下肢创伤后深静脉血栓形成的危险因素及其与D-二聚体的相关性

邓 淼，杨渝勇，曹国永，李 杰

下肢创伤后深静脉血栓形成的危险因素及其与D-二聚体的相关性

邓 淼，杨渝勇，曹国永，李 杰

目的研究下肢创伤后深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)的发生率、危险因素及D-二聚体(D-Dimer)水平对DVT的诊断价值。方法回顾性分析我院收治的260例下肢骨折患者的资料，均行彩色多普勒超声检查，以明确有无下肢DVT形成，并统计各类骨折DVT的发生率，对DVT(+)组与DVT(-)组，术前制动时间≥7 d组和术前制动时间<7 d组，男性与女性，高龄组与低龄组患者的D-Dimer浓度及DVT的发生率进行统计学分析。结果下肢骨折总的血栓发生率为12.3%。骨盆骨折中DVT发病率最高(28.57%)，足踝部骨折较低(1.54%)，创伤后D-Dimer在DVT(+)组的浓度(1527±373) μg/L高于DVT(-)组的(552±262) μg/L(P<0.05)。结论下肢骨折DVT的发生率为12.3%。高龄、高凝因素、卧床时间大于7 d、吸烟史为DVT的危险因素。D-Dimer浓度正常对排除DVT具有重要意义。且卧床时间等因素对其存在影响。

深静脉血栓；危险因素；D-二聚体

深静脉血栓(DVT)发病率很高，是一种严重威胁患者健康及生命的疾病，可继发致死性肺栓塞及远期下肢深静脉功能不全，是创伤患者的主要并发症之一。下肢骨折患者为DVT形成的高危人群[1]，早期诊断、治疗对降低病死率有重要意义。D-Dimer为交联纤维蛋白特异性降解的产物之一，其生成和继发性增高是血液高凝状态和继发性纤溶亢进的指标。本研究旨在分析下肢创伤患者中DVT的发生率、危险因素及D-Dimer与DVT的相关性。

1 资料与方法

1.1 资料 选择我院2009-03至2011-09收治的下肢骨折患者260例临床资料，予以下肢深静脉造影、彩色多普勒超声检查。其中男166例，女94例，年龄15～92岁，平均49.7岁，足踝部关节骨折65例，髌骨骨折21例，胫腓骨骨折29例，髋部骨折73例，膝关节骨折(除外髌骨)34例，多发骨折 31例，骨盆骨折 7例。

1.2 方法 采用双下肢彩色多普勒超声检查对DVT进行诊断,采用免疫胶体金法对D-Dimer进行测定。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件。将DVT发生的可能危险因素作为观察指标进行划分：将年龄、性别、既往有无吸烟史、糖尿病、肿瘤、下肢静脉曲张、高血压、冠心病、脑血管病及创伤能量、卧床时间等作为相应变量进行划分，对计量变量采用t检验，对分类变量采用χ2检验，对危险因素的相关性进行确认，并分别对DVT(+)和DVT(-)，高龄组(≥60岁)和低龄组(<60岁)，卧床时间≥7 d组和卧床时间<7 d组的D-Dimer浓度进行两样本t检验分析。

2 结 果

2.1 血栓部位 下肢骨折260例中共32例患有DVT,发生率为12.3%，其中骨盆骨折7例中2例发生DVT，其他各类骨折DVT发生率见表1。

2.2 危险因素 (1)DVT(+)组的年龄(55±16)高于DVT(-)组( 45±18)，两者差异有统计学意义(P<0.05)；(2)有吸烟史患者DVT发生率高于非吸烟患者，两者差异有统计学意义(P<0.05)；(3)高凝因素，对单独合并有高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、肿瘤的患者的检验结果差异无统计学意义，但如将上述因素合并为一个高凝因素进行分析，则差异有统计学意义(P<0.05)；(4)卧床时间≥7 d组DVT发生率高于<7 d组，且差异有统计学意义(P<0.05)；(5)男性组DVT发生率高于女性组，但差异无统计学意义。见表2。

2.3 DVT等指标与D-Dimer的相关性 (1)D-Dimer浓度DVT(+)组高于DVT(-)组(P<0.05)；(2)卧床术前制动时间≥7 d组D-Dimer浓度高于术前制动时间<7 d组，差异有统计学意义(P<0.05)；(3)男性组与女性组差异无统计学意义，高龄组与低龄组差异无统计学意义。见表3。

3 讨 论

3.1 DVT发生的危险因素 DVT指血液在深静脉腔内不正常地凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉血流障碍，造成不同程度的慢性深静脉功能不全。骨科和神经外科发病率为15%～40%，严重创伤为40%～80%[2]。骨折与创伤是骨科患者发生静脉血栓最常见的因素之一。创伤骨折可造成血管内皮的损伤，骨折后活动受限、卧床、制动，可导致静脉血流速度减缓，引起组织水肿，进一步影响静脉回流，导致静脉回流障碍等一系列的临床病理变化而促使血栓的形成。文献[3]报道对创伤死亡的尸体解剖发现62%～65%的死者有下肢DVT形成。且DVT的形成与创伤能量的大小成正相关，即创伤能量越大，形成DVT的危险性越高。这与创伤引起肢体水肿对静脉损伤、压迫加大、血管内膜和内皮损伤程度等有关。陆芸等[4]报道创伤患者DVT的发生率为12．4%，本研究结果与之接近。

随着年龄的增加，血管发生硬化或曲张，血管壁弹性降低，导致血流缓慢。文献[5]报道，年龄是发生DVT的一个危险因素，本研究发现DVT(+)组的年龄段高于DVT(-)组的年龄段。在本研究中吸烟者DVT发病率是不吸烟者的2.76倍，这可能与吸烟导致血小板聚集性增强，利于微血栓的形成有关。

国外有研究表明，糖尿病并非DVT的独立危险因素[6，7]。笔者发现单独合并高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、肿瘤患者与不合并以上因素者的DVT发病率的χ2检验结果无统计学意义，表明糖尿病、冠心病等并非DVT独立危险因素，但如将其都合并为一个新的致高凝变量则存在统计学意义。

长期卧床、骨折后制动也是DVT发生的一个高危因素。Wilson等[8]研究结果显示，股骨颈骨折后3～7 d血液凝固性最高，Kaperonis等[9]发现，健康人卧床5 d即可造成全身血流缓滞，红细胞聚集力增强、血黏度增高。国内有文献[10]报道，血栓形成多在伤后3 h～5 d。笔者发现，当患者卧床时间超过7 d时，其DVT发生率明显增高。

3.2 D-Dimer与DVT的相关性 D-Dimer是纤维蛋白在凝血因子作用下产生的交联纤维蛋白经血浆纤溶酶降解作用后的终产物，创伤后D-Dimer升高是血栓形成后继发纤溶的结果。但不一定肯定形成血栓，因为还有溶解血栓的因素存在。近年来多将D-Dimer作为血栓性疾病的排除性诊断标准。

本研究中选取500 μg/L作为正常参考值，DVT(+)32例下肢创伤患者D-Dimer浓度明显高于DVT(-)组。D-Dimer浓度均>500 μg/L的患者中有30例诊断为DVT，D-Dimer<500 μg/L的57例创伤患者，有2例诊断为DVT。

静脉造影是诊断DVT的金标准，但由于其有创性及价格，限制了临床广泛应用，目前D-Dimer在DVT、DIC的诊断，抗凝治疗中应用较广。但是，D-Dimer并不是血栓栓塞性疾病的特异性血清学指标，它在高龄、妊娠、感染、外伤、肿瘤等疾病中均可以升高，这些因素均会导致D-Dimer排除静脉血栓的概率下降。此外，在血栓栓塞性疾病患者中，D-Dimer浓度也会随着时间的延长而下降，影响临床分析。D-Dimer<500 μg/L可一定程度排除血栓性疾病，但如需对DVT进行确诊，仍需结合临床评估、彩色多普勒超声等对DVT进行诊断。对D-Dimer持续升高，特别是伤后7 d仍升高，应警惕DVT的存在。

综上所述，通过对上述DVT的可能危险因素进行的研究，高龄、吸烟、长期卧床(≥7 d)均为DVT发生的高危因素。另外，合并有高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等多种可能导致高凝状态的基础疾病时，对DVT的发生也存在影响，因此，在创伤骨折患者中，要更好地预防DVT，需要从每个患者的多个方面进行分析。D-Dimer目前在血栓性疾病的诊断中应用广泛，若其含量低于500 μg/L，可一定程度上排除DVT，但仍需结合其他检查及评价手段才能做出准确诊断；对高于500 μg/L，不能作为DVT的诊断依据。但其作为一种无创检查与临床评估及多普勒超声结合，在节省医疗费用，提高诊断效率，减少风险方面有积极作用。

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[6] Heit J A，Leibson C L，Ashrani A A，etal．Is diabetes mellitus an independent risk factor for Venous thromboembolism: a populmio-based case-control study[J]．Arterioscler Thromb Vasc Biol，2009，29(9)：1399-1405．

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[9] Kaperonis A A，Michelsen C B，Askanazi J，etal．Effects of total hip replacement and bed rest on blood rheology and red cell metabolism[J]．Trauma，1988，4：453-457．

[10] 刘建龙，蔺锡候，崔爱民，等.手术及创伤后下肢深静脉血栓形成的早期溶栓抗凝治疗[J]．中国普通外科杂志，2002,11(7):405-407.

(2013-08-15收稿 2014-02-16修回)

(责任编辑 岳建华)

Correlationbetweenriskfactorsofdeepveinthrombosisinpatientswithlow-extremitytraumaandplasmaD-Dimer

DENG Miao, YANG Yuyong, CAO Guoyong, and LI Jie. Department of Orthopaedics, Chongqing Municipal Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Chongqing 400061, China

ObjectiveTo study the incidence and risk factors of deep vein thrombosis (DVT) in patients with low-extremity trauma and its relation with plasma D-Dimer.MethodsWe retrospectively analyzed 260 patients with low-extremity fracture. A serial color flow duplex scan was applied preoperatively to determining the presence of DVT, the incidence of DVT was analyzed, and the patients were divided into four groups, based on whether for DVT、the times of immobilization、gender and age, then D-Dimer was analyzed statistically.ResultsThe overall incidence of DVT was 12.3%, among these,fracture of hip was highest(28.57%), fracture of foot and ankle was lowest(1.54%). Plasma D-Dimer level was higher in patients with DVT [(1527±373) μg/L] than those without DVT [(552±262) μg/L], (P<0.05).ConclusionThe overall incidence of DVT was 12.3%. Higher age, higher energetic injury, more than 7 days immobilization and smoking were risk factors. Normal plasma D-Dimer concentration has important value of exclusion of DVT, and plasma D-Dimer level is affected by the high energy of injury and the time of immobilization.

deep vein thrombosis; risk factors; D-Dimer

邓 淼，本科学历，主治医师，E-mail: dmyj-2000@sina.com

400061，武警重庆总队医院骨科

曹国永，E-mail: cguoyong@163.com

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