孕囊内注射甲氨蝶呤序贯米非司酮治疗剖宫产瘢痕妊娠23例

王 莉，刘 晨

临床经验总结

孕囊内注射甲氨蝶呤序贯米非司酮治疗剖宫产瘢痕妊娠23例

王 莉，刘 晨

甲氨蝶呤；米非司酮；剖宫产瘢痕妊娠；非手术治疗

剖宫产瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)虽较少见，但随着剖宫产率的增多，其发生率呈明显增多趋势[1]。目前，对CSP尚无标准的治疗方案，多采用注射甲氨蝶呤(methotrexate for injection， MTX)药物非手术治疗和子宫动脉栓塞，也可行开腹或腹腔镜下瘢痕(包括孕囊)楔形切除术，必要时可行全子宫切除术。我科2006-01至2012-07收治CSP 23例，采用孕囊内注射MTX序贯米非司酮非手术治疗，疗效满意。

1 临床资料

1.1 一般资料 23例中，年龄24～38岁，停经时间43～70 d，距上次剖宫产时间11个月至8年，孕2～5次，行剖宫产1～2次，血清人绒毛膜促性腺激素(HCG)980～5000 U/L，经彩超检查确诊为CSP。所有患者均生命体征平稳，肝肾功能、血常规、凝血分析、心电图均正常，无MTX、米非司酮药物禁忌。

1.2 诊断标准 (1)宫腔内无妊娠囊；(2)宫颈管无妊娠囊；(3)妊娠囊位于膀胱与子宫峡部前壁之间，超声下可见原始心管搏动或者仅见混合性回声包块；(4)子宫矢状面见膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层，子宫前壁肌层不连续[2]。

1.3 非手术治疗的适应证及禁忌证 适应证：(1)无药物治疗禁忌；(2)生命体征平稳，无活动性内出血症状、无明显腹痛；(3)血HCG值<5000 U/L；(4)包块直径≤4 cm。禁忌证：(1)生命体征不稳定；(2)有明显出血；(3)妊娠囊直径≥4 cm或≥3.5 cm伴有胎心搏动；(4)血HCG值≥5000 U/L。

1.4 治疗方法 (1)按照MTX(浙江海正药业股份有限公司，100 mg/支)常用剂量50 mg/m2给药；(2)患者排空膀胱，平卧位，下腹部穿刺部位皮肤常规消毒铺巾，彩超引导下经耻骨联合上方将7号穿刺针刺入孕囊，以空针抽出孕囊内液体，再注入MTX；(3)术后口服复方米非司酮片(北京紫竹药业有限公司，25 mg/片)，2片，2次/d，共3 d；(4)根据观察结果，术后1周超声引导下清宫。

1.5 观察指标 严密观察患者有无阴道出血、腹痛及化疗不良反应，监测生命体征，每2 d复查血常规，每周复查肝肾功能，彩超观察孕囊大小及血流信号；治疗后4～7 d复查血HCG，如血HCG下降<15%，包块直径无明显增大，可再次孕囊内注射MTX，其中8例孕囊内注射2次。

1.6 疗效判断标准 (1)治愈，1周内临床症状消失，血HCG下降≥15%以上，孕囊组织包块停止生长或缩小，顺利清宫；(2)失败，1周内临床症状无变化或加重，如果HCG明显增高，超声示包块增大或出现原始心血管搏动，改行其他治疗[3]。

1.7 结果 治愈21例，治愈率92%。失败2例，转为子宫动脉介入栓塞治疗后再次手术治疗，手术方式均为腹腔镜下子宫峡部妊娠病灶切除术、子宫修补术。全部患者治疗后HCG均恢复正常，月经周期正常，术后严格避孕，无明显并发症。

2 讨 论

CSP是指有剖宫产史者再次妊娠时，胚胎着床在前次剖宫产的子宫切口处，随着妊娠的进展，绒毛与子宫肌层粘连、植入，严重者可造成子宫破裂，导致子宫切除[4]。CSP一经确诊，应及时终止妊娠。

MTX对二氢叶酸还原酶具有高度亲和力，阻止叶酸转变为四氢叶酸，从而阻止DNA合成，干扰RNA、蛋白质合成，应用于切口妊娠，能使滋养细胞分裂受阻，胚胎发育停止而死亡。传统方法为全身用药，药物需经全身循环，妊娠组织吸收缓慢，中转手术的概率高，疗程长；且药物经肝肾代谢，在肝肾、胸腹腔积液中可潴留数周，而产生一定的不良反应。将MTX直接注入孕囊内，可以在局部形成较高的药物浓度，同时由于液压的机械作用，药物能有效渗入滋养细胞间，最大限度发挥杀胚作用，使滋养细胞活性快速丧失，胚胎局限性死亡、机化，也降低了MTX的不良反应。米非司酮是一种孕激素受体拮抗药，在治疗CSP时主要是在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体，阻断孕酮对子宫肌层的孕酮受体作用，促使绒毛组织及蜕膜变性，释放内源性前列腺素，导致黄体生成素下降，黄体萎缩，从而使胚囊坏死、吸收。

MTX干扰滋养细胞代谢，使滋养细胞无法增殖；米非司酮在受体水平干扰绒毛孕酮作用，两者通过不同的途径协同，使胚胎死亡、机化，病灶自然吸收，HCG下降。文献[5]报道MTX单药治疗CSP的成功率为60%～85%。笔者采用孕囊内注射MTX联合米非司酮，治愈率92%，高于单药治愈率。孕囊内注射MTX序贯米非司酮治疗CSP期间要严密观察病情、监测生命体征，如非手术治疗失败，要及时行手术治疗。

近年来，随着β-HCG放射免疫测定法灵敏度的增强、经阴道超声技术的提高、三维及四维彩超的高速发展，以及妇科医师对子宫瘢痕妊娠警惕性提高，CSP早期诊断已成为可能，非手术治疗越显重要，特别是对于那些要求保留生育能力的妇女[6]。本研究表明，孕囊内注射MTX序贯米非司酮非手术治疗CSP方法简单、安全、有效、易掌握，有望成为CSP的常规治疗方法之一，值得推广应用。

[1] 丰有吉,沈 铿.妇产科学[M]. 2版.北京：人民卫生出版社,2011：76.

[2] Vial Y,Petignat P.Pregnancy in a cesaren scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16(6):592-593.

[3] 田大彤,杨际春.氨甲喋呤序贯应用米非司酮治疗异位妊娠疗效比较[J].中国生殖健康杂志,2010,21(6):329-331.

[4] 曹泽毅.中华妇产科学临床版[M].北京：人民卫生出版社,2010：323.

[5] 刘秀丽,撒莉恒.甲氨蝶呤序贯米非司酮非手术治疗剖宫产子宫切口妊娠76例疗效观察[J].中国医药指南,2011,28(9):231-232.

[6] 付文岚,范 静. 子宫动脉栓塞治疗子宫切口瘢痕处妊娠的临床应用[J]. 华南国防医学杂志，2012，26(4)：386-387.

(2014-01-25收稿 2014-04-15修回)

(责任编辑 尤伟杰)

王 莉，本科学历，主治医师，E-mail:zjliuxiaojun197177@126.com

100027，武警北京总队医院妇产科

刘 晨，E-mail:liuchennature@sina.com

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