单孔全胸腔镜肺叶切除术的临床应用

党建中，杨臣礼，李乃斌，孟庆鑫，刘 明，杨青青

（1．甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050；2．兰州军区兰州总医院，甘肃 兰州 730050；3．皋兰县人民医院，甘肃 兰州730200）

单孔全胸腔镜肺叶切除术具有微创、美观、康复快、并发症少及术后生活质量高等特点[1]。单孔全胸腔镜肺叶切除术因对操作人员技术要求很高，国内外开展较少。2009年12月至2011年6月，我科对28例患者行单孔全胸腔镜肺叶切除术，取得良好手术效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

28例患者，男19例，女9例，年龄39～76岁；其中术后病理诊断为肺癌17例，肺部良性疾病11例（结核病灶4例、支气管扩张3例、炎性假瘤2例、肺囊肿2例）。肺癌均为周围性肺癌，肿瘤直径2～5 cm。

1.2 手术方式[2～4]

均采用全麻下双腔气管插管麻醉，术中健侧单肺通气。常规消毒铺无菌巾，取腋中或后线第7或8肋间1．5 cm切口，置入胸腔镜进胸探查，在腋前线第3、4或5肋间做一长3～4 cm胸壁小切口，不用乳突牵开器牵拉胸壁皮肤、肌肉，不放置肋骨牵开器。用电凝钩打开纵隔胸膜及叶间裂，发育不全的肺裂可采用内镜切割缝合器离断。电凝钩打开血管外膜分离肺叶血管，较粗的肺动脉、肺静脉均用内镜切割缝合器缝合切断，对于小血管分支则根据操作的便利性采用血管夹或丝线结扎后离断。最后用内镜切割缝合器离断支气管，标本放入收纳袋自操作孔内取出。本组有17例术中快速冰冻病理检查为肺癌，按肺癌根治术要求行淋巴结清扫术。若无明显粘连，行肺门及纵隔淋巴结清扫并无很大困难。用卵圆钳提起淋巴、脂肪组织，以超声刀或电刀游离，操作要轻柔、细心。右肺肿瘤肺叶切除均行第2、3、4、7、8、9、10 组淋巴结清扫，左侧则行第 2、5、6、7、8、9、10组淋巴结清扫。右侧纵隔淋巴结清扫首先在上腔静脉后与迷走神经之间纵向切纵隔胸膜，向上至胸膜顶部暴露头臂动脉干、上腔静脉、气管前筋膜，注意保护右侧喉返神经，切除2组、4组淋巴结，必要时可切断奇静脉以增加暴露；清除7组淋巴结时将右中间支气管向前胸壁牵拉，可完全暴露隆突下区域，清扫该组淋巴结时可见到对侧主支气管；9组淋巴结在切断下肺韧带靠近下肺静脉时直接切除。左侧纵隔淋巴结清扫时首先切开上纵隔胸膜至胸膜顶，保护好膈神经和迷走神经，将2组、5组淋巴结成串地游离出来，最后将切除的标本及淋巴结送病理检查。所有手术操作完全在单一操作孔全胸腔镜下完成。

2 结果

全组患者术程顺利，痊愈出院，无手术死亡。28例中切除左肺上叶9例，左肺下叶4例，右肺上叶7例，右肺中叶4例，右肺下叶4例。手术时间125～215 min，平均140 min。术中失血量平均为105 ml，术后引流量平均为110 ml/d。平均住院日为10天。右侧肺癌患者清扫第 2、3、4、7、8、9、10 组淋巴结，左侧患者清扫第 2、5、6、7、8、9、10 组淋巴结。清扫淋巴结 147 枚，平均8．6枚，癌转移2枚。术后病理检查肺门淋巴结转移（N1）2例（11．8%）。肺癌病理类型：腺癌 11例（64．7%），细支气管肺泡癌3例（17．6%），鳞癌 2例（11．8%），腺鳞混合癌 1例（5．9%）。肺癌TNM分期：IA期6例（35．3%），IB期7例（41．2%），ⅡA期3例（17．6%），ⅡB期1例（5．9%）。均经病理检查证实，切缘无残留癌细胞。

3 讨论

单孔全胸腔镜肺叶切除术应用于临床后，技术日臻成熟，已成功治疗各种肺部疾病，与传统开胸肺叶切除术相比，因具有创伤小、恢复快、美观等诸多特点而受到广大患者及医生的欢迎。近年来，国内外关于单孔全胸腔镜肺叶切除术的报道日益增多，但单孔全胸腔镜肺叶切除术在早期肺癌根治方面尚有争议[5]。结合临床实践及相关文献报道，我们认为该方法安全可行，同时治疗所遵循的外科原则和肿瘤原则也与开胸肺叶切除术相同。大量文献证实[6]，与传统开胸肺叶切除术治疗早期肺癌相比，单孔全胸腔镜肺叶切除术围手术期并发症明显减少，二者淋巴结清扫的程度没有差异，肿瘤复发率和远期存活率亦无差异。这些临床证据消除了人们对全胸腔镜肺叶切除术治疗早期肺癌的疑虑，使之被越来越多的医生接受，并被胸外科技术水平较高的地区迅速推广。

本组资料显示，单孔全胸腔镜肺叶切除术在早期肺癌及肺部良性病变治疗中可以完成解剖性肺叶切除，针对早期肺癌可以行根治性淋巴结清扫。日本著名肺癌专家Naruke认为，在对肺癌的治疗中应行标准肺门和纵隔淋巴结清扫。淋巴结廓清是肺癌根治手术的重要环节，纵隔淋巴结转移常是预后不良的征象。开胸术中的淋巴结清扫主要是清扫直视下可见增大的淋巴结和相应增粗的淋巴管，以及解剖学上定义的淋巴结组织所在的软组织，尤其是脂肪组织[7]。本组病例中有17例早期周围性肺癌患者，我们在单孔全胸腔镜下行肺癌根治术时，采用全器械操作肺叶切除的同时也按传统开胸术的要求进行区域淋巴结清扫，对肺门和纵隔淋巴结进行淋巴结及相连增粗的淋巴管、周围脂肪组织整块游离切除。电视胸腔镜提供了良好的术野，可充分暴露自胸膜顶至膈肌整个胸腔、肺门及纵隔周围组织结构，加上良好的深部照明及高倍放大作用，使术野得以放大，能更清晰地暴露纵隔及淋巴结与周围血管的关系，明确区域内有无残留淋巴结，以达到彻底清扫淋巴结的目的。精细的器械操作使淋巴结清扫较常规开胸手术更安全。胸腔镜可以充分暴露各区组的淋巴结和组织，并行淋巴结、周围脂肪组织清扫。单孔全胸腔镜肺叶切除术对于清扫肺门及纵隔淋巴结在技术上是安全可行的。

单孔全胸腔镜肺叶切除术必须注意手术切除的彻底性，严格掌握手术适应证[8]。对于肺癌的胸腔镜手术治疗方法应当强调个体化，单孔全胸腔镜肺叶切除术应当慎重选择合适病例，该术式适用于早期肺癌、周围型肺癌及心肺功能不能承受传统开胸手术的患者。对于肿瘤严重外侵、跨叶生长或中晚期肺癌则难以达到根治目的。

有学者报道肿瘤可通过胸腔镜置入孔、操作孔或小切口种植传播[9]。我们在操作中坚持无瘤原则，将切除肺叶和组织放入标本收纳袋后经腔镜操作孔取出，在减少手术切口创伤的同时消除肿瘤与创口接触的机会[10]，理论上降低了肿瘤切口处种植的几率。

综上所述，在单孔全胸腔镜下可以完成解剖性肺叶切除并进行系统性区域淋巴结清扫，单孔全胸腔镜肺叶切除术对早期周围性肺癌及肺部良性病变是一种安全、有效、美观、微创的术式。