鼻内镜下自体鼻中隔软骨修复眶内壁损伤的疗效分析

林 毅 黄祖成 何 辉

(广西浦北县人民医院耳鼻咽喉头颈外科，浦北县 535300)

鼻内镜下自体鼻中隔软骨修复眶内壁损伤的疗效分析

林 毅 黄祖成 何 辉

(广西浦北县人民医院耳鼻咽喉头颈外科，浦北县 535300)

目的探讨鼻内镜下以自体鼻中隔软骨为移植物修复眶内壁损伤的临床疗效。方法回顾性分析该科采用自体鼻中隔软骨为移植物在鼻内镜下修复的29例眶内壁缺损患者的临床资料。结果29例患者均顺利完成自体组织修复手术，无明显不良反应，术后复视、眼球运动障碍、眼球内陷恢复正常或明显改善；术后随访3～12个月，无视力下降或丧失、眼球偏移、移植物脱出等发生。结论鼻内镜下以鼻中隔软骨为移植物修复眶内壁骨缺损是一种可行的术式，具有视野清晰、微创、并发症少等特点。

眶内壁损伤；鼻内镜手术；鼻中隔软骨

眼眶内壁骨折为临床常见的鼻眼相关性疾病，往往合并有头面部钝性外伤，发生后由于眶内物脱出、眼外肌嵌顿而导致视力下降、眼球运动障碍、复视、斜视甚至眼球内陷等[1]，其治疗方式及修补材料很多。近年来随着功能性鼻内镜技术的发展，利用鼻内镜处理眶内壁损伤体现出了很大的优势[2]。我科自2010年2月至2013年5月采用鼻内镜下利用自体鼻中隔软骨修复外伤导致的眶内壁缺损共29例，取得令人满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组29例眼眶内壁骨折患者，其中男18例，女11例；年龄16～58岁，平均(36.2±7.5)岁；伤后至来院就诊时间为2 h～23 d，平均(9.4±2.8)d；左眼伤18例，右眼伤11例。致伤原因：斗殴击打伤16例，车祸伤6例，运动伤5例，砸伤2例。患者主要临床表现为不同程度复视、眼球运动障碍及眼睑和眶周皮下淤血或肿胀、球结膜下充血、眼球转痛等，伴有眼球内陷者(突眼计测量两眼相差2～6 mm)17例。所有病例均经眶部冠状位及水平位CT扫描证实有眶内壁骨折及眶内容物外突，部分病例显示有内直肌增粗、扭曲。伤后至手术时间为6～74 d。

1.2 术前准备 术前均完善相关体检及影像学检查，并给予抗生素及肾上腺皮质类固醇激素治疗。采用鼻内镜、电视监视系统、电动切吸器、双极电凝等。

1.3 手术方法 手术在局麻或全身麻醉下进行。局麻为0.2%丁卡因+0.1%肾上腺素行鼻黏膜表面麻醉及1%利多卡因局部浸润麻醉，术中均给予心电监护并建立静脉通道。患者取仰卧位，常规Messerklinger入路切除患侧钩突，保留筛泡内侧壁黏膜，仔细清除筛窦内积液、积血及筛泡或眶内壁游离的纸样板碎骨片，对于未游离或与骨膜有粘连的骨片尽量保留和复位，注意避免过多清除眶内脂肪，充分暴露骨折缺损区域。用剥离子将突出的眶内容物轻轻还纳入眶内，处理内直肌时切勿损伤，如有粘连可在内镜下松解。内镜下窥清骨窗缺损范围及程度，取自体鼻中隔软骨作为移植填充物，软骨根据缺损区大小进行修剪，修剪后的软骨应超过缺损区边缘 1～2 mm，修剪好的鼻中隔软骨植入眶内并铺平，注意避免压迫视神经。充分止血后，以明胶海绵和碘仿纱条填塞压迫，5～7 d后取出，术后常规给予抗生素及激素治疗1周，术后第2天开始进行眼球运动练习。

2 结 果

29例患者均顺利完成一期自体组织修复手术，术后切口均愈合良好，局部反应较轻，无术后切口或深部移植物感染、坏死等发生。复视及眼球运动障碍者均恢复正常或基本恢复正常，伴有眼球内陷的17例患者中16例得到良好矫正，1例较术前明显改善，突眼计测量两眼突出度均<2 mm。术后随访时间为3～12个月，平均6.5个月，随访期间无视力下降或丧失、眼球偏移、移植物脱出等并发症发生，复视及眼球运动障碍无复发，面部无瘢痕遗留。

3 讨 论

鼻与眼眶位于人体面部的正中部，容易在各种原因的外力作用下导致创伤。目前认为眼眶骨折是一种人体的保护性机制，在眼球破裂之前发生以迅速缓解眶内压，避免眼球遭受破坏。眼眶是由呈四面锥形的7块骨(额骨、颧骨、上颌骨、泪骨、筛骨、蝶骨、腭骨)所组成，眼眶内壁主要由厚度为0.2～0.4 mm的筛骨纸板所构成，当眼眶受到外界钝伤时眶内压瞬间急剧增高，很容易导致薄弱的眶内壁发生骨折，而眶内容物往往会嵌顿入上颌窦或筛窦内引起面容及视力的改变。单纯眶内壁骨折约占爆裂性眼眶骨折的20%，而且眶内侧壁骨折是导致外伤性眼球内陷的主要原因[3]。因此，对于出现上述情况时应及时行冠状位CT扫描以明确病情，同时了解是否合并有其他临近部位骨折或损伤，眼外伤合并明显症状者行鼻窦水平位扫描未发现而漏诊者，1周后再行冠状位CT扫描而发现眶下壁骨折[2]。

多数学者认为，对于存在眼球内陷超过2 mm、复视、内直肌嵌顿、运动障碍以及 CT 显示眶内壁破坏者经保守处理效果不佳时，应及时进行手术治疗[4]。本组病例伤后至手术时间为6～74 d。通常情况下眼眶骨折后初期，由于鼻窦与眶内相连通，眶内出血肿胀明显，病情多不稳定，此时如马上手术干预可能会增加眶内出血及感染等各种并发症发生几率，因此多建议先进行1周左右的抗感染及糖皮质激素治疗以使眶内容水肿基本消退，眼眶骨折如能及时手术一般可获得良好的面部美容及眼眶功能恢复效果，但如手术时间超过3周则可能由于眼肌缺血时间过长而导致变性坏死或纤维化、粘连等而导致术后功能恢复不佳。

目前常用的眼眶骨折修复材料有硅胶板、人工骨水泥、羟基磷灰石、Medpor(高密度多孔聚乙烯)等，理想的修复填充物应具备良好的结构支撑、组织兼容性好、无排斥反应、方便修磨塑形等特点，采用上述材料作为填充物治疗爆裂性眼眶骨折获得一定疗效[5]，但这些毕竟属于异体人工材料，会存在不同程度的排斥性，国内也有采用上颌窦前壁自体骨作为移植物的研究，但该材料不易切取和塑形修整，且大小受限。Bayat等[6]采用耳廓软骨和鼻中隔软骨修复眼眶骨折时发现，鼻中隔软骨比耳廓软骨能更好地矫正眼球内陷并减少剩余眼球内陷。我们采用自体鼻中隔软骨作为填充材料行鼻内镜下修复眶内壁骨折缺损，该软骨取材面积大、弹性好、易于塑形和安放，能很好地满足骨折缺损区的需求。传统的眼眶骨折修复手术入路为经鼻外皮肤-眶缘切口入路，该法创伤较大、术后遗留面部瘢痕，严重影响术后美容效果，尤其是对于年轻女性患者。而且术中容易损伤鼻泪管或泪囊，并发症较多。而鼻内镜下行眼眶骨折修复手术具有以下优点：①经鼻腔鼻窦直接入路，内镜放大功能可使操作视野清晰，降低术中损伤泪囊或鼻泪管的可能，精确进行纸板前端硬骨切除及内眦韧带复位，避免损伤筛前筛后动脉或动眼神经，减少因操作而带来的各种并发症；②手术在鼻腔内进行，避免面部切口，术后无面部瘢痕遗留，美容效果极佳，患者依从性好；③鼻内镜下可同时完成合并有鼻骨骨折、视神经管骨折、上颌窦前后壁骨折及鼻中隔偏曲等的一期手术，使得患者免受2次手术打击，符合现代微创手术理念；④鼻内镜下能方便、准确将自体鼻中隔软骨或骨折等移植材料植入眶壁骨折缺损处，并能准确定位眼眶复位后支撑物的放置位置，以便在复位后置入相应的支撑物来进行有效的长时间支撑，而且取出支撑物时操作也相对简单。

本组29例均能够顺利完成鼻内镜下一期修复手术，且术后并发症少、局部反应轻，临床症状显著改善，且随访期间发现远期效果好，术后美容效果佳。研究中我们有如下体会：①对于水肿、出血较为明显者不宜过早手术，部分患者可能会在水肿消退后复视自然消失。把握好手术时机，应在眼眶肿胀消退后及时手术。研究表明，受伤后4周内手术对于纠正眼球内陷的疗效最佳[6]。如时间较长容易发生脂肪溶解坏死、周围组织纤维化瘢痕形成、骨折区组织不易剥离松解等，从而影响手术效果[7]。而伤后时间过长可引起局部粘连或瘢痕化，从而增加手术难度，术后恢复往往效果不好。②术前应完善相关体检及影像学检查，并仔细阅片，判断眶内壁缺损范围，根据缺损面积来取材，修整后的鼻中隔软骨移植片应大于缺损面积1～2 mm。③移植片置入时应嵌入缺损区残缘外侧，朝向眼眶部分需修剪成凹形，防止移植片压迫视神经而影响视力。④术中对于未游离或与骨膜有粘连的骨片应尽量保留和复位，钩突以及筛泡表面黏膜也应尽量保留，以保证能完整覆盖移植片区域，防止暴露坏死。⑤对于伴有鼻中隔偏曲、鼻窦积血、鼻骨骨折等情况者应同期处理，避免二次创伤，合并有内直肌粘连者可在内镜下进行锐性分离，以恢复眼球活动度。⑥如术前肌肉或软组织嵌顿时间过长，术后仍会存在肌肉水肿变性，且早期复视不会马上消失甚至略微加重，反复眼球运动能有效舒展从嵌顿中解脱的肌肉，对术后双眼单视的重新建立具有重要的临床意义。因此患者术后早期眼球运动训练能促进局部循环、改善局部水肿，有助于眼肌功能的恢复，尤其是对于术前眼肌水肿变性、复视、眼球运动受限、组织嵌顿时间较长者[7]。

总之，对于眶内壁骨折缺损、眶内容积明显增大、内直肌黏连嵌顿者需进行手术修复治疗，采取鼻内镜下自体鼻中隔软骨修复眶内壁损伤具有取材方便、利于塑形修整、操作简便、并发症少等优点，临床实用价值较高，值得在基层医疗单位推广应用。

[1] 杨洪巍,李晓红,宋贵良,等.眼眶内壁骨折的螺旋CT诊断及临床意义[J].河南科技大学学报,2010,28(4):274-276.

[2] 李宪华,吕金红,侯玉凡,等.鼻内镜下经鼻腔鼻窦径路眼眶爆裂性骨折整复术[J].中国内镜杂志,2012,18(8):877-879.

[3] 冯长生,张海侠,程远侠.Medpor填充物经鼻内镜行眶内壁骨折复位术的临床应用[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2013,19(2):158-159.

[4] 赵芹芳,郭庆生.鼻内镜下鼻中隔软骨移植修复眶内壁缺损[J].中国耳鼻咽喉头颈外科学,2011,18(2):105-106.

[5] 易新林,康 群,蔡芬芳,等.鼻内镜下眶内壁骨折修复8例[J].中国中医骨伤科杂志,2012,20(4):43-44.

[6] Bayat M,Momen-Heravi F,Khalilzadeh O,et al.Comparison of conchal cartilage graft with nasal septal cartilage graft for reconstruction of orbital floor blowout fractures[J].The British Journal of Oral & Maxillofacial Surgery,2010,48(8):617-620.

[7] 李明兰.鼻内镜下眼眶内壁骨折修复手术方法探讨[J].重庆医学,2010,39(10):1286-1287.

Curativeeffectanalysisofrepairingintra-orbitalwalldamagewiththenasalseptalcartilageunderthetransnasalendoscopy

LINYi,HUANGZucheng,HEHui(DepartmentofOtorhinolaryngology,thePeople′sHospitalofPubeiCounty,Pubei535300,Guangxi,P.R.China)

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of repairing intra-orbital wall damage with the nasal septal cartilage under the transnasal endoscopy.MethodsClinical data of 29 intra-orbital wall damage patients treated with transplantation of autologous nasal septal cartilage under transnasal endoscopy were analyzed retrospectively.ResultsOperation was successfully completed in all 29 cases with no significant adverse effects. Diplopia, eye movement disorder, and endophthalmos were restored normally or improved significantly after operation. Decrease or loss of vision, eye deviation, or graft prolapse did not occur during a follow-up time of 3 to 12 months.ConclusionIt is a feasible surgical method repair intra-orbital wall damage under the transnasal endoscopy with autogenous graft of nasal septal cartilage, characterizing a clear field of vision, minimal invasion, less complications, etc.

Intra-orbital wall damage; Transnasal endoscopy; Nasal septal cartilage

林毅(1976～)，男，主治医师，研究方向：耳鼻咽喉头颈外科。

R 779.1

B

1673-6575(2014)04-0454-03

10.11864/j.issn.1673.2014.04.20

2014-03-25

2014-05-09)