经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的护理进展

黄秀华 覃慕平

(广西贵港市中医医院，贵港市 537100)

经皮肾镜取石技术(PNL或MPNL)在上尿路结石的治疗中发挥着越来越重要的作用[1]。随着腔镜设备的改进和临床操作技术的熟练掌握，经皮肾镜手术已成为治疗上尿路结石的首选方法，治疗从一般性结石扩大到复杂性结石，改变了开放手术的外科治疗方式。临床上通常将直径大于2.5 cm结石、鹿角形结石、多发结石、异位肾结石、马蹄形肾结石、孤立肾结石等归类为复杂性肾结石。PNL、MPNL治疗复杂性肾结石具有创伤小、清除率高、患者痛苦少、恢复快、住院时间短等优点，但术后常见出血和感染，还有尿外渗，胸、腹膜腔积液，气胸等并发症，甚至出血性休克[2，3]和感染性休克[4，5]等严重并发症。本文从临床工作中如何采取有效护理措施，预防、减少和处理术中、术后并发症及术后管道护理进展进行综述。

1 术前护理

询问病史，了解患者有无手术、体外碎石或其他疾病等。检查三大常规，凝血功能、肝肾功能、心电图和腹平片、胸片，行静脉或逆行尿路造影，了解结石大小、数量、形状、位置，有无原发性尿路梗阻及肝肾功能和并发症等身体状况；有尿路感染者做尿培养，有脓肾先行肾造瘘引流，使用敏感抗生素治疗。合并高血压、糖尿病先行降压、控糖治疗，待血压稳定、血糖控制在正常值范围内再行手术[4，6]。服用阿司匹林等抗凝药物者，需停药两周，查凝血功能正常才能手术。术前责任护士向患者和家属宣讲手术方法、适应证，解答疑问，使患者以最佳的身心状态迎接手术[7，8]。术前备皮、交叉备血和肠道准备，禁食、禁水，以保证麻醉和手术的顺利进行。手术需要采取较长时间的俯卧位，为避免术中因不适应俯卧位而中止手术，术前进行体位训练，于术前3 d开始，从俯卧30 min，逐渐延长到45 min、1 h、2 h、3 h[3]；指导患者俯卧并抬高患侧30 cm，根据患者耐受能力掌握练习时间，直至患者能俯卧2～3 h为止[9]。但也有未提及俯卧位训练，也未报告有不适应体位而中止手术[5，10]。是否有必要训练，尚待观察。但肥胖病人俯卧位耐受性差，易发生通气障碍，采用患侧垫高45°斜仰卧位，病人相对更易耐受手术[1]。

2 手术方法

采用连续硬膜外麻醉或全麻，先取截石位行术侧输尿管逆行插入输尿管导管，并留置尿管，在C形臂X线机或B超定位下，选择12肋下或11肋间腋后线和肩胛下线之间区域进行穿刺，穿刺成功后扩张并建立工作通道，从通道置入肾或输尿管镜，找到结石采用钬激光、气压弹道或联合碎石系统进行碎石吸石；根据结石残留，建立第二或第三通道碎石[10]，术毕留置肾造瘘管和双J管，手术结束。工作通道多数采用微通道[2，5]，也有大通道[11，12]和标准通道辅助微通道[9]。一期手术不能取净结石，可以选择二期手术[13，14]，手术间隔时间为5～7 d。

3 术中配合及护理

正确摆放各种器械、仪器，连接并调试；灌注液加热备用；建立静脉通路；摆放体位，先取截石位，置入输尿管导管、留置导尿管后，改俯卧位，在患肾区腹部下用软枕垫高。术中注意观察灌注液流量，流量保持在200 mL以上，流量过大会引起水中毒，增加手术风险，过小则会影响手术野的清晰度[15]。保持灌注液温度在 36～37℃，使其与人体温接近，可以预防术中因大量灌注液冲洗术野而引起体温下降；温度太低病人容易引起寒战、心跳呼吸减慢、血压下降，延迟全麻复苏；温度太高则会使肾内血管扩张、出血而出现视野不清，或可能造成肾实质细胞的热损伤[8]。术中出血量多时给予输血后一般能止血[16，17]；如因穿刺、扩张通道损伤周围血管和肾实质，经局部压迫止血、输血后，仍不能止血的，应做好转为开放手术的准备。

4 术后护理

4.1 一般护理 患者术毕返回病房，护士要做好交接手续，安放各种管道，询问手术过程，了解出血情况及穿刺部位。全麻未清醒者给予平卧，头偏向一侧；硬膜外麻醉者给予去枕平卧6 h；术后24 h内严密观察生命体征并记录。术后腹胀暂禁食，肛门排气后进食；术后卧床休息1～3 d，出血较多的应延长卧床时间[18]。

4.2 管道护理

4.2.1 肾造瘘管护理 留置肾造瘘管起到引流、压迫止血或作二期取石通道的作用，可预防术后肾周血肿等，术后要妥善固定，严防脱落。查看并记录肾造瘘管刻度，如无刻度应做标识。术后夹管2 h以增加肾盂内压，减少渗血[6，19]；严密观察、记录引流液的量、颜色及性状，定时挤捏管道，保持引流通畅；如引流液颜色鲜红，夹闭造瘘管5～10 min，引流液量多、色鲜红，可夹闭造瘘管24 h[10，18]，引流液减少时，应先查引流管刻度或标识、确定是否脱出，挤压引流管判断其通畅情况，如肾造瘘管脱出、堵塞、造瘘口渗血渗尿，及时报告医生处理。注意观察造瘘口敷料渗血、渗液、漏尿情况，保持敷料干燥，如敷料被血液渗湿要及时更换，预防感染。搬动病人或移动体位、翻身前，造瘘管要留出一定的长度，防止牵拉脱落；下床活动时用别针将引流袋固定在裤子上，引流袋不得高于造瘘口平面，以防逆行感染。出血可以导致血块阻塞造瘘管，血块堵塞造瘘管的发生率分别为12%(6/50)[13]、18.75%(18/96)[6]和33.93%(19/56)[9]；当造瘘管引流不畅时，先从上至下用手挤捏管道，挤捏无效时，可用生理盐水5～10 mL，以适当压力冲洗[6，19]，一般可以复通。造瘘管留置3～5 d[18，20]，术后持续血尿或有残留结石则保留5～10 d[21]；尿液转清、查KUB或CT，无明显结石残留，夹闭造瘘管24 h，患者无腰胀痛、发热、漏尿等可拔管，拔管后若造瘘口有渗液较多，嘱患者健侧卧位，用凡士林纱条堵塞，1～2 d造瘘口闭合。

4.2.2 尿管护理 术后留置尿管3～5 d[16，17]或5～7 d[11，22]。留置尿管期间要密切观察尿管引流液的量、颜色和性状并记录，挤捏尿管，保持引流通畅。尿管引流不畅，常见于血块或碎石堵塞，可用生理盐水冲洗。引流袋放置低于耻骨联合水平，每日用0.5%碘伏溶液擦洗尿道外口2次，保持膀胱内空虚、低压；拔尿管前不常规夹管[16，17]，避免膀胱充盈引起尿液反流，造成逆行感染。

4.2.3 双J管护理 术后留置双J管，留置双J管起到内支架和内引流的作用，有利于小碎石颗粒沿管下滑排出，使尿液充分引流而预防继发感染和肾功能损害。但留管后泌尿系统的抗反流机制消失，尿液容易从膀胱随着输尿管、肾盂的压力差反流，导致逆行感染。当双J管位置不当，发生上移或脱落时，会出现患侧腰部疼痛、膀胱刺激征、血尿，有57.14%(16/28)出现轻微肉眼血尿，35.71%(10/28)出现轻度膀胱刺激症状和7.14%(2/28)出现严重膀胱刺激症状[23]；19.15%(9/47)出现不同程度的尿路刺激症状[24]；7.32%(6/82)发生双J管移位[25]。为避免尿液反流，术后尽早取半卧位[5，18，22]，嘱患者多饮水、保持大便通畅，不憋尿，预防感冒咳嗽避免增加腹压，不做剧烈的弯腰、下蹲和起立动作。双J管移位时，要及时报告医生，调整或重置。

4.3 并发症的护理

4.3.1 出血的护理 出血、损伤、感染是经皮肾镜手术最常见的三大并发症。出血居于并发症之首位，多见于术后1周内，术后嘱患者卧床休息，减少活动，3～5 d血尿可自行消失[26]。轻微出血或血尿是由于引流管和支架管刺激或手术碎石损伤黏膜所致[12]，大出血多见于患者结石大、鹿角石、多通道或扩张过大、手术时间长加重周围组织、血管、肾实质的损伤。术后要密切观察生命体征，注意血压变化和出血情况，当肾造瘘管、尿管引出鲜红色血液且量多时，夹闭造瘘管压迫止血，同时给予止血药、输液等；王菊廷等[5]认为术后6 h对术侧肾区冰敷，可以减少术后出血。如患者出现烦躁、肢冷、血压下降、脉搏快等休克症状[2，3]，立即给予建立两条或两条以上静脉通道，补充血容量，给予止血、输血等抗休克抢救；经保守治疗仍不能止血的，疑为肾动静脉瘘形成引起出血，应及早给予高选择性肾动脉栓塞[26，27]，早期手术有出血经上述处理，仍不能有效控制的，则行开放性手术止血[6]或行肾切除术[28]。

4.3.2 尿漏的护理 复杂性肾结石经皮肾镜手术时，因穿刺扩张及多通道穿刺引起组织损伤、出血，当血块堵塞造瘘管时可致漏尿及尿外渗，尿外渗发生率8.8% (11/125)[27]，漏尿发生率5.2%(5/96)[29]。术后注意询问患者有无腰、腹胀痛，检查肾造瘘管是否脱落、受压、扭曲和堵塞，观察敷料有无尿液浸湿。发生漏尿时，嘱患者健侧卧位，及时更换敷料。

4.3.3 感染的护理 复杂性肾结石的特点为结石大、多发性和鹿角形。鹿角形结石其形成往往与尿路感染有着密切的关系，结石全部或部分分布于各个肾盏。有28.57%(36/126)[18]和37.5%(36/96)[29]是鹿角形结石，有的全部是鹿角形和铸形结石[19，27]。复杂性肾结石经皮肾镜手术临床采用一期单通道、多通道或二期甚至三期手术，手术时间较长，手术时肾穿刺损伤，碎石损伤，灌注液冲洗使肾盂内压力过高等，致细菌及其毒素在人体内扩散，术后患者均有不同程度的发热[24，26]，持续2～3 d后恢复正常；有些病人术后出现高热，有的出现寒战、体温>39℃，肢冷，心率快、血压下降等。术后病人体温≥38.5℃时，给予多饮水、保持引流通畅；体温超过38.8℃时，加用敏感抗生素，一旦发生感染性休克，及时抗休克处理。预防术后感染的措施是术前治疗感染，有脓肾者先行肾造瘘引流并抗菌治疗，经细菌培养阴性再行手术；术中注意调节灌注液流量，缩短手术时间，术后保持肾造瘘管、尿管引流管通畅，保持肾内低压状态，嘱病人多饮水，勤排尿，防止尿液反流。

4.3.4 周围脏器损伤的护理 经皮肾穿刺建立通道时可能造成胸、腹膜、结肠等损伤。术后注意询问患者有无胸闷、胸痛及腹胀痛，观察患者呼吸有无异常。虽然发生胸、腹膜损伤较少，但也有较严重损伤的发生，如气胸1例，给予闭式胸腔引流36 h[5]；胸腔积液1例，经胸穿抽液症状好转[10]；腹腔积液9例，占6.08%[30]；在术后严重并发症的14例中，腹腔积液占3例，其中2例需要腹腔穿刺抽液并留置引流管[2]；经处理后治愈。少量胸、腹膜腔积液或轻度气胸，可自行吸收，期间要注意观察呼吸异常及胸、腹胀痛情况。严重气胸和大量的胸腔积液，可导致患者生命危险，需行抽气、抽液或胸腔闭式引流术并做好胸腔闭式引流护理。大量腹腔积液行腹穿抽液或留置引流管后，要注意观察有无腹膜刺激征和腹胀痛改善情况。肾贯通伤是由于穿刺扩张过深导致灌洗液直接渗入腹膜腔[2]。发生严重肾损伤时，密切观察生命体征和有无肢冷及胸、腹、腰部胀痛情况，观察造瘘管引流液的量和性质，检查肾周有无巨大血肿等，发生失血性休克即时给予平卧、吸氧、补液、止血、输血处理。

4.3.5 其他严重并发症的护理 复杂性肾结石有高血压、糖尿病等并发症的病人，术后可能发生严重并发症，杨贞等[2]研究中术后发生严重并发症14例中，有2例合并高血压，1例合并高血压和糖尿病，1例合并糖尿病，1例脓肾，2例术前有严重尿路感染；其中1例急性肺动脉栓塞死亡患者为67岁老年人，其合并有高血压。对合并高血压、高血脂、周围血管疾病的老年患者，术前应充分评估，控制血压，降低血黏稠度；术后卧床期间指导并协助病人床上运动，预防下肢深静脉血栓形成；如患者活动后突发性晕厥，严重呼吸困难，口唇面色青紫，心搏呼吸骤停等为急性肺动脉栓塞，必须立即抢救。术后24 h内出现高热或感染性休克的病人，要严密观察呼吸、脉搏、血氧饱和度等，警惕呼吸窘迫综合征的发生。

4.3.6 疼痛的护理 经皮肾镜碎石术为微创手术，创伤小，术后患者疼痛反应较轻，有42.57% (63/148)患者诉说疼痛，早期使用解痉止痛药效果好[30]。部分病人疼痛轻微，经与病人交谈、嘱病人听音乐，即可分散病人注意力，达到缓解疼痛的效果。对病人实施优质护理，疼痛发生率比常规护理降低73.17%[25]。

5 出院指导

患者一般住院6～12 d，双J管一般留置4周，多数患者要带双J管出院，出院前要交代患者注意事项和取管时间，当出现尿频、尿急、尿痛、血尿等要及时回院处理。嘱每天饮水不少于2 000 mL；多吃蔬菜、水果，保持大便通畅。根据结石成分指导饮食，如尿酸结石者不宜食用动物内脏，限食肉和鱼虾；含钙结石者少食菠菜、竹笋、豆腐，不喝浓茶。拔除双J管后定期复查，术后1年内复查3～4次，1年后1～2次。教会患者日常自我观察尿液、腰腹胀痛情况，发现异常及时就诊。

6 小 结

复杂性肾结石开放性手术对患者创伤大，出血较多，恢复较慢，住院时间长，多发性结石碎石不易取净。PCNL或MPCNL技术对复杂性肾结石碎石清除率在90%以上[16]，经二期手术可完全清除[3]，只有个别进行三期取石[14]。术后残余碎片能自行排出，残余结石直径大于20 mm者给予辅助ESWL排石。复杂性肾结石首选PNL或MPNL治疗方法，安全、高效，联合ESWL“三明治”疗法效果更好；但术后并发症也较多，甚至发生严重并发症，必须加强围手术期护理。术前做好各种合并疾病的治疗护理，心理护理和术前准备；术中做好设备器械和药、物品准备，熟练手术过程、正确配合；术后严密观察病情变化，正确做好管道和并发症护理，进行卧床与运动的指导，为病人提供全程、优质的护理服务，能更有效地预防和减少并发症的发生。

无管化经皮肾镜取石术在国内临床上已逐步应用，其具有消除造瘘管牵拉，减轻术后疼痛，通道不与外界接触，减少感染机会，改善患者术后生活质量等优点。该新技术的应用将会给临床护理工作带来新的契机。

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