应用PTCA导丝经桡动脉环冠状动脉造影

王 磊，刘惠亮，马东星， 罗建平，韩 玮，刘 英，杨胜利

应用PTCA导丝经桡动脉环冠状动脉造影

王 磊，刘惠亮，马东星， 罗建平，韩 玮，刘 英，杨胜利

目的研究应用经皮腔内冠状动脉成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)导丝经桡动脉环完成冠状动脉造影的可行性。方法2012-01至2012-12我院行经桡动脉冠状动脉造影2600例，对超滑导丝推送困难或遇到阻力者通过造影导管行桡动脉或上肢动脉造影，对发现的桡动脉环随机分为两组，PTCA导丝组改用PTCA导丝尝试通过桡动脉环完成冠脉造影，改股动脉组直接改为股动脉入路行冠脉造影，比较两组成功率、操作时间、放射线剂量(dose area product, DAP)、造影剂用量情况等。结果经桡动脉造影确认桡动脉环52例，两组患者完成冠脉造影成功率差异无统计学意义(92%vs100%，P=0.15)，PTCA导丝组操作时间、放射线剂量高于改股动脉组[(922.8±124.2) svs(699.2±99.5) s,P<0.001; (27288.1±6420.2 ) mGy/cm2vs(22711.9±4850.4 )mGy/cm2,P<0.05 ]，造影剂用量差异无统计学意义[(49.5±5.9) mlvs(45.1±6.2) ml,P>0.05]。结论经桡动脉造影遇到桡动脉环时通过改用PTCA导丝仍可顺利完成冠脉造影，一定程度增加操作时间及放射线剂量。

桡动脉环；冠状动脉造影;经皮腔内冠状动脉成形术导丝

经桡动脉冠状动脉造影可以减少穿刺部位并发症，术后不需要严格卧床，缩短住院时间[1,2]，目前已被广泛应用。但由于桡动脉解剖学变异(包括桡动脉环)、穿刺不成功、桡动脉痉挛等因素可导致操作失败，文献[2,3]报道桡动脉环致操作失败比例达35%～72.7%。经上肢血管造影明确桡动脉环走行后，调整超滑导丝一般可以通过并拉直桡动脉环完成冠状动脉造影，而改用PTCA导丝通过并拉直桡动脉环或纡曲动脉环可进一步提高成功率。我中心进行了改用PTCA导丝与直接改经股动脉入路完成冠状动脉造影的对比。

1 对象与方法

1.1 对象 2013-01至2013-12在我院行经桡动脉冠状动脉造影术患者共2600例，术中发现桡动脉环52例。

1.2 方法

1.2.1 常规冠状动脉造影操作 应用Cordis公司桡动脉鞘管(21G穿刺针、0.021inch导丝、11cm6F动脉鞘)常规选择右桡动脉，置入动脉鞘管后沿侧管注入硝酸甘油200 μg和维拉帕米(异搏定)0.5 mg，静脉补充普通肝素3000 U，对需介入治疗者补充肝素至总量100 U/kg。操作应用超滑导丝(0.035 inch×180 cm)，造影导管选用5F TIG造影导管，对到位困难者根据情况改用Judkins或Amplaz导管(Cordis公司)，左冠状动脉采用5～6个体位，右冠状动脉采用2～3个体位。

1.2.2 分组 对超滑导丝至肘关节推送困难难以送至肱动脉，或超滑导丝顺利越过肘关节但造影导管推送阻力较大不能通过肘关节者，经造影管注入5～8 ml造影剂行桡动脉造影明确桡动脉走行(有时需不同体位投照)。如发现桡动脉环，则履行告知义务，签署知情同意书，随机分为：PTCA导丝组和改股动脉组，每组26例。

1.2.3 操作过程 PTCA导丝组尝试PTCA导丝(Runthrough Terumo，日本产)在造影导管连接Y阀后，通过操控PTCA导丝或在少量注射造影剂指引下通过桡动脉环，拉直桡动脉环将造影导管送至肱动脉后交换为超滑导丝完成冠状动脉造影(图1)。如PTCA导丝不能拉直桡动脉环或导管不能通过桡动脉环则改为经股动脉入路。术毕即刻拔除动脉鞘管，应用桡动脉止血夹加压止血，术后4～6 h逐渐减压至解除加压包扎。改股动脉组直接改为股动脉入路完成冠状动脉造影，应用Cordis公司6F股动脉鞘管，常规选择右股动脉，置入动脉鞘管后分别应用6F Judkins左右4.0造影导管完成冠脉造影，单纯冠脉造影即刻拔除股动脉鞘管，弹力绷带加压包扎，沙袋压迫8 h，右下肢制动24 h，行介入治疗者术后4～6 h拔除股动脉鞘管。

1.3 数据收集 两组一般情况无统计学差异(表1)。收集两组成功率、操作时间、放射线剂量(dose area product， DAP)、造影剂用量情况、血管并发症，有无造影剂肾病发生等。血肿定义为：穿刺部位皮肤组织下的血液积聚，根据直径分为小血肿(5～10 cm)和大血肿(>10 cm)。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0 软件进行统计学分析处理。两组间数据采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

A.桡动脉造影见桡动脉环(箭头所指)；B.操控PTCA导丝通过桡动脉环；C.继续推送PTCA导丝几乎拉直桡动脉环；D.推送造影导管通过桡动脉环至肱动脉

2 结 果

经桡动脉造影确认桡动脉环52例(2%)，操作成功率两组差异无统计学意义，分别为PTCA导丝组92%，改股动脉组100%(P=0.15)。PTCA导丝组1例因造影导管未能通过桡动脉环，未能完成经桡动脉冠状动脉造影，后经改为股动脉途径完成冠脉造影。由表2可见，操作时间PTCA导丝组长于改股动脉组(P<0.001)。放射线量PTCA导丝组高于改股动脉组(P=0.03)，造影剂用量两组无统计学差异。血管并发症PTCA导丝组显著低于改股动脉组(P<0.01)，PTCA导丝组仅发生1例桡动脉痉挛，局部疼痛；改股动脉组3例发生血肿，1例穿刺局部小血肿，2例大血肿。两组均无造影剂肾病发生。PTCA导丝介入治疗11例，均经交换超滑导丝更换指引导管完成介入治疗，改股动脉组介入治疗13例。

注：与改股动脉组比较，①P<0.05

3 讨 论

经桡动脉冠状动脉造影有许多优点，包括穿刺部位出血性并发症少、损伤神经概率极低、术后卧床时间短或不需要严格卧床、缩短住院时间[1-3]，且使用1根导管可以完成左右冠状动脉造影，因而可减少费用、节约时间、减少X线照射。但是，因其解剖特点会有一定缺陷，如穿刺失败，桡动脉发育异常、扭曲、桡动脉痉挛，存在解剖变异等情况。研究表明一些解剖学变异，包括桡动脉环是导致经桡动脉造影失败的主要原因；有文献提示存在桡动脉环的情况不适合行经桡动脉冠状动脉造影，但有经验的术者能通过调整超滑导丝通过桡动脉环，然而可能诱发血管痉挛及疼痛[3,4]。本研究通过应用PTCA导丝协助完成冠脉造影成功率为92%，高于目前报道的27.3%～65%[3,5]，仅1例PTCA导丝无法拉直桡动脉环，且造影导管无法通过桡动脉环，经患者知情同意改为股动脉入路完成冠脉造影。

发现桡动脉环后继续尝试桡动脉途径缺点在于：通过对照发现PTCA导丝组操作时间较改股动脉组增加32%左右，放射线剂量增加20%左右，因需要在透视下通过操控PTCA导丝通过桡动脉环并拉直血管，推送造影导管通过拉直的桡动脉环，到达肱动脉后则交换超滑导丝继续完成冠状动脉造影，因此操作时间与受放射线照射量会有一定程度增加。

改用PTCA导丝相对增加医疗费用，但改用股动脉入路需要更换股动脉鞘管及JL、JR造影导管，股动脉止血器等，同样会增加医疗费用。桡动脉环比例在1.1%～2.3%[3,5,6]，如果不经过桡动脉造影常规体格检查很难提前发现桡动脉环。冠状动脉造影术前行桡动脉超声可以测量桡动脉管径，发现桡动脉环及其他解剖学变异[7-9]。但由于桡动脉环比例不高，而且行桡动脉超声检查再次增加医疗费用，应用本方法完成冠状动脉造影操作成功率明显提高，是否术前常规进行桡动脉超声检查需要进一步探讨。

本研究中应用PTCA导丝大部分能够通过桡动脉环完成冠状动脉造影，操作时间PTCA导丝组长于改股动脉组，放射线量PTCA导丝组高于改股动脉组，但操作成功率无统计学差异，证明该方法是可行的。

此前国内外均有报道应用PTCA导丝辅助通过桡动脉环完成经桡动脉冠状动脉造影，但例数不多，且成功率偏低，未进行随机对照比较[3,5,7]。本研究将发现的52例桡动脉环患者随机分为两组进行基本资料及研究数据对照，系统分析了PTCA导丝辅助完成经桡动脉冠状动脉造影的优势及缺点，认为遇到不宜穿刺股动脉患者如股动脉闭塞或严重纡曲、较肥胖、合并腰骶部疾病、穿刺股动脉出血风险较大的患者改用PTCA导丝可以顺利完成冠状动脉造影。但样本量较小，需今后多中心大样本量研究。

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(2013-12-24收稿 2014-02-19修回)

(责任编辑 梁秋野)

Radioulnarloopanditsinfluenceontransradialcoronaryangiography

WANG Lei, LIU Huiliang, MA Dongxing, LUO Jianping, Han Wei, LIU Ying, and YANG Shengli. Department of Cardiology, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100039, China

ObjectiveTo study the feasibility of the transradial approach for coronary angiography using PTCA guidewire through the radioulnar loop.MethodsFrom January to December in 2012，a total of 2600 patients undergoing transradial coronary angiography were recruited.Retrogarde radial arteriography was performed when hydrophilic wire could not cross the radial artery, if we found radioulnar loop ,we randomized the patients into two groups,one group try to cross the radioulnar loop with PTCA guidewire,another group revert to transfemoral approach. Patient demographics，procedure duration, amount of contrast media usage, and dose area product(DAP) were recorded.Resultsradioulnar loops were noted in 52 patients(2 %),the success rate was notsignificantly different, procedue duration was longer in PTCA guidewire group, DAP was higher in PTCA guidewire group, the amount of contrast media usage and vascular complication rate was not significant.ConclusionsAlthough radioulnar loop prolongs the procedure duration and increases DAP, the success rate is nonsignifican.

radioulnar loop; coronary angiography; percutaneous transluminal coronary angioplasty guidewire

王 磊，硕士，主治医师，E-mail: ngqdfl@163.com

100039北京，武警总医院心内科

马东星，E-mail: madongxing2004@126.com

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