小腿软组织缺损修复患者新型断蒂训练器的应用与护理

管琳君

（张掖市人民医院，甘肃 张掖 734000）

高能量损伤所致小腿大面积软组织缺损及骨和肌腱外露，伴有肢体主要血管受损时，难以用同侧常规带蒂皮瓣或吻合血管的皮瓣修复[1～3]。2008年10月至2011年10月，我院采用对侧带蒂比目鱼肌肌瓣行桥式移植修复小腿软组织缺损18例，同时应用新型断蒂训练器进行断蒂训练，取得满意效果。现报告如下。

1 临床资料

1.1 使用器械

血流阻断器由一次性医用牙垫改制而成，C形结构，高37 mm，宽24 mm，厚17 mm，螺纹柱长27 mm，粗8 mm，旋紧螺母粗14 mm，螺纹柱连接夹片，夹片厚7 mm，中间有一槽，深5 mm，宽12 mm，C形开口14 mm，螺纹柱可伸缩16 mm。血管蒂通过C形结构侧方的开口进入夹片之间的沟槽。通过向下旋紧螺母，螺纹柱向下移动，可推动夹片产生逐渐加压的作用，进而对8～18 mm粗的血管蒂进行血流阻断。槽内有一层2.5 mm厚的海绵，可防止加压阻断过程对血管蒂造成损伤。

1.2 手术方法

术前常规检查健肢胫前与胫后动脉通畅性及足背动脉搏动状况。在腰椎麻醉下，取平卧位，先行创面清创术，去除创面坏死与炎性肉芽组织。再依创面大小，从健肢内侧作纵形切口，保护胫后动脉至比目鱼肌的分支，从近端结扎切断胫后动、静脉，切取比创面稍大的比目鱼肌肌瓣，将双腿并拢，用外固定架固定于平行位，肌瓣连带胫后血管修复患肢创面，取大腿部游离皮片，呈网状游离移植在肌瓣和胫后血管蒂上。肌瓣松散包扎，血管蒂外露方便观察。

1.3 一般资料

本组18例，男性13例，女性5例。年龄21～49岁，平均32岁。损伤原因：交通事故伤13例，机械伤2例，轧伤3例。损伤部位：小腿前侧11例，内侧7例；左侧8例，右侧10例。损伤程度与范围：均为大面积软组织缺损及骨或肌腱外露，伴有胫腓骨骨折16例。软组织缺损最大11 cm×32 cm，最小9 cm×16 cm。均为择期病例，病程：4～6周，局部没有可供游离皮瓣的血管，也无可利用的局部转移皮瓣。

1.4 结果

本组病例中15例切口一期愈合；2例皮瓣远侧缘有小的表浅感染，经两周换药后愈合；1例肌瓣表面植皮小部分坏死，择期行点状游离植皮后愈合。断蒂时间14～28 d，平均23 d。胫腓骨骨折术后18～28周均达到临床愈合。术后随访8个月～4年，平均2.8年，骨折愈合牢固，肢体功能基本恢复；受区皮瓣外形良好；供区愈合满意，外形较好，取得了满意的治疗效果。

2 临床护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 外科皮瓣转移对患者的心理影响较大，患者主要担心手术能否成功，因为一旦皮瓣转移失败，进一步的治疗将会更为棘手。同时，修复后的外形与功能恢复也是患者担心的问题。患者术前情绪低落，对手术顾虑较大，因此我们对本组患者主动进行针对性的术前心理护理。通过介绍手术方式，让患者了解同类病例愈后效果，使其知道这是带血管的皮瓣转移，不需要吻合血管，成功率较高，使患者增强信心，积极配合手术治疗。

2.1.2 一般准备 护士先要了解伤口的情况，配合医师检查受区的血管情况，通过触摸或多普勒血流探测仪了解供区肢体血液循环情况。用手进行健肢胫后动脉阻断试验，了解足的末梢循环情况。注意供区有无皮肤损害，如瘢痕、炎症。训练患者床上大小便，常规备皮，适量备血等。

2.2 术后护理

2.2.1 体位护理 传统的交腿桥式皮瓣移植术后的体位要求双小腿呈交叉状，患者较痛苦，护理工作量也大。本组病例术后双下肢呈平行位，明显减轻了患者痛苦，也有利于术后护理。但要注意抬高双下肢20～30 cm。这种体位不影响皮瓣供血，有利于皮瓣静脉回流，是防止皮瓣肿胀、促进皮瓣成活的重要措施。由于患者双脚踝部用克氏针固定，因此每天用消毒液擦拭3次，保持针孔周围清洁。虽然双下肢制动，但允许定时行侧卧位，便于进行足与骶部皮肤护理，防止发生压疮。

2.2.2 血管蒂护理 由于该术式没有进行血管吻合，术后不用抗凝剂，因此不会发生与血管吻合有关的并发症。肌瓣上植了皮，故全部包扎，不需进行肌瓣的观察。但术后血管蒂裸露，是护理的重点：（1）注意保持局部清洁，用无菌敷料覆盖，不包扎，便于随时揭起敷料观察血管蒂：观察血管蒂搏动情况，间接观察动脉供血与血管蒂受压打折情况。（2）观察血管蒂有无静脉怒张或局部渗血，可间接了解静脉回流受阻情况。（3）保持室温与局部温度，有利于防止血管蒂部痉挛。术后常规用60 W鹅颈灯对移植肌瓣区灯烤保温，灯距20～30 cm，局部温度应维持在33℃～35℃。（4）定期对病房空气进行消毒。

2.2.3 断蒂训练操作 术后10 d左右，血管蒂表面网状植皮成活，开始行断蒂训练。具体方法：将血管蒂套入阻断器卡槽内，缓缓旋螺母使夹片下降，夹住血管蒂。松紧程度：以多普勒血流探测仪刚能听到阻断的血管蒂以远有动脉搏动为度，且皮瓣出现微紫，达到先间断阻断静脉回流，不阻断动脉供血的目的。训练频率与常规方法类同。当阻断静脉后皮瓣无颜色变化时，说明受区已建立静脉回流系统，能代偿静脉回流。此时，再开始加大旋紧螺母强度，使动脉供血阻断。松紧程度用多普勒血流探测仪听不到阻断血管蒂以远动脉搏动为度。应记录旋紧螺母后剩余的螺纹数目，便于每次操作时参考。当间断阻断动脉两小时，皮瓣或肌瓣无颜色改变时，即可确定断蒂时间[4]。

3 讨论

传统桥式交叉血管皮瓣移植是用小腿内侧皮管包裹血管蒂，损伤小腿内侧皮肤，创伤较大[5，6]。我们不用皮管包裹桥式血管蒂，而采用血管蒂上植皮的方法，不需切取健侧小腿内侧皮瓣，大大减轻了对健肢的创伤。两腿之间仅由一蚯蚓状血管蒂相连，术后能观察和触摸其动脉搏动情况。由于增加了血管蒂的长度，无须双腿交叉，术后双腿平行位固定，大大减轻了患者的痛苦，也有利于术后护理。

传统的断蒂训练方法主要采用橡皮管勒联合血管钳夹的方法，我们最初也采用类似的方法进行断蒂训练，但发现这种方法有一定缺陷，因为传统带蒂皮瓣的蒂含较多皮下组织，能耐受橡皮管的勒力，不会发生皮肤问题；而改进后的血管蒂是较薄的游离皮片直接植在动、静脉血管蒂上，没有皮下组织，因而，不能耐受橡皮管的勒力，训练过程中，由于接触血管蒂的面积小，若用力不当会发生血管蒂表面皮肤坏死、血管破裂、血管蒂断裂与感染的可能。

新型断蒂训练器是将勒力转变成夹力，同时增加了接触面积，而且这种夹力具有可调性。在多普勒血流探测仪指导下进行桥式吻合血管皮瓣移植术后断蒂训练，使阻断血流的量有了量化标准，松紧度不是凭个人手感判断，而是以多普勒检测为准，每次的松紧度还可通过旋转的螺纹数量估计。血流阻断器夹片的沟槽内有一层密质海绵，有利于防止训练过程中蒂部夹得过紧发生局部组织坏死。

文献报道：背阔肌皮瓣桥式交叉移植后断蒂时间为30～65 d，平均 43 d[7，8]。本组断蒂时间为 14～28 d，平均 23 d，这与我们重视早期断蒂训练有关。早期断蒂训练促进了皮瓣或肌瓣与受区侧支循环的建立，有利于早期断蒂。采用血管蒂表面植皮使断蒂训练简单化，术后10 d左右就可以行断蒂训练。此外，我们总结出两步训练法，即先间断阻断静脉，待受区静脉循环建立后再阻断动脉。我们认为这种循序渐进的断蒂训练方法，操作技术相对简单，安全性与实用性较好，减轻了对血管蒂的损伤，训练方法容易掌握，不易发生与断蒂训练有关的并发症,值得推广应用。