在血液内科临床教学中运用PBL教学法的实践分析

付海英，胡建达，王少元，郑正津，刘庭波

（福建医科大学协和临床医学院，福建 福州 350001）

当前医学学科发展已经从生物-医学模式向生物-心理-社会-医学模式转变，更多地面向社会、面向患者是这一转变的核心，医学教育模式随之发生转变是必然的趋势。作为培养学生扎实的医学理论知识与科学的临床思维能力的一门学科，内科学的临床教学需要专业教师掌握良好的教学技巧，以使学生能够更好地将理论和实际相结合，将知识融会贯通。以往临床教师在带教过程中，往往习惯性地以教师为主体，而学生的学习和实践活动大多处于一种被动接受、被动运转的状态。随着教学思想、教育观念不断更新，临床医学教学模式也发生了转变。在临床教学实践中，国内医学院校的临床教师开始尝试和倡导以问题为基础的学习（Problem Based Learning，PBL），即问题化教学[1－2]。PBL教学法是在临床教学过程中贯穿一系列经过临床教师精心设计的启发思维的教学问题，令学生在学习过程中能够发散思维，逐步提高对临床知识及临床技能的认知能力、解决问题能力及临床思维能力，从而对课程内容深入理解的一种教学模式。近年来，我们在血液内科的临床见习与实习的教学过程中运用了PBL教学法，收到了良好的效果，现介绍如下。

1 PBL 教学法的概念和特征

PBL教学法最早由加拿大McMaster大学医学院提出并实施应用。其完整的概念由美国南伊利诺伊大学医学院的Howard Barrows提出[3]。PBL教学法的核心思想是将问题作为学习的起点，教学过程中以学生为中心，教师采用提问的方式，以小组为单位围绕临床问题进行讨论，目的是启发学生去思考、探索，最终解决问题。它打破了学科间的界限，具有以问题为基础、以学生为中心、以教师为引导，学生自主学习的特点[4]。

2 血液病学临床教学特点

血液病学是一门专科性很强的临床学科，其知识更新率高，学科研究进展快。血液病患者临床表现多为“急、危、重”，病情进展快，突发情况较多。多种恶性血液病治疗过程中，放、化疗及造血干细胞移植等手段的应用，可影响到机体的整体和局部功能。随着近年分子生物学、分子遗传学等学科的飞速发展，血液病学越来越多地被认识到与这些学科有着密切的联系。因此，在血液病的诊治过程中，医生不仅需要具备较全面的专业技能，还必须有系统的医学知识和较强的临床能力。而对于刚刚进入血液内科见习和实习的学生，虽然他们在前期的理论学习阶段掌握了一些血液病的专业知识，但缺乏将这些书本上的知识运用到临床实践中的能力，面对患者感到茫然和无从下手。因此，选择合适的教学方式，让医学生尽快适应临床工作的环境和节奏，建立正确的临床思维模式就显得尤为重要[5]。

3 PBL 教学法与血液内科临床教学的结合点

我们根据长期的临床见习和实习带教经验以及对PBL教学法概念、特征的深入了解和学习后，发现PBL教学法与血液内科临床教学有以下基本结合点：（1）从教学过程而言，我科为国家和福建省的临床重点专科建设项目，拥有病床200余张，患者数量多，病种齐全，临床实习过程中学生有较多的自主动手机会，如基本操作技能中的骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺等，绝大多数学生对此充满了好奇心，因此较易激发其学习兴趣和探求知识的主动性，这为PBL教学模式的开展营造了良好的教学氛围。（2）临床见习和实习是学生开始接触临床的阶段，由于血液病患者病情“急、危、重”的特点，血液内科的临床工作较为繁重，而学生轮转时间又相对较短，因此学生在日常临床工作中很难对一些病例或治疗方式进行深入讨论、研究，往往使学生所学的知识只停留于表面。PBL教学模式则有助于学生对疾病系统和深入地讨论和研究，在问题讨论和研究的过程中提高对疾病的认识。（3）《内科学》教材是按发病机制、临床表现、实验室检查结果、诊断、鉴别诊断和治疗原则的顺序对疾病进行阐释，体现了按疾病种类的纵向思维；《诊断学》教材是按某种症状来分析可能引起这种症状的疾病类型，如黄疸患者皮肤呈黄色可能由哪些疾病引起，从而进行分析，体现了按临床表现的横向思维过程。而临床实际诊疗思维过程需将两者相结合，做到纵横交错，融会贯通。从患者的临床表现出发，得出可能的诊断，再做进一步检查，最后确诊，并制订相应的治疗方案，这是一种综合性思维过程[3]。血液病的临床表现常具有多样性，某种临床表现往往可能为多个不同病因导致。例如血液内科常遇到的发热待查患者，其发热的原因就有可能是感染性发热、肿瘤性发热、结缔组织病所致的发热等。医生必须对复杂的临床表现进行思路清晰、符合逻辑的思考，根据具体情况选择恰当的检查，这样才能正确诊断及治疗。因此，正确的临床思维对医学生来说非常重要，PBL教学模式则有助于促使学生多思考、多提问，将纵向、横向思维相结合，理论和临床相结合，从而逐渐形成正确的临床思维模式。

4 PBL 教学法在血液内科临床教学中的应用

我科近年在本科生的见习和实习教学活动中，积极采用PBL教学法。在带教教师的指导下，围绕临床实践，把他们引入迫切需要解决的各种临床基本问题的情境中，让学生积极思考，通过教科书、其他专业书籍和网络资源等，充分收集临床相关信息，提出问题的解决办法并展开讨论，最后由教师进行重点讲评，使学生在整个临床学习过程中处于从发现问题、提出问题到分析和解决问题的积极思维状态。

我们在临床PBL教学过程中，选择一些综合性的、与学生今后实际工作相联系的、与学生能力相符的问题进行讨论和分析。以“贫血原因待查”临床实际病例的PBL教学过程为例，首先教师让学生分析病例，然后教师提出问题：如何根据患者提供的病史及血常规检查结果的各项指标来初步确定患者贫血的病因？如何根据贫血的特点进行诊断与鉴别诊断？如何根据病因进行治疗？接着组织学生分组学习大细胞性贫血、正常细胞性贫血、小细胞低色素性贫血的特点和常见疾病，贫血的发病机制和病因分类等。小组内学生通过查阅书籍和文献，独立思考，寻找问题答案，并在此基础上进行讨论。这样学生在各自学习、查阅书籍文献的基础上巩固了理论知识，又在阐述、分析自己观点的过程中锻炼了临床逻辑思维能力和表达能力，对贫血的临床特点、实验室检查、诊断、鉴别诊断及治疗要点进行了一次系统、全面的讨论，又在学习、讨论的过程中提出了新的问题，为下一轮的讨论和分析提供了素材。此时，学生的积极性较高，带领学生进入临床，引导学生以医生的身份独立采集病史及查体，阅读分析相关的辅助检查，结合实际病例再次思考PBL教学中提出的问题，在此基础上进行新一轮的讨论。根据该患者的具体情况，总结病例的病史及辅助检查特点，提出初步的诊断和鉴别诊断以及进一步检查和治疗的方案。最后由教师根据教学大纲要求和实际讨论情况总结，纠正、解答讨论中存在的问题，并介绍一些贫血诊疗手段的新进展。教师在整个PBL教学过程中应注意启发学生思考，引导学生如何应用理论知识去分析具体问题，指导学生如何利用各种资源去寻求问题的答案。教师可针对学生普遍存在的问题，举办一些小型学术讲座，抓住学生学习需要和感兴趣的问题讲深讲透，引导学生积极思考，培养学生的学习兴趣。

5 PBL 教学法在血液内科临床教学中的体会

我们在血液内科临床教学中采用PBL教学法，发现其相对以往的教学模式有以下几个优点：（1）PBL教学法能提高学生的自学能力。在PBL教学中，学生要通过自己查阅教材或文献寻找答案，其目的是让学生学会通过各种途径获取知识，这一过程必然涉及学生的自学能力。学生的自学能力不仅是顺利解决所面临问题的重要条件，也是PBL教学的一个重要内容和目的。（2）PBL教学法在提高学生的临床思维能力方面有一定优势。PBL教育模式使学生变被动学习为主动学习，转变学习方法，将主动思维贯穿于课程教学之中，注重理论和实际的结合，提高学生发现问题、分析问题和解决问题的能力，加强学生创造性思维能力的培养[6]。（3）PBL教学法有助于提高学生的交流能力。在PBL教学过程中，注重培养学生的沟通技巧和团队协作精神。PBL教学模式强调每位学生都参与到小组活动中，需要学生相互合作，可调动学生的学习积极性，应鼓励每位学生参与其中。（4）PBL教学法有利于教学相长。带教教师在进行PBL教学过程中，要非常熟悉血液专科疾病的相关知识，这样才能选出典型的病例，设计出合理的问题，回答学生提出的各种问题[7]。教师也可以从学生的讨论中得到启发，真正做到教学相长。

6 结语

临床教学是学生由课堂走向临床的桥梁。我们将PBL教学法应用于血液内科的临床教学后体会到，PBL教学模式是从“授之以鱼”到“授之以渔”的转变，在提高教师自身业务水平、学生学习能力及学习兴趣等方面都具有较大的优势。近年来，国内外教育学家对PBL教学法的实践研究表明，这是一种明显优于传统教学方法的教学模式[8-9]。因此，在血液内科临床教学中，可以考虑继续推行PBL教学模式，但多学科、大范围的推广效果还需进一步观察。

[1]王小菊. 在妇产科临床见习教学中应用PBL 教学法的探讨[J].临床和实验医学杂志，2013，12（14）：1160-1161，1163.

[2]徐健，程宇琪，吕昭萍，等. PBL 教学法在风湿免疫科临床教学中的尝试及探讨[J].云南师范大学学报：自然科学版，2013，33（3）：74-78.

[3]Neill P，Duplock A ，Willis S. Using clinical experience in discussion with in problem-based learning groups [J].Adv Health Sci Educ Theory Pract，2006，11（4）：349-363.

[4]吴升华. 论PBL 医学教育模式[J].医学与哲学，2000，21（12）：48-49.

[5]聂大年，李益清，谢双锋.浅谈提高血液内科临床实习教学效果的几点体会[J].卫生职业教育，2007，25（1）：110-111.

[6]张善勇，郑家伟，杨驰，等.PBL在口腔颌面外科教学中的应用[J].医学教育探索，2010，9（9）：87-90.

[7]傅广华，李宏光，刘莉萍，等.PBL教学法在高职临床医学专业不同课程教学中的应用[J].中国高等医学教育，2013（1）：118-120.

[8]刘星霞，赵春华.PBL教学法在研究生干细胞课程教学中的应用[J].基础医学与临床，2013，33（4）：512-514.

[9]Louw G，Vivian L，Friedling J.Expanded learning opportunities:Some important considerations for dissection in the“supported”problem－based learningmedical curriculum at the University of Cape Town[J].Clin Anat，2004，17（7）：587-588.■