔镜手术病人围手术期进行心理干预护理，可消除病人对手术的紧张和恐惧情绪，减轻病人的心理负担，降低病人因应激而产生的不良反应，提高病人对手术及麻醉的耐受力，并为减少术后并发症、缩短切口愈合时间、促进机体早日康复打下良好的基础，为病人提供了连续、全面、人性化的护理。鱼莉军[2]报道舒适护理能使普外科腹腔镜手术患者舒适地度过围手术期，提高了患者的满意度，降低了并发症，加快术后康复速度，具有明显的推广价值。同时术前必须告知患者及其家属术中如果发现病情复杂或造成其他脏器损伤、大出血等情况时有中转开腹的可能，提高患者及其家属对中转开腹及术后并发症的心理承受能力，并做好知情告知书面签字，减少不必要的医患纠纷。

1.2 手术室护理 手术室巡回护士必须于术前1 d提前亲自探访患者[3]，了解和掌握术前患者的基本情况、心理状态和手术相关情况，保证护理质量。术前访视是手术室实施整体护理的一个重要组成部分，是手术室护士将医学知识、心理学知识和社会学知识综合运用于手术病人护理的实践过程，主要是调节病人的生理、心理、社会状态，以利于手术顺利进行和促进病人术后康复[4]。冯晓敏等[5]借助制作的连心卡和图文结合的宣传画册形式进行术前访视，达到了很好的效果，真正体现了以人为本的护理理念。由于患者对手术室环境和气氛极为敏感，安排手术时不宜将几张手术台并排摆放，一个手术室尽可能只摆一张手术台[6]，避免患者产生不良消极暗示心理，也可提高患者舒适度。

1.3 皮肤护理 手术切口的皮肤护理是腹腔镜手术预防感染的重要护理项目，手术入路要经脐部，该处皮肤较薄弱娇嫩并凹陷于体表，污垢较多，日常不易清洗，特别利于细菌的孳生[7]，术后容易发生切口感染，应在术前进行彻底消毒，通常先用肥皂水清洁，再用生理盐水清洗干净，最后用0.5%碘伏消毒。高俊华[8]依次选用润肤油、肥皂水、过氧化氢、碘伏清洁流程进行术前皮肤准备，在保证不损伤脐孔皮肤基础上又可以降低脐孔皮肤的带菌率，能安全、有效地预防手术切口部位感染。周晓峰等[9]采用消毒剂“洁肤柔水”作为脐部的清洁剂，可杀灭细菌繁殖体和绝大部分芽孢、病毒，起到有效消毒作用。王丹[10]采用的免洗手消毒液能破坏细菌细胞膜及抑制脱氢酶的活性，凝聚胞浆成分而达到灭菌效果，从而有效清洁脐部的皮肤，减少了对脐部的反复擦拭，保持了局部皮肤的完整性，减少了皮肤的局部反应，节省了护士的时间，缩短了术前准备的时间。对于手术难度大、腹腔粘连严重、术中有转开腹手术可能的患者应按开腹手术严格进行术前准备。

1.4 肠道准备 普外科腹腔镜手术术前肠道准备包括术前禁食、禁饮和清洁肠道。清洁肠道的目的是为了软化和清除粪便、刺激肠管蠕动，消除肠管内积气，减少因肠管内积气充盈和粪便存在而影响手术操作，有利于充分暴露手术视野，减轻术后腹胀，也可防止患者因麻醉引起肛门括约肌松弛不能控制排便而增加污染机会。目前多采用准备时间短、清洁效果好、患者容易接受的肠道准备方法。邢巧英等[11]术前采用口服硫酸镁30 g+5%葡萄糖2 000 mL，一般2 h左右可排出水样便，可降低患者的痛苦程度，术后较少发生切口感染、吻合口瘘。刘进鸽等[12]将聚乙二醇电解质散剂应用于普通人群非肠道手术前肠道准备。王晓燕等[13]研究显示，采用磷酸钠口服液进行肠道准备，饮水量小，病人容易接受，具有非常好的安全性和有效性，可在临床中推广使用。宁志婵[14]报道口服硫酸镁及石蜡油行肠道准备，具有清洁效果好、不良反应少、适用范围广、价格便宜等优点。汪佑霖等[15]应用快速康复外科理念，在患者手术之前进行心理辅导的同时进行营养支持，由于过早的禁食、禁饮会导致患者身体脱水和营养不良，抵抗力下降，不利于疾病康复，因此术前让患者进高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质饮食，术前6 h才开始禁食、禁水，为患者手术提供较好的营养支持，能减少患者对手术的应激反应。

1.5 麻醉选择 选择正确的麻醉方式是保证腹腔镜手术顺利开展的重要工作环节，有报道认为腹腔镜手术采用气管内插管全麻是安全的[16]。随着普外科腹腔镜手术范围拓宽，手术时间不断延长，为了病人的安全舒适，所有患者采用气管内插管全身麻醉，对降低人工气腹引起的应激反应和稳定术中机体血流动力学有显著作用，同时能减少麻醉并发症的发生。

1.6 手术体位的选择 由于腹腔镜手术通常对病人实施全身麻醉，病人的知觉消失，肌肉松弛，外周血管扩张，自主调节能力下降，因而改变体位所产生的生理功能变化比较明显，如不加以注意和及时处理，可出现缺氧、CO2蓄积、低血压、心动过速以及神经损伤或麻醉并发症[17]。腹腔镜腹部手术主要有两种体位类型，即头低脚高位和头高脚低位。患者取头高脚低位时仰卧，头高脚低倾斜10°～20°，此体位适用于上腹部手术，如胆囊切除、胰腺探查等操作。患者取头低脚高位时多结合截石位完成下腹部手术，双下肢屈曲抬高放在腿托上，患者臀部需突出手术床边缘数厘米，盆腔以外的其他一般简易手术，双下肢可不抬高，平行分开固定即可。

2 术中护理

2.1 人工气腹的建立 二氧化碳(CO2)作为建立并维持腹腔手术操作空间的理想气体，对机体各系统存在不同的影响。人造气腹中如果给予过高压力的二氧化碳不仅可引起高碳酸血症，还可能导致体内血流动力学的改变而引起机体重要器官的损伤和生理功能紊乱。普外科腹腔镜气腹压力控制在10～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，常用气腹压力为12 mmHg，二氧化碳压力控制在8～12 mmHg时对循环系统的影响较小，如果气压增至16 mmHg以上则可对机体循环系统产生显著影响[18]，而气腹充气速度越快，气腹压力越大，手术时间越长，术后肩酸背痛发生率则越高，视觉模拟评分(VAS)也明显升高[19]。因此在临床手术中，要严格把握腹腔镜手术适应证，尽量选择低气腹压力，缩短手术时间，将CO2对机体的影响减至最小。

2.2 术中眼部护理 全身麻醉插管是深度麻醉，因术前30 min应用抑制腺体分泌的辅助麻醉药会引起球结膜干燥，麻醉药物的肌肉松弛作用可致眼睑松弛，消除了眼睑的正常性闭合，加上手术室的强光等诸多因素致使泪液分泌减少，蒸发增加，可使眼睛失去天然保护作用，导致角膜干燥，容易引起眼部充血和水肿，术后患者眼部常有异物感、畏光、酸痛等症状，严重者甚至导致角膜溃疡。术中使用眼膏或胶布粘贴保护是减少角膜损伤的较好方法。邱逸红等[20]报道轻轻闭合病人眼睛，用无菌脑棉片(规格2 cm×4 cm)浸湿生理盐水(干湿适中)后敷在病人眼睑上，再用无菌薄膜(3M留置针贴膜)覆盖脑棉片的方法可有效减少全麻手术病人术后眼睛不适症状的出现。

2.3 术中护理配合 腹腔镜手术巡回护士要熟悉掌握各种仪器使用方法和性能，术前仔细检查腹腔镜成像系统、电刀、吸引器功能是否正常，术中器材是否准备齐全；手术过程密切观察患者各项生命体征，监测和调节气腹机，防止人工气腹引起的各种并发症，与器械护士紧密配合清点器械物品，避免物品滞留腹腔内。患者进入手术室后要严格执行核查制度，巡回护士、器械护士、麻醉师、手术医生联合核对患者姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号、手术名称、手术部位、术前用药、备皮情况、血型、交叉配血试验单及用品等，核对无误后迅速建立静脉通道，器械护士配合医生做好术前各项准备工作，术中严格执行无菌操作，根据需要及时准确提供手术器械和物品，确保手术顺利进行。为保证手术视野明亮清晰，防止镜面进入腹腔后模糊不清而影响手术，可预先将镜面置于60℃左右热水中加温，术中如需清洁镜面可用碘伏棉球拭擦，不能用酒精棉球拭擦。

3 术后护理

3.1 常规护理 术后患者返回病房，应去枕头平卧6 h，头偏向一侧，同时给予低流量吸氧，进行心电监护24 h，密切观察各项生命体征，每4 h测体温1次，6 h后可改半坐卧位，以利呼吸和腹腔引流，保持病室安静，减少各种刺激，适时指导患者适当床上翻身，保持患者的皮肤清洁、干燥，防止褥疮、肠粘连等并发症发生。

3.2 切口护理 观察腹部切口敷料是否清洁干燥，有无渗血、渗液情况，腹腔镜因其手术切口小，术后切口一般不缝合，可用透气创口贴粘贴。有报道[21]认为腹腔镜手术切口如无渗血、渗液，隔日更换敷料即可，因醛类消毒剂对手术切口有刺激作用，可导致切口愈合延迟，故术前用无菌生理盐水将浸泡过消毒剂的手术器械彻底冲洗干净，减少感染机会。如手术切口出现渗血、渗液、周围皮肤红肿、或局部压痛应及时报告，对因肥胖、腹壁脂肪液化或切口感染引起的切口愈合延迟，可将切口渗液挤净并充分暴露，表面覆盖碘仿纱布后用微波或红外线照射，可促进切口愈合，切口渗血应适当用沙袋压迫止血。

3.3 尿管护理 术后保持尿管通畅，观察尿液情况，并做好记录。留置导尿管是医院尿路感染的直接原因，占医院获得性尿路感染的80%[22]。 陈锐等[23]研究表明，随着导尿管在尿道留置时间的延长，尿路感染的发生率逐渐升高，尿管留置<3 d发生尿路感染的概率为3.01%，>5 d尿路感染的概率为34.92%，并认为对临床行全麻需要在围手术期间留置导尿管的患者，尽可能在术前30 min留置尿管，两天内拔除导尿管，以降低感染概率。医务人员可以通过训练患者自主排尿，争取早日拔管，尽可能在8 d内拔除尿管，尽量避免尿路感染的发生。

4 术后并发症的预防及护理

4.1 肩背酸痛 普外科腹腔镜手术后肩背酸痛是由于人工气腹灌入的二氧化碳被腹膜吸收后在体内形成酸性环境，刺激双侧膈神经引起胸部、肩部和上腹部牵涉性的疼痛，多发生于术后第1天或第2天，疼痛多数可忍受，一般持续数小时至数天，3～5 d后可自行缓解，不需要特殊处理，对于术后出现肩背酸痛的患者，护理人员应耐心仔细向患者和家属解释原因，让患者改变体位，使腹腔内残留的二氧化碳聚集于盆腔，可减轻对膈神经的刺激，缓解疼痛。术后给予低流量(1～2 l/min)吸氧2～6 h能增加机体血氧含量，促进二氧化碳排除，降低术后肩背酸痛发生。叶茜等[24]研究发现术后吸氧流量4 l/min比流量2 l/min更能明显降低肩部疼痛发生率，认为适当提高吸氧流量可改善腹腔镜术后肩部疼痛程度。有研究显示[25]，延长腹腔镜术后吸氧时间(8～12 h)比常规吸氧(2 h)能降低肩部疼痛发生率，并改善疼痛程度。陆金美等[26]研究发现采用腹式呼吸配合穴位按摩能减轻腹腔镜术后病人肩背酸痛的程度和持续时间，病人无创伤、无痛苦，还可减轻病人的焦虑、紧张心理。

4.2 皮下气肿及气体栓塞 由于人造气腹时气体压力过高，灌注过快及手术时间过长，或由于穿刺器切口过大及多次进出腹壁等，均可导致皮下气肿及气体栓塞发生的可能。对于术后患者应严密观察是否有咳嗽、胸痛等症状，注意观察面色、呼吸频率、腹部皮温、皮肤柔韧性及有无皮下气肿或捻发音等，争取早期发现、早期治疗，术中穿刺时确认气腹针已进入腹腔后再进行人工气腹是防止发生气体栓塞的关键。丁晓兰等[27]提出，腹腔镜术中必须严格控制气腹气体压力和流量，尽量缩短高压气腹的持续时间，同时提醒手术医生每隔30 min检查手术切口周边一次，观察是否有皮下气肿发生。少量皮下气肿一般在术后2～3 d内自行完全吸收，如发现大量皮下气肿应立即停止手术，给予5%碳酸氢钠100 mL静滴，用12号粗针头于气肿处多点穿刺，向切口方向挤压排气。

4.3 腹胀 由于术中手术操作刺激肠管，人造气腹时肠壁吸收过多二氧化碳，反射性引起机体代谢性碱增加，出现低血钾，导致肠蠕动减弱，从而引起和加重术后腹胀发生。减轻腹胀的传统方法是术后肛管排气或肌肉注射新斯的明，开塞露塞肛刺激肛门排气排便。冉战玲等[28]研究显示，加温CO2气腹由于与腹腔温度接近，不会有明显热量损失，对患者体温影响较小，肛门排气时间及拔除胃管时间早，且术后腹胀发生率低。对于普外科腹腔镜手术患者开展早期合理的饮食、活动、康复指导等护理干预，能促进患者机体功能和胃肠道功能的恢复，减少术后腹胀和并发症的发生。

4.4 下肢深静脉血栓 由于气腹及体位等因素影响，血栓栓塞性并发症的危险性增加，原因可能为腹腔镜手术使下肢深静脉直径增粗，血流变慢，血液黏度增高，凝固性增加[29]。术中要正确摆放截石位，用棉垫妥善保护双下肢，避免过度外展[39]，鼓励患者早期活动，早期运动不仅可以预防下肢深静脉血栓的形成，还可促进肠蠕动，防止肠粘连、肠梗阻等发生。

腹腔镜手术被称为微创外科发展史上的里程碑，随着腹腔镜在普外科疾病治疗中的应用范围不断扩大，腹腔镜相对普通开腹手术具有更多优势。为确保手术质量，护理工作各环节必须紧密配合。目前医学模式已由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式发展，护理人员必须不断改变和更新护理理念，适应新技术的发展，积极开展各项有针对性的护理措施，不断提高护理质量，为病人提供优质护理服务，减少术后并发症的发生，确保手术安全。

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Progressonthenursingtechniqueinlaparoscopicoperationofgeneralsurgery

CHENXingxiu

(Number1District,Departmentofgeneralsurgery,thesecondPeople′sHospitalofQinzhouCity,Qinzhou535000,Guangxi.P.R.China)

This paper discusses the wide application of laparoscopic technique in the Department of general surgery, proposes the method and requirement of whole-course nursing during operation, and summarizes the specific measures for nursing staff on the management and nursing for patients receving minimally invasive operation, which can prevent postoperative complications, promote the patients'recovery as soon as possible.

the Department of general surgery; laparoscopic technique; minimally invasive operation; complication; nursing

陈兴秀(1964～)，女，大专，主管医师，研究方向：临床护理。

R 473.6

A

1673-6575(2014)06-0766-04

10.11864/j.issn.1673.2014.06.30

2014-09-08

2014-11-04)