腹腔镜手术治疗结直肠癌60例临床分析

何二松 姚清深 周腾贤

(1 广西壮族自治区江滨医院，南宁市 530021；2 广西玉林市红十字会医院普通外科，玉林市 537000)

腹腔镜手术治疗结直肠癌60例临床分析

何二松1姚清深2周腾贤2

(1 广西壮族自治区江滨医院，南宁市 530021；2 广西玉林市红十字会医院普通外科，玉林市 537000)

目的观察腹腔镜结直肠癌手术的临床疗效。方法结直肠癌患者60例，其中行右半结肠切除术10例，左半结肠切除术13例，乙状结肠切除术12例，Dixon手术18例，Miles手术7例。结果58例顺利完成腹腔镜手术， 2例中转开腹手术。手术平均时间(187.7±51.6)min(130～225 min)，术中平均出血量(163.6±39.8)mL(65～335 mL)，住院时间10～16 d。不同术式均未发生吻合口瘘及死亡病例。结论腹腔镜结直肠癌根治手术伤口小、并发症少、胃肠道恢复快，患者住院时间较短。

腹腔镜；结直肠癌；外科

腹腔镜微创技术近年来取得了长足的发展，其可行性与有效性也得到了广泛验证[1]。应用腹腔镜技术诊断和治疗结直肠癌的病例数也逐渐增加。 为了探索并观察腹腔镜结直肠癌手术的临床疗效，现对我院结直肠癌手术患者行腹腔镜治疗体会报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 我院2011年8月至2012年7月收治结直肠癌患者60例，其中男性35例，女性25例。年龄 32.6～81.5岁，平均年龄(51.3±8.6)岁，患者病程2个月至1.5年。术前均经纤维电子肠镜检查并取活检确诊为结直肠癌。Dukes分期：A期18例，B期37例，C期5例。全组病例术前均经胸透、B超、CT等检查未发现远处转移；手术部位为结肠35例，直肠25例。行右半结肠切除术10例，左半结肠切除术13例，乙状结肠切除术12例，Dixon 手术18例，Miles手术7例。

1.2 治疗方法[2～4]术前准备同常规结直肠癌开腹术。所有患者均采用气管内插管全麻，放置导尿管。肿瘤位于结肠脾曲以上者采取平卧位，位于结肠脾曲以下的肿瘤采取膀胱截石位。在脐环下缘作1 cm切口，穿刺建立气腹，气压达12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入10.0 mm trocar。主操作孔位于右麦氏点，将12 mm trocar置入，辅助操作孔位于脐旁右侧4 cm并置入5 mm trocar，此操作过程均在腹腔镜监视下完成，注意不能挤压肿瘤。通过探查明确肿瘤位置、范围或脏器转移情况。

1.2.1 右半结肠切除术 利用超声刀将胃网膜血管弓与肝结肠韧带、大网膜、右结肠旁沟侧后腹膜、末段回肠系膜分开，随后进行淋巴结的清扫，在回结肠、右结肠、横结肠血管根部位置切断。此时需要在右腹部做一切口，长约5 cm，将之前游离的病灶肠段移出体外，将病灶肠段切除后重新建立消化道。

1.2.2 左半结肠切除术 顺着主动脉分叉方向将后腹膜游离，到达肠系膜下动脉根部后行淋巴结清扫。切断距离动脉根部约0.5～1 cm的血管，将左结肠附近的侧腹膜分开、脾结肠韧带和左侧大网膜分开，左侧腹部开一小切口约5～6 cm，将包括肿瘤病灶置于塑料袋保护下移出体外，切除后重建消化道。

1.2.3 乙状结肠切除术 利用超声刀沿腹主动脉分叉将后腹膜游离， 到达肠系膜下动脉根部后清扫淋巴结，切断距离动脉根部下面约0.5～1.0 cm的血管，分开左结肠附近侧腹膜，其余操作与左半结肠切除术相同。

1.2.4 Dixon手术 如肿瘤边缘的齿状线大于3 cm时，Dixon手术操作必须优先进行。切割处直肠周围的脂肪组织用超声刀进行分离，当到达肌层后再切断。直肠远端通过腔镜切割缝合器切开。此时需扩张辅助孔，在保护切口的前提下，将病症肠段(近端的直肠乙状结肠)移出体外并切除。圆形吻合器抵钉座接入结肠近心端，经缝合后重新放回。再次建立气腹，圆形吻合器在直肠后壁穿刺后进行切断吻合。将吻合器退出时要注意观察使切割的肠管保持完整，注意吻合口张力的变化等。最后用5-FU 1.5 g+1 500 mL蒸馏水对盆腔进行冲洗。

1.2.5 Miles手术 若肿瘤下缘距齿状线不足3 cm，保留肛门无望，需行Miles手术，扩张辅助孔，保护切口，将近端肠管移出腹腔，并于病灶近心端约10 cm处切断，其远端进行封闭后重新放回腹内。按开放的手术原则，会阴组清除病灶，同时左下腹处建人工肛门。

2 结 果

除2例直肠癌手术有发生中转开腹外，其余患者均完成腹腔镜手术。2例中转开腹者中，1例是由于患者骨盆腔狭小，器械无法完成操作；另1例是由于结肠破裂，不得不中转开腹。不同术式均未发生吻合口瘘及死亡病例。手术时间为130～225 min，平均时间(187.7±51.6)min；术中出血量65～335 mL，平均出血量(163.6±39.8)mL；清扫淋巴结(16.4±3.2)枚，住院时间10～16 d。所有患者术后均进行随访，随访时间为3～24个月，平均为10个月，术后复查CEA未见升高，所有患者复查腹部、胸部及头颅CT未见有转移灶，电子肠镜未见有肿瘤原位复发现象。

3 讨 论

腹腔镜结直肠切除术自1991年首次成功施行以来，已经得到临床较为广泛应用，并作为治疗结直肠良性疾病的主要手段[5]。但其应用范围不如其他部位的腹腔镜手术，例如妇科腹腔镜等。究其原因主要是其复杂的手术操作不易掌握—需要在狭窄的骨盆中进行分离、横断和吻合等操作，需要进行肠管切除和肠管功能的重建，技术上要困难许多，难度更大。但随着腹腔镜临床应用的逐渐推广，特别是近些年来，随着保护盆腔植物神经、保肛以及大量辅助性治疗的应用，有力地促进了结直肠癌的治疗技术发展，利用腹腔镜治疗结直肠癌的技术逐步广泛应用且成熟。

3.1 特点及适应证、禁忌证 以往的研究结果显示，腹腔镜结直肠癌手术耗时比一般的开腹术更长一些，但是这不影响患者术后的恢复时间，并且腹腔镜手术在术中出血量、输血概率[6]、术后恢复以及住院时间等[7，8]方面均优于传统开腹手术。目前已有文献报道，腹腔镜手术比传统的开腹术治疗直肠癌时有同样的、甚至更良好的根治效果[9]。因此，在满足手术条件的前提下，可以优先考虑进行腹腔镜手术。腹腔镜结直肠手术的适应证和传统开腹手术基本相同，比较适合于需要手术切除的结直肠良性肿瘤、恶性肿瘤的根治性和姑息性手术等。对于已经出现心、肺、肝、肾等功能障碍或不全者；有严重出、凝血功能障碍的患者；过度肥胖者；既往手术造成腹腔严重粘连者；肠梗阻(包括大、小肠梗阻)者；肿瘤大于7 cm并已浸润子宫、膀胱、输尿管邻近脏器的患者，就不宜采用腹腔镜的治疗[10]。本研究中的60例结直肠癌患者均非常适合采用腹腔镜进行治疗。

3.2 淋巴清扫 淋巴道是肿瘤细胞转移的重要途径之一，而淋巴组织循环贯通全身，一处淋巴结被肿瘤细胞浸润，极易被转运到相连的其他淋巴结，并危及相邻的脏腑器官至癌变，所以在盆腔肿瘤根除手术的同时，要将相关的淋巴结行淋巴结清扫术。行结直肠癌根治术时进行清扫淋巴具有更高的技术难度，不易清扫干净，主要是受到直肠系膜的干扰。直肠系膜由盆腔筋膜脏层、直肠包围的脂肪、血管、淋巴结、淋巴管等构成，解剖结构复杂。腹腔镜的实际手术过程中，医生缺少手的直接触觉，仅凭借平面图像来判断立体解剖位置，这的确增加了手术的技术要求，如果清扫操作不当，主要的危险有出血、神经损伤和淋巴囊肿等，甚至被迫中转开腹治疗。因此，如何提高清扫的质量，对于手术顺利进行以及预防结直肠癌的转移、复发有重要意义。故医生需要具有娴熟的操作技术以及精准的解剖知识，熟知血管、神经的位置与走向，原则上可以将血管骨骼化，提高操作的准确度。腹腔镜操作过程需要经历一个学习曲线[11]，早期可以在体型较瘦、盆腔较大的患者身上操作，术前充分排空肠内容物、术中根据病人的体位变化正确牵拉并进行清扫。为了降低清扫淋巴结的手术难度，当腔镜下不易操作时，可以通过将标本取出体外后做切口进行辅助清扫，这样还可以有效地减少手术耗时，可作为一种积极的方法进行尝试[12]。

3.3 中转开腹 本次实行腹腔镜手术的60例患者，有2例进行了中转开腹，原因分别是骨盆腔狭小，器械无法完成操作和结肠破裂，中转开腹率为3.33%，接近于Leroy等[13]报道3%的开腹率。术中因为各种原因需要进行中转开腹，不能视为是手术并发症。但是中转开腹会增加患者的死亡率、输血量及并发症，住院时间也会增加。有报道患者肥胖、腹腔有粘连，较大的肿瘤以及肠管受损时不能轻易决定中转开腹手术，这些表现经由有经验的医师操作可以降低中转开腹率。钟克丽等[14]研究发现，仅骶前出血和结肠破裂为中转开腹的原因。随着腹腔镜技术的进一步成熟，术中已经很少损伤血管，即使发生了损伤，也主要为外膜方面的损伤。术中出血被控制后，为了保证手术继续进行，可以通过血管夹或者在腔内将血管打结，均可以实现肠系膜下根部血管的结扎。因此，实际操作中，医生需要根据情况尽量避免不必要的中转开腹手术，降低并发症，提高疗效。

3.4 直肠癌保肛手术 一般情况下，对于位置较高的直肠癌，且病程较早，均有保肛的可能。对于位置较低的直肠癌，保肛便成为患者非常关心的问题，需要医生充分考虑患者意愿。这主要是因为多数患者对于人工肛门不了解，认为其严重影响正常生活，带来非常多的不便，个人的生活质量下降，更有甚者会出现心理障碍。医生需要在不违背医疗原则的情况下尽可能保留肛门。能否保肛，需要综合考虑肿瘤病灶的具体情况，如肿瘤位置、大小，以及医院医疗技术水平、设备等。对于直肠中段以上的肿瘤、直径低于6 cm、还未侵及盆腔内其他重要组织器官，Ducks分期为A～C期的患者，进行保肛手术比较适宜。但随着医疗水平的逐步提高，保肛手术的适应证也再扩大，以前被认为不能进行保肛手术的患者也成功进行了保肛手术，而且疗效较为满意[15]。但是如果只是保留肛门形态而不能保存正常的肛门功能，术后处理反不如腹部人工肛门方便，并且手术没有进行彻底根治，造成患者治愈率下降，有严重后患。已有实际案例表明，患者不具备保肛的条件，建立人工肛门后，经过6～12月的专业培训及适应后，可以做到规律排便，无需长期佩戴肛门袋，对日常工作生活的影响不大。故最理想的选择是根治和保肛兼顾，但当根治和保肛不能兼顾时，需将根治放在首位。

总之，与传统开腹手术相比，腹腔镜根治结直肠癌在肿瘤切除效果、保留排便功能等方面并无劣势，同时还具有创伤较小、术中出血量少、恢复肠道功能快、缩短住院时间、减少并发症等优点，已经作为一种较为成熟的技术应用于临床实践中，具有重要的推广应用价值。

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Clinicalanalysisof60casesoflaparoscopicoperationforcolorectalcancer

HEErsong1,YAOQingshen1,ZHOUTengxian2

(1JiangbinHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion,Nanning530021;2DepartmentofGeneralSurgery,RedCrossHospitalofYulinCity,Yulin537000,Guangxi,P.R.China)

ObjectiveTo investigate the clinical effects of laparoscopy for colorectal cancer.MethodsOf 60 colorectal cancer patients, 10 were conducted with right hemicolectomy, 13 left hemicolectomy, 12 sigmoidectomy, 18 Dixon, and 7 Miles.ResultsFifty-eight patients underwent laparoscopy successful, and 2 were transformed to open surgery. The average operative time was (187.7±51.6)min (range, 130-225 min). The average bleeding during operation was (163.6±39.8) ml (range, 65-335 ml). Patients′ hospital stay was between 10 and 16 days. There was no stomal leak and death in all types of operation.ConclusionsLaparoscopic radical resection of colorectal cancer has the advantages of smaller trauma, earlier recovery of intestinal function, shorter hospital stay, and less complications.

Laparoscopy; Colorectal cancer; Surgery

何二松(1973～)，男，本科，副主任医师，研究方向：普通外科微创治疗。

R 735.37

B

1673-6575(2014)04-0441-04

10.11864/j.issn.1673.2014.04.16

2014-04-18

2014-06-03)