他汀类药物致骨关节痛1例报告

洪静，苏少蔚，陈晓

（温州医科大学附属第二医院 心内科，浙江 温州 325027）

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他汀类药物致骨关节痛1例报告

洪静，苏少蔚，陈晓

（温州医科大学附属第二医院 心内科，浙江 温州 325027）

他汀药物；骨关节；疼痛；不良反应

阿托伐他汀、辛伐他汀是羟甲基戊二酰辅酶A（HMG CoA）还原酶抑制剂，主要用于治疗高脂血症、冠心病等。他汀类药物也存在非血脂相关的作用，包括改善心室肥厚以及内皮细胞的功能等[1]。主要的不良反应包括肝脏毒性和肌毒性，其发生率约为1%，其机制可能与其抑制甲羟戊酸的产生而导致下游产物减少有关[2-3]。根据目前临床循证证据[4]显示他汀类药物的临床获益远远超过了其不良反应所导致的危害，并且在各国家血脂指南中均将他汀类药物作为I类推荐药。

既往文献[5-6]报道了他汀类药物的各种不良反应包括肝脏毒性和肌毒性，但服用他汀类药物出现的骨关节疼痛却鲜见报道。2013年4月我科曾收治1例患有糖尿病、冠心病和高血压的患者在服用阿托伐他汀和辛伐他汀后出现全身骨关节疼痛的患者。

1 临床资料

患者，女，59岁，因“劳累性胸痛和呼吸困难4 d”来急诊室就诊。既往有10余年的2型糖尿病和高血压史，平时格列齐特缓释片每天30 mg、缬沙坦每天80 mg口服。入院体检示心率76次/min，呼吸30次/ min，体温36 ℃，血压150/80 mmHg。总胆固醇（TC）5.2 mmol/L（参考值：0～5.20 mmol/L），高密度脂蛋白（HDL-C)1.31 mmol/L（参考值：0～0.91 mmol/L），低密度脂蛋白（LDL-C）3.35 mmol/L（参考值：0～3.12 mmol/L），空腹血糖10.57 mmol/L，（参考值：3.90～6.10 mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1C）8.8%（参考值：4.0%～6.0%），肌酐（Cr）44μmol/L（参考值：50.0～133.0μmol/L）。拟诊断为胸痛待查、冠心病、急性冠脉综合征？2型糖尿病、高血压和高脂血症入院。

入院后医嘱给予阿托伐他汀20 mg治疗高胆固醇血症，其他药物包括拜阿司匹林每天100 mg，氯吡格雷每天75 mg口服。

入院第5天，行经皮冠状动脉造影术，术中发现左前降支弥漫性斑块，约95%粥样管腔狭窄，左前降支中段植入2枚TAXUS（2.5 mm×12 mm，2.25 mm×12 mm）支架，冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断明确。经过10 d的阿托伐他汀治疗，谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）分别从入院的58 U/L和47 U/L上升到375 U/L和134 U/L，为减轻肝脏损害，医嘱改阿托伐他汀10 mg继续治疗。减量治疗1个星期后，ALT和AST分别下降至183 U/L和50 U/L。经过减量治疗3个星期后，ALT和AST分别进一步下降至41 U/L和22 U/L。TC、HDL-C和LDL-C分别达到4.42 mmol·L-1、1.57 mmol·L-1和2.84 mmol·L-1。减量治疗又1个星期后，患者主诉全身骨关节疼痛，较剧，尤其是脊柱、踝关节和膝关节痛，疼痛评分为4分，医师予体格检查无明显肌痛，肌酸激酶（CK）水平为43 U/L（参考值：24～195 U/L）。因为尚不明确关节痛持续原因及可能的他汀类药物的不良反应，医嘱予停用阿托伐他汀，停药2 d后患者诉关节疼痛减轻，疼痛评分为1分。根据冠脉造影结果，患者冠心病诊断明确，需长期服用他汀类药物治疗，医嘱改用辛伐他汀调脂稳定斑块。患者改服辛伐他汀1 d后，骨关节疼痛再次出现，仍较剧，疼痛评分4分，因而推测阿托伐他汀和辛伐他汀是引起骨和膝关节疼痛的可能原因。医嘱予再次停用辛伐他汀后患者诉骨关节疼痛消失。

2 讨论

已经有文献[7]报道他汀类药物的不良反应，主要发生在皮肤、胃肠道、神经系统、肝脏和肌肉组织，表现为皮肤瘙痒、恶心、腹痛、腹泻、便秘、腹胀、头痛、睡眠障碍、缺乏集中、周围神经炎、肝功能异常、肌肉疼痛、肌肉无力等，其机制可能为他汀类药物抑制甲羟戊酸的产生从而导致下游产物减少[8]。然而，目前对于他汀类药物致骨痛的报道仅有1篇，Campion等[9]认为这些症状可能为他汀类药物的使用加剧关节炎症所致，但其具体机制尚未明确。

目前临床上他汀类药物致骨痛的发生率极低，因而可能是我们临床护理中忽视和漏诊此类他汀药物不良反应的重要原因。本病例中，仔细分析以下因素后可认为他汀药物确实与骨痛相关：①患者已服用其他药物约10年，无不良反应，可排除这些药物为引起骨痛的原因；②本病例的骨痛是在给予阿托伐他汀后出现并加重而在停用阿托伐他汀后改善，以及给予辛伐他汀替代治疗时再次出现，停用后再次缓解。

因该患者是一名护士，症状的描述较准确，症状可以被确定为骨关节痛而不是肌肉疼痛。另一方面，当症状发生时，CK在正常范围内，因而排除肌肉损伤所致。综上所述，本病例中出现的骨痛与他汀类药物相关。

为治疗该患者的冠心病、血脂异常和2型糖尿病，医嘱给予天然他汀血脂康，每日2次，每次300 mg口服替代他汀类药物治疗。服用血脂康后2周的随访以及后来每月1次的随访中，患者无诉骨关节痛。

[1] 潘芙蓉, 谢克荐, 潘平, 等. 阿托伐他汀改善高血压左室肥厚和血管内皮功能的临床研究[J]. 温州医学院学报, 2009, 39(15): 469-471.

[2] Waters DD. Safety of high-dose atorvastatin therapy[J]. Am J Cardiol, 2005, 96(5A): 69-75.

[3] Cham S, Evans MA, Denenberg JO, et al. Statin-associated muscle-related adverse effects: a case series of 354 patients[J]. Pharmacotherapy, 2010, 30(6): 541-553.

[4] 杨冬梅, 袁白杨. 他汀类药物的临床多效性研究进展[J].中国药房, 2013, 4(32): 378-381.

[5] 潘家琪, 张吉辉, 刘爱明. 他汀类药物肌肉毒性研究进展[J]. 中国医院药学杂志, 2012, 132(20): 1640-1643.

[6] 邓华, 雷招宝. 他汀类药物引起的肝损害[J]. 药物不良反应杂志, 2012, 14(2): 88-92.

[7] 张冰, 王莉莉. 他汀类药物的临床应用及不良反应研究进展[J]. 国际药学研究杂志, 2013, 40(5): 560-564.

[8] Bays H. Statin safety: an overview and assessment of the data--2005[J]. Am J Cardiol, 2006, 97(8A): S6-S26.

[9] Campion J, Western A. Statins and joint pain[J]. Br J Clin Pharmacol, 2008, 66(4): 570-571.

（本文编辑：吴飞盈）

R972.6

C

1000-2138（2014）10-0775-02

2013-07-22

洪静（1982-），女，浙江温州人，护师。