腹腔镜手术对持镜助手的配合要求

祝 鹏 王伟军 王 毅 胡志前

(第二军医大学附属长征医院普通外科，上海市 200003)

腹腔镜手术在我国许多医院得到广泛开展，其手术的范围及领域不断扩展[1]。在腹腔镜手术中，主刀医生和一助医生的作用毋庸置疑。但是，持镜助手的密切配合也是同样重要的。传统手术的术野固定且直观，但腹腔镜手术的术野则完全需要持镜助手提供。可以毫不夸张地说，持镜助手就是主刀医生和一助医生的“眼睛”。因此，对持镜助手在腹腔镜手术中的配合要求也比较高。作为一名持镜助手，不仅要掌握腹腔镜的成像原理[2]，还需要在平时的手术中不断学习与体会。根据我科近20年的腹腔镜手术经验，我们总结出持镜助手应从以下几个方面不断训练和提升。

1 基础篇配合要求-泡、擦

泡，即在术前及术中浸泡镜头，使显示器屏幕呈现清晰的手术视野，以保证主刀医生和一助医生准确观察手术视野。手术室室内温度一般较腹腔内温度更低，当腹腔镜镜头突然从外部进入腹腔内时，因温差的缘故，易使镜头拍摄的画面有朦胧感。因此，第一次浸泡镜头非常重要。我们的经验是，术前用热的无菌生理盐水浸泡镜头，水温60℃～70℃，浸泡约1 min，使镜头充分预热，并高于腹腔内温度，此后再进入腹腔内就能呈现清晰的图像。当然，在手术进行一段时间后，镜头可能因为各种原因再次出现朦胧感。此时需要再次浸泡镜头，浸泡时间仅需几秒即可，但仍应浸泡在60℃～70℃左右的无菌生理盐水中，这样才能使镜头有更长时间的防雾效果。

擦，即对有轻微视野障碍和浸泡过的镜头进行擦拭。有时手术视野的某个视角会被手术操作溅起的某些组织或血液干扰。此时可以选择：①在脏器表面擦拭。如胆囊切除术中，当有少许血液干扰视野时，我们通常选择在肝脏表面进行快速擦拭，这样能使手术顺利进行且不会影响手术操作。②用碘酒纱布擦拭镜头。虽然此法能将镜头上的污物擦拭干净，但是因温差的缘故，当镜头再次进入腹腔内时，可能再次出现显示器画面的朦胧感。另外，对术前及术中浸泡过的镜头必须进行擦拭，否则残留在镜头上的水珠可能会影响手术视野。我们通常选用柔软清洁的纱布进行擦拭，顺序应从镜身到镜头，擦拭的时间应尽量控制在3～4 s。擦拭结束后，应迅速放入腹腔内，以保持镜头温度。同时，应注意清理穿刺阀门，因此处残留的污物可能再次污染镜头。

2 初级篇配合要求-中、平

中，即持镜助手应一直将主刀医生和一助医生需要观察的目标置于显示器中央。我们知道，在开腹手术中，术者想要观察的目标能通过调整自己的视角和头部位置而获得。但是在腹腔镜手术中，要获得很好的观察视角，只能通过持镜医生的操作。任何显示器角落或边缘目标的观察都会让人觉得不舒适，必将导致对目标观察不全面，对重要血管、神经的判断也会有所偏颇。因此，将正在进行操作的手术部位呈现在显示器中央对手术安全、顺利地进行是很关键的。这就要求持镜助手对主刀医生的操作习惯及顺序有充分的了解，必须做到对主刀医生的每一步操作了然于胸。

平，即持镜助手应保持腹腔镜底座放平，从而使主刀医生和一助医生能获得一个如开腹手术的视角。现如今，腹腔镜手术大多使用30°腹腔镜，镜头进入腹腔后持镜助手操作腹腔镜主要集中在腹腔镜的底座及光纤。保持腹腔镜底座平直是正确术野的保证。不同的手术应选择不同的参照物调整腹腔镜的底座：上腹部胃手术时要保持肝及胰腺水平；盆腔直肠手术时要保持骶膀胱襞水平；游离肠系膜下血管时要保持腹主动脉水平；游离右半结肠血管时要保持肠系膜上静脉垂直等[3]。在手术中，持镜助手应注意这些参照物，随时调整镜头方向，保证术野准确，使手术连贯进行。

3 进阶篇配合要求-进、退

进，即持镜助手应适时跟进主刀医生的步伐，以获得更清晰和细微的结构视野。在腹腔镜手术时，正确掌握进镜角度与速度，是持镜助手的基本技能[4]。当镜头越靠近观察目标，目标会越被放大，这更有利于细微结构的操作，确保手术的安全性。在裸化血管时，尤其是一些重要血管，如腹主动脉、胃左动(静)脉、肠系膜下动(静)脉等，就需要使镜头靠近观察目标，避免在打开血管鞘时损伤血管，特别是裸化静脉血管时尤为重要。我们的做法是，将要观察的术野推进到占显示器的1/5～1/4左右面积。同时应避免推进过近，因为在使用超声刀时易使镜头起雾，从而影响观察效果。在此过程中，还要注意焦距的调整，避免因焦距不适而造成的视野模糊。

退，即持镜助手应根据手术的需要适时的将镜头退后些距离。我们的经验是以下3种情况适合此操作：①当术野需要进行大方向的调整时，需要使镜头后退，以确保主刀医生和一助医生操作顺利，避免造成不必要的损伤；②当手术主要操作结束后，术者需要查看手术范围内整体的情况时，镜头应该后撤一定距离，利于观察，避免遗漏术野活动性出血、副损伤等；③当用超声刀或Ligasure游离含水量较大的器官，如大网膜、富含脂肪的肠系膜、渗血组织等可能产生较大的水雾，甚至飞溅的液滴，这时镜头应远离预游离组织，可使镜头不被溅起的污物干扰，保持成像清晰。

4 终极篇配合要求-旋、跟

旋，即持镜助手在某些特定的情况下，将镜头向利于观察的方向进行旋转，以获得最佳的视觉角度。因为腹腔镜镜头大都为30°视角，所以当腹腔镜光纤左偏则镜头向右看，右偏则镜头向左看，180°旋转时光纤则向上看。孙跃明等[5]认为，巧妙利用30°前斜视镜的特点，从不同视角可避开对操作器械的干扰，并随时显示宏观视野，掌握手术分离层面，确保手术的安全。如在游离血管时，需要观察血管的不同侧面，就需要持镜助手将镜头向左或右旋转一定角度，利于主刀医生精确地打开血管鞘，裸化血管；又如游离骶前观察直肠后壁时，必须将光纤旋转180°，否则无法确切安全的完成；再如手术开始穿刺trocar及手术结束后检查戳孔时，为了确切观察有无穿刺造成的脏器损伤或腹壁出血时，必须旋转光纤。术中其他大部分时间只要保持腹腔镜底座放平，即可得到一个较理想的观察术野。

跟，即持镜助手应准确、及时紧跟主刀医生的步伐。我们知道，当我们想要看某个东西的时候，我们的眼睛就会主动的向那个东西看去。同样的道理，腹腔镜手术中，当主刀医生想看哪个部位时，镜头就应该指向哪个部位。更甚者，应做到主刀还在操作这个步骤时，持镜助手就知道下一个步骤会在哪操作，这才是一个优秀的持镜助手。当然，要达到这种境界是需要持镜助手和主刀医生不断磨合和训练。持镜助手应长期与一位主刀医生搭配，平时应对该主刀医生的手术录像反复学习，最好能做到将该主刀医生的手术步骤完全记忆。只有这样才能使持镜助手在手术中能紧跟主刀医生的步伐，达到完美的契合。

5 术前、术后的配合要求

要成功完成一台腹腔镜手术，不仅需要持镜助手在手术中做到以上几点，也需要在术前、术后做好相关的配合。在腹腔镜手术开始前，持镜助手必须检查各种腹腔镜设备的情况，如气腹机是否正常运行，CO2瓶中气体量是否充足，显示器屏幕是否正常显像，超声刀、电刀和Ligasure主机是否正常等，并检查各种设备的连接情况，设置好参数。将腹腔镜镜体头、尾部的光学部件擦拭干净。术前准备不足会影响手术的正常操作，如有时术中显示器图像模糊，是镜头和摄像缆连接处的光学部件被保养油污染，在术中擦拭此处是十分困难的，此操作须在术前进行[6]。在腹腔镜手术结束后，持镜助手应立即给予腹腔镜镜头必要的保养。将镜身及镜头上沾有的组织碎块及血渍擦除干净，擦拭、清理、清点、检查整套器械，并妥善保管，损坏的器械要及时修理，为下一次手术做好准备。因此，术后的保养同样很重要。

总之，要做好持镜助手，需要刻苦的训练，平时不懂的多问。术前充分准备，术中仔细观察，术后认真总结，争取做到对主刀医生的手术步骤了然于胸。只有做好一名持镜助手，将来才有可能成为一名优秀的腹腔镜手术主刀医生。

[1] 郑民华.腹腔镜在腹部非胆囊手术中的应用[J].中国实用外科杂志,2004,24(1):27-29.

[2] 黄志强.现代腹腔镜外科学[M].北京:人民军医出版社,1994:22.

[3] 王亚楠,余 江,张 策,等.腹腔镜胃肠手术的持镜技巧[J].腹腔镜外科杂志,2011,16(1):71-72.

[4] 郭 吕.如何做好腹腔镜医师的持镜助手[J].中国微创外科杂志,2007,7(6):590.

[5] 孙跃明,吴文溪,赵翰林,等.腹腔镜结直肠手术的临床应用[J].中国微创外科杂志,2004,4(1):36-37.

[6] 邱立新,伍冀湘,梁杰雄.持镜医师在腹腔镜手术中的作用及技巧[J].中国微创外科杂志,2005,8(5):679-680.