160例膝关节镜手术前后的护理

2014-03-19杨云红

微创医学 2014年4期

关键词：关节镜患肢韧带

杨云红

(广西玉林市骨科医院，玉林市 537000)

160例膝关节镜手术前后的护理

杨云红

(广西玉林市骨科医院，玉林市 537000)

目的探讨膝关节镜围手术期护理经验。方法通过对160例膝关节镜手术病人术前护理和术后病情观察及康复训练，研究预防其并发症的发生，促进膝关节功能恢复。结果160例患者手术时间50～125 min，平均91 min，切口均一期愈合。出院随访4～12个月，平均8个月，患者膝关节功能采取Lysholm评分，术前平均为62分，终末随访93分，患者均无感染、无粘连、无血管及神经损伤等并发症，膝关节活动范围达到0°～120°。患者下蹲和屈曲活动良好，平路行走、上下楼梯关节活动无受限，功能恢复满意。结论科学有效的围手术期护理是保证膝关节镜手术成功的重要措施。

膝关节；关节镜手术；护理

关节镜手术能准确地发现病变的部位、性质和程度。关节镜外科手术随着医学的发展，在技术上取得了新的发展[1]。它使微创、观察关节结构、诊断、治疗于一体。由于其创伤小，恢复快，逐渐被患者接受。虽然关节镜治疗创伤小，术后恢复快，但如果不加强手术前后的护理，势必会影响手术的效果、延误康复的时间。我院自2010至2012年对160例膝关节疾病患者进行膝关节镜微创手术，经过细心的观察护理并注重术后早期康复训练，均取得了满意的疗效。现报告如下。

1 一般资料

本组160例膝关节疾病患者，其中男78例，女82例，年龄11～77岁，平均46岁。半月板损伤51例，骨性关节炎59例，感染性炎症11例，关节结核9例，关节游离体5例，交叉韧带损伤10例，半月板损伤伴交叉韧带损伤15例。急性病例48例，慢性病例112例，病史最长10余年，最短为伤后马上进行急诊手术。

1.2 手术方法腰麻或连续硬膜外麻醉，在大腿上段上止血带。膝关节穿刺注入盐水，膨胀关节囊，采用髌下前内、前外侧入路，置入关节镜，打开灌注系统冲洗关节腔，使术野清晰。根据手术需要另加切口，并根据手术的需要做粘连松解、病灶清除，活体组织取出，韧带修补术。

2 结果

本组160例，手术时间50～125 min，平均91 min，切口均一期愈合。出院随访4～12个月，平均8个月，患者膝关节功能采取Lysholm评分，术前平均为62分，终末随访93分，患者均无感染、无粘连、无血管及神经损伤等并发症，膝关节活动范围达到0°～120°，肌力>60%。患者下蹲和屈曲活动良好，平路行走、上下楼梯关节活动无受限，功能恢复满意。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理患者在手术前容易产生不同程度的紧张或思想顾虑，手术前一天巡回护士访视患者，从关怀与鼓励着手，酌情恰当对患者的疑虑进行交谈和阐释，以获取患者信任，得到患者充分配合[2]。根据病人的年龄、职业和接受能力等差异，护士以和蔼的态度，通俗易懂的语言，向患者讲解手术过程，并举手术成功的例子，让其对手术充满信心，心情愉悦地迎接手术。

3.1.2 术前功能锻炼无论是术前准备还是术后康复阶段，进行股四头肌功能锻炼，提高股四头肌力量，增强膝关节稳定性对膝关节疾病患者都是至关重要的[3]。术前教会患者进行股四头肌舒缩活动，为手术后能及早进行功能锻炼做好准备。

3.1.3 皮肤准备严格按照骨科常规准备进行，嘱咐病人有规律进食，少吃辛辣生冷食物。保持心情愉快，避免抓伤和蚊虫咬伤手术野皮肤，如发现异常应立即通知医生处理。关节镜手术中必须不断用生理盐水灌入关节，冲洗关节内出血及清理滑膜组织碎片等从而确保视野清晰，因此手术中难免有液体溢出，而且范围较大。为防止污染，手术前皮肤准备必须充分、彻底。同时按医嘱完善各项辅助检查，评价PT和APTT以便了解病人的凝血功能。

3.1.4 抗感染治疗对潜在高危因素的病人(如糖尿病、呼吸系统疾病等)于手术前按医嘱使用抗生素，以减少手术后感染的机会。

3.2 术后护理

3.2.1 病人回病房时要与麻醉医生做好交接工作，安置恰当的体位，去枕平卧6 h。同时向手术医生了解病人术中情况，以便做好术后护理。

3.2.2 严密观察病情变化注意观察患者伤口有无渗血渗液。膝关节镜术后膝关节均使用弹力绷带回压包扎伤口，以预防关节内出血和伤口渗血[4]。观察病人有无发烧，术后如患者出现发烧，主诉伤口有针刺样疼痛，应警惕有感染的可能，应及时报告医生，立即采取措施。密切观察患肢(趾)的活动、疼痛和出血情况。尤其应注意病人的神志变化和呼吸状况。关节镜术后可发生空气栓塞和脂肪栓塞，其原因是打内固定物时，骨髓内脂肪滴释出，由于手术操作造成压力增加，脂肪滴进入破裂的静脉，加之脂肪进入血液或创伤后的应激反应，血液流变学发生改变，血小板、红细胞、白细胞和血脂质颗粒均可积聚在脂肪滴的表面，组织凝血酶释放，从而促发血管内凝血，纤维蛋白沉积，使脂肪滴增大而不能通过毛细血管，在肺内血管床形成脂肪栓塞，造成机械梗死。关节肿胀也是手术后1～2 d重点观察的内容，术后往往会出现关节内出血[5]，与术中应用止血带有关，因为止血带是利用气囊强行阻断患肢血流，去除止血带后，常导致血管反应性扩张和关节内组织切除部位血管残端的出血，所以易发生关节积血和肿胀。出血会造成局部剧烈疼痛，影响患者的饮食和睡眠，给患者带来巨大的痛苦。关节积血如未及时处理，将会导致关节粘连和纤维化，影响患肢伸屈功能。一般情况下较少量的关节内出血会在短时间内自行吸收，而不会影响关节功能的恢复；出血较多时则会引起明显的关节肿胀，这时需要做关节穿刺，抽出积血后加压包扎，一般经过 2～3次穿刺抽血后即可。对于顽固性的出血者，可能需要更多次的穿刺，而且可以根据情况在穿刺抽血后再向关节内注入适量的肾上腺素生理盐水。另外，值得注意的是做关节穿刺时应严格遵守无菌操作，必要时将抽取的积液送培养和药敏。

3.2.3 观察患肢的血液循环及感觉、运动和肿胀情况可用弹力绷带或专用弹力袜加压包扎(从脚趾绑到腹股沟)，在包扎弹力绷带时由于每个人手法不同，不能准确控制其松紧度，包扎时间过长也会出现压力衰减，达不到加压的目的，继而出现渗血、关节积液[6]。因为手术后1～2 d是并发症好发时间[7]，手术后2 d内应注意小腿肿胀情况。如发现伤肢皮温凉，肤色苍白或发绀应立即报告医生及时处理。尤其是高血压病人易出血，更应引起重视。如患者主诉小腿肿胀和疼痛应立即打开观察对症处理，抬高患肢以促进静脉回流。密切注意患肢的皮肤情况，以防止因弹力绷带压迫过久导致张力性水泡形成。一旦形成水泡，其范围<2 cm者，可任其自行吸收，>2 cm者可在无菌操作下抽吸泡内液体后加压包扎。

3.2.4 早期有效的功能锻炼功能锻炼可使神经系统与运动器官间一度中断的联系得以恢复，并逐渐加强，改善血液循环，为组织输送更多的营养物质，有利于保护或恢复正常的肌力和关节灵活度[3]。加强肌肉锻炼防止肌肉萎缩，是保护膝关节功能的关键[8]。术后24 h可以开始进行股四头肌等长收缩运动。两侧肢体同时进行肌力训练对增强患侧股四头肌的力量更有利，且有一种互换影响，能使伤肢强度增加，因此应行双侧练习[9]。练习时患肢直腿抬高60°，坚持5～10 s，继之休息5～10 s，如此反复进行，每日练习60～100次，分2～3次进行，以后逐渐增加活动量。手术后需及时对小腿及大腿肌肉按摩，每天1～2次，每次5～10 min，并指导患者被动活动膝、踝关节，以促进静脉血流，防止静脉血栓的形成。鼓励患者早期活动，因手术后2～3周内拒绝活动膝关节有形成关节粘连的危险。手术后3～4 d换药后解除加压包扎，膝关节开始锻炼屈曲活动，一般屈曲60°～90°，以后每天增加5°～10°。配合应用CPM机行功能锻炼效果更佳。将患肢置于CPM机上，调节好角度(0°～120°)，运动幅度由小到大，运动速度由慢到快，每天增加10°～20°为宜，以患者能承受为度，逐渐增加活动范围。每天两次，每次30～60 min[10]。一般情况下2～3 d后就可下地直腿行走，根据情况(负重或不负重)进行一般的活动，以利加强本体感觉的恢复。整个康复锻炼过程遵循循序渐进、个性化对待的原则，根据锻炼后及次日的反应予以增减运动量。与隔日长时间运动相比，每日短时间多次运动效果更好[11]。

3.2.5 抗生素的使用按医嘱使用抗生素预防使用3～5 d，并注意观察药效。7～10 d后解除创口固定的胶布。

3.3 出院宣教嘱患者保持愉悦心情，避免七情内伤。起居有常，避风寒，防外感；加强营养摄入，多吃富含蛋白质、维生素的饮食；适当进行体育锻炼，以增强机体抵抗力，避免外伤和寒冷刺激。如系半月板切除术后，叮嘱患者避免重体力劳动或剧烈的活动，以避免形成创伤性关节炎；嘱咐患者1个月后即来院复查，以便指导下一步康复治疗。如发现肿胀随即到医院处理，继续按规定要求进行下肢功能锻炼，以防肌肉萎缩和关节僵直，直至下肢行走如常为止。

4 小结

膝关节损伤后关节功能恢复，有赖于早期全面明确的诊断和及时合理的治疗，关节镜下手术治疗具有手术创伤小、出血少、术后不需放置引流管，方便功能锻炼，术后患者痛苦少、恢复快、安全、并发症少、总体疗效好等优点。同时膝关节镜手术又属于高科技、先进的微创外科手术。护士必须加强学习，掌握关节镜手术的特点及护理方法，术后加强病情观察，对术后并发症早预防、早发现、早治疗，是保证手术成功的重要条件。康复阶段注意加强功能锻炼。早期功能锻炼是提高疗效的关键，它可以防止关节粘连和肌肉萎缩，也可以改善软骨细胞营养和新陈代谢，有利于软骨组织修复，并可加速关节周围组织、肌腱、韧带的损伤修复，缓解术后引起的疼痛，以利于膝关节功能尽快恢复。早期功能锻炼强调被动活动，同时逐渐增加关节活动范围。肌力练习要求两侧肢体同时进行训练，才能更好促进患肢的血液和淋巴回流，利于组织水肿和关节液的消退，这对增强患侧股四头肌的力量更有益。患者练习行走时会不自觉进行一种异常行走步态，护士要及时为其纠正。在功能锻炼过程中，要遵循早下地、晚负重的原则。本组160例通过细心护理，认真落实伤肢早期功能锻炼措施，杜绝了并发症的发生。术后患者恢复良好，基本恢复正常关节功能。

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杨云红(1972～)，女，本科，主管护师，研究方向：临床护理。