腔镜甲状腺手术的研究进展

谢文昆 黄 俊 蔡小勇

(1 广西崇左市人民医院，崇左市 532200；2 广西医科大学附属第一医院普外科，南宁市 530021)

传统开放甲状腺手术切口位于颈部，对于爱美的患者，术后瘢痕增生会影响美观。外科工作者开始探索既能拥有传统甲状腺手术的疗效和安全性，又能避免或大大减少颈部瘢痕及不适感的手术方式。随着微创理念的不断推广，微创外科手术方法及手术器械的不断更新及进步，颈部手术切口外移隐蔽化的腔镜手术应运而生。

1 概 述

1996年Gagner[1]、2000年Ohgami[2]分别报道了颈部无瘢痕内镜手术；仇明等[3]在国内率先开展腹腔镜甲状腺手术，至今已有十多年的时间。隐蔽的切口，通过衣服及饰品的遮盖，使腔镜甲状腺手术的美观效果远远优于传统的颈部开放手术，解决了颈部瘢痕问题，广大患者尤其是女性越来越青睐腔镜甲状腺手术。许多腔镜外科医师开展腔镜甲状腺手术是从胸乳入路三孔法最先开展，一般是初学者首先开展的术式，其操作空间及手术视野宽，器械操作过程与开放手术较为接近，临床研究证明，腔镜甲状腺手术是安全的，较传统开放手术有明显的美容效果[4]。国内有学者使用此法完成了恶性程度较低的甲状腺癌根治术，清扫颈部淋巴结达到了与开放手术同样的效果[5]。

腔镜甲状腺手术先后出现了全乳晕入路[6]、腋窝乳晕径路[7]、单孔乳晕径路[8]、腋窝辅助腹腔镜[9]等手术方式。Lee等[10]报道了异型腔镜器械完成的经腋径路腔镜甲状腺单孔手术，蔡小勇等[11]报道了常规器械的腋径路腔镜甲状腺单孔手术。腔镜甲状腺手术有着比传统开放手术无法比拟的美容优势，由于开展内镜甲状腺手术早期术者的手术操作熟练程度较低，其手术时间比较长、需要分离的创面较开放手术大，相对于开放手术可能出现较多的并发症，如皮下积液、皮下气肿、出血后止血困难、高碳酸血症、颅内压升高等，及腔镜器械无法代替手指触觉引起的肿瘤遗漏或误切过多正常腺体组织等。

2 手术径路

2.1 胸乳径路 腔镜专家在国内率先开展腹腔镜甲状腺手术至今已有十多年的时间。许多腔镜外科医师开展腔镜甲状腺手术是从胸乳入路三孔法最先开展，一般也是初学者首先开展的术式，其操作空间及手术视野宽，器械操作过程与开放手术较为接近。患者气管插管全麻，取仰卧位，头后仰，颈肩部略垫高，术者立于患者两腿之间。于双乳头连线中点胸壁处做约10 mm切口，另于左、右乳晕上缘各做5 mm切口，建立置管通道及部分空间，CO2维持压力在6～8 mmHg。直视下用超声刀分离，沿颈阔肌深面继续分离至甲状腺上缘平面。显露甲状腺，切开甲状腺外层被膜，钝性分离甲状腺间隙。病变位置的肿瘤切除尽量为整体切除，囊性的肿瘤争取不切破包膜，保持瘤体的完整性。若病变为峡部或甲状腺表面结节，可直接用超声刀切除。切除的标本常规送冰冻切片病理检查，若考虑恶性肿瘤，则考虑中转开放手术或镜下清扫颈前淋巴结群。此术式操作安全，较传统开放手术有明显的美容效果。王伟等[5]使用此法完成了恶性程度较低的甲状腺癌根治术，清扫颈部淋巴结达到了与开放手术同样的效果。其优点是可处理两侧甲状腺的病灶，器械操作类同于开放手术，手术适应证范围大，胸部的手术瘢痕部位易被内衣遮盖，可满足大部分患者的美容要求，目前在我国应用最广泛，许多基层医院也已经可以开展。建立充分的操作空间是腔镜甲状腺手术顺利进行的基础。应正确地辨认分离层次，在胸骨切迹水平处向颈部分离，应沿着颈前带状肌和两侧胸锁乳突肌筋膜分离，此时视野内应为所谓“天黄地红”的表现，气管可作为一个视觉标志帮助术者进行空间定位，切除腺体时，先游离下极，显露气管再离断峡部。胸乳入路三孔法建立手术操作的空间大，视野较其他术式广，但也因为如此，其术式较其他腔镜甲状腺手术术式人工建立的腔镜腔隙大，机体损伤大，开展初期，部分外科医生认为是“巨创手术”，康杰等[12]比较胸乳径路及开放手术病人术后的C反应蛋白及视觉疼痛模拟评分，两组差异无统计学意义。

2.2 锁骨下径路 Shimizu等于1998年首次报道了经锁骨下腔镜甲状腺切除术。切口位于施行手术侧平行锁骨下，自锁骨下方向颈部分离。用超声刀切除病变腺体。手术方法：全麻后，体位取平卧颈部轻度过伸体位，颈部轻度垫高，显露出甲状腺轮廓。步骤：共取2个切口，在肿瘤侧锁骨下5 cm处做1个与锁骨平行、长4 cm的斜切口，在胸肌筋膜表面直视下用长电刀结合手指向甲状腺方向进行分离操作，直到越过锁骨。此时，在对侧锁骨下相应位置行10 mm小切口，从小切口置入内镜。悬吊起已经游离的皮瓣从而建立一个无需充气的操作空间。锁骨下径路较胸乳径路短，分离皮瓣短[13]，部分学者[14]使用免气法，无需注入二氧化碳气体，使用辅助器械牵起皮瓣就可以完成手术。此术式好处是：①损伤较小，虽然也需要游离建立手术空间，但由于切口距离甲状腺较近，故仅需要游离较小的空间；②无需颈部充气，完全避免了CO2充气可能导致的并发症；③对于较大肿瘤的游离、切除比较容易，取出肿瘤亦比较快捷。本术式的美容效果较其他腔镜甲状腺术式稍差，但可满足部分患者的美容需要。

2.3 全乳晕入路 2003年Shimazu等报道了全乳晕腔镜甲状腺手术。手术体位和胸乳径路相同，切口放置在两侧乳晕[6]，分离皮瓣同胸乳径路，选择的手术切口位于右乳晕3、9点，左乳晕11点处。弧形切开乳晕边缘，注入肿胀液后分离棒分离初始间隙后于切口处插入操作通道，在腔镜直视下向上分离间隙显露甲状腺和肿块。也可同时放置在单侧乳晕[15]，单侧乳晕切口一般只能处理单侧腺体。其优点是乳晕皮肤色素较深，皮下组织相对疏松，在其边缘作切口既隐蔽而且术后瘢痕增生也不明显，具有比胸乳入路更好的美容效果，但因观察孔及操作孔位于同侧，手术操作带来不便，损伤乳腺组织及COOPER韧带造成术后出现乳房变形的几率较胸乳径路大，需要手术者有较胸乳径路更熟练的腔镜技术。

2.4 腋窝乳晕径路 此径路也是把胸乳径路可能在胸部的瘢痕切口转移至更为隐蔽的腋窝。气管插管全麻，患者取仰卧分腿位，颈肩部略垫高，患侧上肢外展，监视器放在患者头部，术者站在患者两腿之间，助手站在患者左、右侧。先于患侧腋窝皱褶处切一长约10 mm的皮肤切口至皮下组织层，于此层插入注水针，在胸骨上窝及其周围注入约20 mL肾上腺素盐水，将10 mm trocar自此切口穿至胸锁乳突肌前方，插入分离棒，分离皮下间隙，注入CO2气体，压力至6 mmHg，置入30°腔镜，然后在左右乳晕上缘各切一长5 mm的切口，经皮下疏松组织将5 mm穿刺器插至所分离的间隙后分离扩大间隙，于颈阔肌后方建立手术空间，上至甲状软骨上缘，下至胸骨切迹下方 2 cm。左右两侧游离至胸锁乳突肌前方。用超声刀切开颈白线，经皮肤用四号丝线缝吊颈前肌，分离显露甲状腺。根据病变用超声刀行甲状腺腺叶部分或全切，标本置入标本袋取出。缝合颈白线，置入引流管自一侧乳晕切口引出[16]。此术式可在两边乳晕分别做10 mm、5 mm切口作为操作孔，或者是取两侧腋窝和肿物对侧乳晕作为切口位置所在，分离皮下空间至甲状腺上方。经此术式将切口位置1～2个转移至隐蔽处腋窝，美容效果极好；若两操作孔选择放置乳晕处，操作方便，可同时处理双侧甲状腺病变，腋窝距颈部较近，隧道短，创伤小，标本取出方便；但由于该入路观察孔位于术者侧方，手术视野与人们的正常视野有所不同，对初行此径路的术者很不习惯，需有一个适应过程，要求术者经历较多的胸乳径路手术的学习曲线后方能开展。

2.5 腋窝径路 将切口转移至腋窝处皮肤皱褶处，可分为三孔和单孔手术，三孔法是在腋窝部位分别做两个10 mm和一个5 mm的切口[17]，由腋窝方向向颈部分离操作空间，越过胸锁乳突肌上方，由胸锁乳突肌内侧切开颈前肌群，暴露甲状腺完成单侧甲状腺的手术。异型腔镜手术器械的出现催生了各种单孔腔镜手术。Lee等[10]报道异型腔镜器械完成的腋径路甲状腺单孔手术，取25 mm单切口将观察孔操作孔一起合并，隐蔽于腋窝皮肤皱褶处。2011年蔡小勇等[11]完成了常规腔镜器械的单孔甲状腺手术，手术方法为于腋窝皮肤皱褶处沿皮纹做一25 mm切口，直视下锐性分离暴露出胸大肌深筋膜浅层后置入自制单孔装置，注入气体建立操作空间，无需使用肿胀液，沿术前的皮肤设计画线导向分离皮下间隙，直至分离暴露出患侧甲状腺，予超声刀完成单侧甲状腺大部分甚至全切手术。此术式的优点是经腋径路较胸乳、全乳晕、胸腋径路等内镜甲状腺手术径路分离皮瓣的距离短，所以其所需分离空间亦小，此术式切口在腋窝处皮肤皱褶处，患者手臂在自然状态下垂时可以完全覆盖腋窝瘢痕，心理微创的效果更为明显。但此术式只能处理单侧甲状腺肿物且直径<50 mm，单切口手术器械在操作时产生“筷子”效应，相互干扰，操作难度较上述手术相对更为困难。

2.6 耳后径路 切口放置在更为隐蔽的耳后发际处，切口愈合后头发的遮掩可将切口很好地隐蔽，达到更好的美容效果，而且由耳后分离向甲状腺的路径更短，创伤更小。Schardey等[18]报道了30例经耳后径路腔镜甲状腺手术，取得了非常好的美容效果，认为是可行的单孔腔镜手术。 报道中还提到此术式耳后径路手术中包括胸锁乳突肌、颈浅筋膜、迷走神经、颈内静脉等需要辨认，其次是为了辨认并保护迷走神经、喉返神经，术中应用了神经监护技术。

2.7 自然通道腔镜手术(NOTES) 在自然腔道完成的腔镜手术，手术切口位置隐蔽于口腔，理论上达到了最好的美容效果，目前还在探讨阶段。在进行的动物实验或尸体实验上分为口腔前庭径路[19]和口腔气管径路[20]；牛军等[20]报道了经气管内镜甲状腺切除术动物实验研究，对3只猪行甲状腺部分切除术、6只狗行甲状腺次全切除术，均顺利完成，无术中缺氧、窒息、气管梗阻及死亡等并发症发生。上述动物实验或尸体研究仅初步证实该手术方法安全可行，拓展了甲状腺NOTES手术新思路，但尚需要更多的临床研究验证。

3 手术并发症

3.1 神经损伤 神经损伤仍是现今甲状腺手术最常见的并发症，尤其是喉返神经损伤。原因是术中出血影响手术视野以致辨识不清，切除腺体过于贴近背侧，超声刀应用不当等等。但不同的手术径路和不同的手术者报道的发生率不同，一般在2%～10%。腔镜辅助的甲状腺手术神经并发症发生率大于完全腔镜甲状腺手术，有部分学者[21]坚持先解剖出喉返神经再行腺体切除可有效地避免喉返神经的损伤，是否必须解剖出喉返神经目前还是一个争议的论题。

3.2 手术出血 甲状腺腺体血运丰富，组织较脆，腔镜手术操作时因为手术空间限制，出现出血时的处理较传统开放手术更为困难、不便。目前普遍应用的超声刀能直接切割3 mm以内的动脉，止血可靠，也有的术者采用小型号的血管结扎束、超能剪等手术器械完成腔镜甲状腺手术，止血效果也较为肯定。术中出血多为操作不当、肌肉损伤或者手术器械使用不当致血管误伤或缝合不全引起，其中制作操作空间时损伤胸肌穿支动脉较常见，损伤皮下小血管也可以出现术后的出血。

3.3 皮下积液 皮下积液是由血清液或淋巴液在术后残腔的异常汇聚而成。手术中分离的皮瓣适宜手术进行即可，无需将皮瓣分离过大，深筋膜浅层分离两侧，分离尽量不要超过胸锁乳突肌外侧缘，以免将术后皮下积液的发生风险无形中提高。手术分离皮瓣留下的人工腔隙，部分医生建议术后局部适当加压包扎以预防皮下积液的形成。出现皮下积液时，及时的穿刺抽液基本可以治愈。

3.4 复发 复发的常见原因是病灶切除不够，残留的腺体太多等，多见于早期开展的术者。

3.5 高碳酸血症、皮下气肿、颅内压升高等 CO2灌注法建立空间是最常见的方法，部分外科医师担心气体灌注会引发相关的并发症，如颅内压增高、皮下气肿、高碳酸血症、气体栓塞等等。研究表明，低压灌注(<10 mmHg)PaCO2是安全的[22]。王存川等[4]在<10 mmHg低压灌注下未发现酸中毒，亦无明显血流动力学改变和异常颅内压增高。当然为了避免气体灌注引起的并发症，许多外科医师也主张使用悬吊器械替代充气法建立操作空间，缺点是手术视野较充气法小。

4 其他的新技术、新方法

4.1 腹腔镜机器人(Robotic)手术 机器人辅助腔镜甲状腺手术的创伤小，安全可靠，能使外科医生更加精确、高效地完成手术，在微创外科领域的应用具有重要意义。机器人系统虽有计算机参与，但没有思维活动，实际上是由手术医师通过机械臂或机械手辅助腔镜来操作的手术过程。Lobe等[23]在2005年完成了第1例头颈部机器人手术；Lee等[24]的多中心回顾性分析比较机器人与常规腔镜的甲状腺癌手术，表明病人在手术时间及颈部淋巴结清除较常规腔镜甲状腺手术更为受益，是因为其可弯曲的器械和3D的成像技术优于平角的手术器械及2D的成像技术，而且术者可自由控制三个操作器械。缺点是手术者无触觉和张力对抗感觉，易误伤健康组织，机器人手术费用昂贵，在我国目前仅有少数几家医院开展。

4.2 喉返神经监护 中山大学附属医院及哈佛大学附属麻省总医院合作，利用NIM-ResponseTM肌电监测仪对16例气管内麻下甲状腺手术中喉返神经功能进行术中实时监测[25]，所有病人均采用气管插管式电极，术中分离显露喉返神经，并以神经刺激探针探测证实喉返神经在甲状腺后段行程及其功能状态，以保护其免受损伤，结果解剖分离喉返神经21侧，分离显露颈中段迷走神经5侧，术中及术后证实所有病例双侧喉返神经功能保持完好。甲状腺手术中喉肌电实时监测对喉返神经解剖及功能的保护具有较强的敏感性和准确性，对减少医源性喉返神经损伤，预防严重并发症有重要价值。

随着腔镜外科技术的发展及手术器械的不断更新，颈部无瘢痕的内镜手术将传统颈部手术瘢痕转移到各个隐蔽的部位，较传统开放手术有着无法比拟的美容优势，相关研究也表明其不属于“巨创”手术。尽管存有一些并发症的可能，但微创外科毕竟是现代外科发展的必然趋势，经过不断的努力、设备的更新，将会出现更多的术式将美容效果发挥得更好，将创伤及并发症的可能不断降低，成为甲状腺手术的标准术式。

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