高血压脑出血并发大面积脑梗死的危险因素分析

翟卫东，钟建卫，王 涛，孙永锋，谷智明，李煜环，代广辉

高血压脑出血并发大面积脑梗死的危险因素分析

翟卫东1，钟建卫1，王 涛1，孙永锋1，谷智明1，李煜环1，代广辉2

目的探讨高血压脑出血并发大面积脑梗死的危险因素。方法对165例高血压脑出血患者临床资料进行回顾性分析，总结导致梗死的可能因素，对有可能导致脑出血后脑梗死的危险因素进行单因素和多因素分析，多因素分析用Logistic逐步回归。结果Logistic逐步回归分析表明，脑组织移位距离(OR=2.439，95%CI1.371～4.303)、水肿范围(OR=1.502， 95%CI1.166～31.935)、血肿量(OR=1.438，95%CI1.068～1.908)、高血压病史(OR=1.026，95%CI1.032～1.110)、舒张压(1.019，95%CI1.011～1.028)和收缩压(OR=1.017，95%CI1.008～1.026)是影响脑出血后并发脑梗死的危险因素。结论高血压脑出血后并发大面积脑梗死形成是血管内外多重因素共同作用的结果。其中，脑组织移位距离、水肿范围、血肿大小、高血压病史长短、舒张压及收缩压程度为主要影响因素。

高血压脑出血；脑梗死；Logistic模型

高血压脑出血(hypertensive cerebral hemorrhage，HCH)是神经系统一种较为常见的危急重症，有起病突然、临床表现多样、症状危重、致残致死率高、预后差等特点[1]，如合并脑梗死、肺部感染、多脏器衰竭等并发症病死率将进一步升高。HCH后合并脑梗死的概率较小，既往报道不多。笔者对165例HCH患者的临床资料进行回顾性分析，以期探讨HCH后脑梗死形成的相关危险因素，为临床诊断和治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 资料 选择2007-01至2013-01在武警北京总队医院进行治疗的HCH患者资料。患者均有明确的高血压病史，均于发病24 h内经头颅 CT 检查证实为脑出血而住院，符合全国第四届脑血管病会议制定的脑出血的诊断标准[2]。大面积脑梗死的诊断标准：头颅CT平扫确诊，梗死灶直径大于4 cm，位于1个或多个脑叶，部分可以累及基底节[3]。预后按脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准进行评定[4]。

1.2 方法 收集患者性别、年龄等一般资料，以及脑组织移位距离、水肿范围、血肿大小、高血压病史长短、收缩压、舒张压、血浆渗透压及血糖等临床观察指标，先进行单因素分析，再对单因素分析筛选出的因素进行多因素分析。

2 结 果

2.1 一般情况 共计165例HCH患者中男112例，女53例；年龄(44.9±11.2)岁。132例合并脑疝，其中双侧瞳孔散大32例，单侧散大13例。均使用止血药物。行血肿穿刺引流术118例，去骨瓣减压血肿清除术18例，非手术治疗29例。合并大面积脑梗死16例(9.7%)，其中死亡7例，植物生存6例，重残3例。未合并大面积脑梗死149例(90.3%)，其中死亡15例，植物生存23例，重残37例，轻残74例。

2.2 单因素分析 脑组织移位距离、水肿范围、血肿大小、高血压病史长短、舒张压、收缩压(P均<0.05)与高血压脑出血后大面积脑梗死相关，而年龄、血浆渗透压及血糖与脑梗死形成无统计学关联(表1)。

2.3 多因素分析 脑组织移位距离、水肿范围、血肿大小、高血压病史长短、舒张压、收缩压均是高血压脑出血后大面积脑梗死的危险因素(表2)。

3 讨 论

高血压脑出血后大面积脑梗死缺乏有效的临床预警指标，一旦考虑合并脑梗死，往往提示病情已经到了非常严重的阶段，且预后较差。因此，研究高血压脑出血后并发脑梗死的相关危险因素，并在脑出血治疗早期采取针对性治疗方案，对预防大面积脑梗死，提高患者生存率，改善患者生存质量具有重要的意义。

本研究结果表明，大面积脑梗死在高血压脑出血中发生率为9.7%(16/165)，与刘进等[5]所报道的结果相近，其发生为多因素共同作用所致[6]。同文献[7]类似，本研究表明，脑组织移位距离、水肿范围、血肿量大小与脑梗死形成关系密切。血肿量大小、水肿范围是导致高血压脑出血后脑疝形成的关键因素；脑组织移位距离是明确脑疝与否及严重程度的关键指标。在脑疝的形成过程中，根据颅内压力-容积关系曲线，血肿与水肿的占位效应造成脑组织灌注逐渐下降，血流变缓，凝血系统被激活，促使血管内血栓形成，继而形成脑梗死[8]。另外，脑疝形成过程中脑组织在天幕裂孔、大脑镰下、骨窗等处被嵌压，对诸如大脑中动脉、后动脉及前动脉等供血动脉形成压迫、牵拉、扭曲，造成血管狭窄、痉挛、闭塞，以及动脉内膜损伤后附壁血栓形成，出现动脉供血区的梗死[9]。同时，脑组织移位导致大脑表面及深部的静脉回流受阻也是并发脑梗死的重要原因[10]。因此，尽快解除脑疝状态是预防脑梗死形成、提高抢救成功率、改善预后的关键所在[11]。

高血压是脑血管病最重要危险因素之一，高血压患者发生卒中的风险比正常血压者高。高血压对血管的损伤现在已经得到了广泛的认可，而小动脉病理改变最重要的是损伤。早期病理改变表现为小血管痉挛，长期反复的痉挛导致小动脉内膜因压力负荷增加、缺血缺氧而出现玻璃样变，最后管壁重构纤维化导致管腔狭窄。而脑部小动脉结构比身体其他部位结构更为薄弱，发生硬化后更为脆弱，在小动脉硬化、管腔狭窄的基础上更有利于血栓形成而产生脑梗死。高血压病史的长短和高血压程度对上述血管病理改变有明确的影响。高血压病史越长、血压越高，血管病理改变越快、越重，形成脑出血和脑梗死的概率越大。杨遇春等[12]分析了高血压脑出血及脑梗死危险因素，发现出血组患高血压率为66.7%，梗死组为57.4%, 出血加梗死组为58.3%，表明高血压是出血及梗死的重要危险因素，这也与本研究结果相符合。

在脑出血早期尽快采取手术进行血肿的引流或清除及去骨瓣减压对减少脑梗死的发生率是否有帮助尚未见相关报道。但从理论上讲，采取任何一种手术，对减少血肿、减轻水肿及脑组织移位，减少脑梗死的发生率均具有积极的意义。但由于手术人员素质、观念及技术上的差异，很难进行相关性分析。

综上所述，高血压脑出血后形成大面积脑梗死是多因素共同作用的结果，但各种因素的发病机制及其各因素间的相互作用机制仍缺乏深入研究，甚至还有未被人们所认识到的其他危险因素。本研究着眼于高血压脑出血后脑血管内外众多因素，关注其对脑梗死形成的影响，旨在为高血压脑出血后大面积脑梗死临床治疗提供理论依据。

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(2014-02-09收稿 2014-03-15修回)

(责任编辑 武建虎)

Analysisofriskfactorsformassivecerebralinfarctionafterhypertensivecerebralhemorrhage

ZHAI Weidong1， ZHONG Jianwei1， WANG Tao1， SUN Yongfeng1， GU Zhiming1， LI Yuhuan1， and DAI Guanghui2. 1. Department of Neurosurgery, Beijing Municipal Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100027, China; 2. Department of Stem Cells Transplantation, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100039, China

ObjectiveTo study the influencing factors of the hypertensive cerebral hemorrhage complicated with massive cerebral infarction patients.MethodsRetrospective analysis was conducted of 165 cases of hypertensive cerebral hemorrhage, and the possible factors that might cause cerebral infarction were summed up. Single factor analysis and multiple factors analysis were done to analyze the relationship between these factors and massive cerebral infarction after hypertensive cerebral hemorrhage. Multiple factors analysis was conducted using Logistic regression analysis, α=0.05.ResultsLogistic stepwise regression analysis screened out such factors as the shift extent of brain (OR=2.439，95%CI1.371-4.303), the volume of edema (OR=1.502，95%CI1.166-31.935), the size of hematoma (OR=1.438，95%CI1.068-1.908), the history of hypertension (OR=1.026，95%CI1.032-1.110), diastolic pressure(1.019,95%CI1.011-1.028) and systolic pressure(OR=1.017，95%CI1.008-1.026) that would influence the massive cerebral infarction after hypertensive cerebral hemorrhage. The correlation degree was not high with the age, plasma osmotic pressure and blood sugar.ConclusionsThe hypertensive cerebral hemorrhage complicated by massive cerebral infarctin is the interactive effect of the multiple factors. The shift extent of brain, the extent of edema, the size of hematoma, the extent of edema, the history of hypertension and the degree of diastolic pressure and systolic pressure are all the influence factors.

hypertensive cerebral hemorrhage; cerebral infarction; Logistic models

翟卫东，本科学历，副主任医师， E-mail:xhl5613@163.com

1. 100027，武警北京总队医院神经外科；2. 100039北京，武警总医院细胞移植科

代广辉，E-mail:daig74@126.com

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